老年沙龙病例报告PPT.ppt

病例报告 1 PPT学习交流 病史介绍 67岁 女性因 呕吐4天 于3月15日入院患者入院前四天 进食八宝粥后出现呕吐不适 5 6次 日 为食物和黄绿色液体 味酸苦 伴乏力 头昏不适 无发热 腹胀 腹痛 腹泻 无心慌 胸闷 气促 无咳嗽咳痰等不适 来我院就诊 门诊以 呕吐待查 收住入院 2 PPT学习交流 起病以来 精神食欲睡眠差 大便未解 有肛门排气 小便少 体力下降 体重减轻 具体不详 既往史 贫血病史数十年 2010年患 子宫内膜癌 行腹腔镜子宫切除术 术后未行放化疗 2016年5月 腰椎压缩性骨折 2016年10月 下肢深静脉血栓 同期发现血小板明显升高 给予 华法林 抗凝治疗 患者拒绝骨髓细胞学检查 3 PPT学习交流 体格检查 查体 T 36 6 P 104次 分 R 20次 分 血压 124 82mmHg 皮肤色泽苍白 眼窝凹陷 皮肤弹性差 神志清楚 精神差 心率104次 分 心音正常 心律齐 各瓣膜区未闻及杂音 双肺呼吸音稍粗 未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音 腹部平坦 全腹柔软 压痛和反跳痛阴性 未触及包块 肝脾肋下未触及 肾区无叩痛 双下肢不肿 院外辅助检查 无 4 PPT学习交流 初步诊断 呕吐原因待查 急性胃肠炎 下肢静脉血栓缺铁性贫血血小板增多症 5 PPT学习交流 3月15日 住院第一天 血常规示 血红蛋白72g L 红细胞5 07T L MCHC251g L MCH15 1pg MCV56 6fl HCT28 7 血小板891G L 嗜碱性细胞0 20 嗜酸性细胞0 10 单核细胞4 20 淋巴细胞5 9 中性粒细胞89 60 白细胞15 63G L 肝肾电 白蛋白53 1g L 碱性磷酸酶114U L 丙氨酸氨基转移酶13U L 天门冬氨酸氨基转移酶14U L 尿素氮22 19mmol L 肌酐292 0 mol L 谷氨酰转移酶15U L 球蛋白51 3g L 钾4 18mmol L 尿酸815 7 mol L 总蛋白104 4g L C反应蛋白16 65mg L 凝血功能 FIB6 5g L D二聚体2 01mg L 6 PPT学习交流 急诊肺 腹部CT示 1 双肺轻度支气管炎双肺底少许纤维灶 2 肝实质内散在小片状 圆形稍低密度影 较大者位于左内叶 直径约60mm 考虑囊肿 3 胆囊略显大 胆囊小结石 4 十二指肠降部及部分水平段管壁稍厚 管腔略显扩张及少许气体影 考虑十二指肠梗阻可能性大 下腔静脉及腹主动脉前方 右肾静脉以远水平下腔静脉走行区可发现软组织密度结节影 部分与邻近下腔静脉关系略显密切 考虑多为增多增大淋巴结可能 7 PPT学习交流 急诊腹部CT 8 PPT学习交流 嘱禁食 胃肠减压 给予抗凝 抑酸 补液 抗感染 营养支持治疗 胃肠减压引流物为黄绿色液体3月16日 住院第二天 降钙素原 0 13ng ml血K轻链4 54g L L轻链2 25g L 红细胞沉降率30mm h甲状腺功能 T419 5pmol L 肿瘤标志物CA12565 6U ml NSE28 74ug L 9 PPT学习交流 ANCA全套阴性自免全套 抗着丝点蛋白B阳性 抗nRNP抗体阳性 IgG18 4g L 结合血液系统异常 既往骨折病史及肾功能损伤 需考虑MM 血小板增多应鉴别原发和继发 10 PPT学习交流 3月17日血病毒全套 阴性 胃镜示 十二指肠乳突新生物 已取活检 3月18日尿K轻链28 20mg L L轻链10 30mg L 11 PPT学习交流 3月20日血免疫固定电泳阴性 胃肠减压引流量逐渐减少 每日约200 400ml 精神 体力好转 12 PPT学习交流 3月21日请我院血液内科邹萍教授会诊 查看患者 会诊意见 1 骨髓穿刺细胞学 骨髓活检行骨髓免疫分型 MMFISH全套2 血尿免疫蛋白固定电泳送陆军总院检查 3 十二指肠占位需鉴别异位血液系统肿瘤 13 PPT学习交流 血常规 MCHC278g L MCH14 2pg MCV54 2fl HCT18 2 血红蛋白51g L 红细胞3 36T L 血小板496G L 嗜碱性细胞0 06G L 单核细胞1 09G L 淋巴细胞1 73G L 中性粒细胞5 91G L 嗜碱性细胞0 64 单核细胞12 28 淋巴细胞19 5 白细胞8 86G L 红细胞分布宽度21 4 大生化 尿素氮13 32mmol L 总二氧化碳33 1mmol L 肌酐60 8 mol L 钾2 83mmol L 磷0 64mmol L 尿酸404 6 mol L 前白蛋白0 158g L 淀粉酶175U L 14 PPT学习交流 治疗上加强补钾 肾功能及球蛋白异常均好转 考虑此前异常与脱水和炎症相关3月22日行骨髓穿刺活检 3月23日胃镜病理活检示 十二指肠降部活检 低分化癌 外送血 尿免疫固定电泳阴性 电解质 钙2 05mmol L 钾3 74mmol L 钠138 1mmol L 磷0 55mmol L 维生素B12324pg ml 叶酸1 9ng ml 血清铁20 umol l 总铁结合力73umol l 15 PPT学习交流 全身PET CT 1 十二直肠水平部管壁明显增厚 代谢增高 病灶后方稍低密度团块 淋巴结 代谢环形增高 与下腔静脉分界不清 上述符合十二指肠恶性肿瘤性病变伴周围淋巴结转移 2 肝右叶近膈顶及下段包膜下多发稍低密度影 边界欠清 代谢稍高 建议结合增强MRI除外转移性病变 3 全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变及转移征象 16 PPT学习交流 诊断基本明确 血液系统异常仍需鉴别原发和反应性 等待骨髓结果 患者拒绝输红细胞 给予静脉补铁治疗 3月24日胃肠外科蔡开琳教授会诊意见 1 MR增强 肝脏扫描及IVC扫描 了解肝胰情况及周围肿块情况2 可行肠道支架或bypass手术解除梗阻3 如果肝脏无明显转移 可考虑手术切除 继续完善检查 17 PPT学习交流 全身PET检查 18 PPT学习交流 3月28日骨髓穿刺细胞学 1 分叶核粒细胞比值增高 2 部分幼红细胞呈小细胞低色素改变 3 血小板增多 请结合临床及相关检查进一步确诊JAK2基因V617F突变型 阴性MPLW515L K突变型 阴性血液肿瘤免疫分型 骨髓 未见明显异常骨髓活检 此次造血组织增生活跃 巨核细胞比值偏高 请结合临床 19 PPT学习交流 骨髓穿刺及活检结果 20 PPT学习交流 腹部磁共振示 1 肝内多发圆形长T2信号 DWI无明显弥散受限 无明显强化 边界清晰 信号均匀 最大者约5 0X6 1cm 考虑肝内囊肿 2 胆汁淤积 双肾囊肿 最大直径约1 2cm 位于右肾 3 十二指肠水平段壁明显不规则增厚 浆膜面毛糙 邻近脂肪信号少许牵拉 腹膜后两枚较大结节 明显不规则环形强化 最大者约3 9X2 8cm 与十二指肠水平段后壁 下腔静脉界限不清 似与十二指肠水平段相通 与腹主动脉右侧壁紧贴 分界不清 下腔静脉肾静脉下水平未见显影 所见结合病史 考虑十二指肠水平段恶性肿瘤性病变 腺癌 伴腹膜后淋巴结转移 病变侵犯下腔静脉可能 4 腹主动脉 双肾动脉 肠系膜上动脉 门静脉管壁及管腔未见明显异常 5 胰脾未见明显异常信号 右腹前壁结节 1 3X0 7cm 请结合临床 21 PPT学习交流 明确诊断 十二指肠低分化癌晚期 血液系统异常为反应性 贫血 血小板增多 3月29日再次请胃肠外科会诊 意见 1 目前存在理论上整块切除可能性 需联合大范围血管切除 手术风险极大 考虑到肿瘤远期效果可能不佳 不建议切除手术 2 注意肺栓塞风险 3 姑息性手术如十二指肠支架治疗 或胃肠吻合手术也存在围手术期出血 肺栓塞风险 22 PPT学习交流 继续支持对症治疗 申请院内大会诊胃肠减压引流液持续减少 3月30日拔除胃肠减压管 并逐渐增加流质饮食 23 PPT学习交流 4月6日联合血液内科 胃肠外科 消化内科 血管外科 肿瘤科会诊 意见 一 诊断基本明确 1 十二指肠癌晚期 评估目前无手术机会 预后差 中位生存时间9个月 2 血小板增多 依据骨穿等检查考虑为反应性 可排除多发骨髓瘤和原发骨髓增殖性疾病 3 缺铁性贫血 4 子宫内膜癌术后 5 下肢静脉血栓 二 治疗方案 1 解除梗阻 推荐选择支架植入治疗 存在操作不成功或再梗阻的可能 术中有心脑血管血栓风险 2 梗阻解除后再行肿瘤的针对性治疗 以争取生存时间和可能的手术机会 24 PPT学习交流 患者转消化内科 4月10日行十二指肠降部 水平部新生物伴狭窄内镜下支架置入术 术后恢复良好 可正常进食 25 PPT学习交流 站立位腹部平片 26 PPT学习交流 深刻反思 下肢血栓栓塞应该是十二指肠肿瘤的先兆 高度重视肿瘤外的线索 以尽早发现肿瘤 为肿瘤的根治创造条件 27 PPT学习交流 恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症 28 PPT学习交流 肿瘤患者VTE发生情况 一般人群DVT与PTE发生率 0 1 和0 05 肿瘤患者VTE患病率平均增加4 7倍肿瘤部位胰腺 胃 脑 肾 子宫 肺 卵巢有研究报道了不同肿瘤VTE患病率 胰腺癌12 1 颅内肿瘤 9 5 子宫癌 9 肾癌 7 6 胃癌 7 4 肿瘤类型 肺癌中 腺癌可能高于鳞癌肿瘤分期 晚期肿瘤VTE患病率增加 PrandoniP etal LancetOncol2005 6 401 10 29 PPT学习交流 肿瘤患者的VTE危险因素 30 PPT学习交流 31 PPT学习交流 32 PPT学习交流 恶性肿瘤患者多有凝血机制异常 实验室检查表现为纤维蛋白降解产物 FDP 增高 血小板增多 血小板聚集功能亢进 纤维蛋白溶解低下和高纤维蛋白原血症等恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危险因素 恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态 引起机体防御血栓形成的功能减低 发病机制 33 PPT学习交流 和所有类型的血栓形成一样 癌症病人的VTE也涉及 a 血行停滞 stasis b 血管伤害 vesselinjury c 血液的高凝固性状态 hypercoagulabestateofblood 其中肿瘤细胞引发的高凝固性状态是最重要和最具决定性的因素 34 PPT学习交流 2 癌症病人的血行停滞 stasis 是由于 a 卧床不动 immobilisation b 卧床休息 bedrest c 巨大肿瘤肿块的静脉压迫 venouscompression 35 PPT学习交流 癌症病人的血管伤害 vesselinjury 是由于 a 肿瘤侵犯血管壁 vesselwall b 化疗药物对内皮细胞的损伤 36 PPT学习交流 癌症病人的高凝固性状态 hypercoagulabestate 实验室检查可以在50 70 的癌症病人发现高凝固性 hypercoagulation 37 PPT学习交流 造成高凝固性状态的机制 高凝状态 血小板的黏着和聚集 单核和内皮细胞产生TF 活化凝血因子VIIa和Xa 38 PPT学习交流 肿瘤合并VTE对患者生存期的影响 years Levitan eta