心脏康复新进展(完整)

心脏康复新进展在过去20年，大量临床研究的开展使心脏康复有着质的飞跃，其涵盖范围由最初的运动治疗，扩展到综合的二级预防策略。数据显示当代心脏康复/二级预防（CR/SP）计划可降低心血管风险和心血管事件发生率，并促进健康生活方式的形成。AHA/ACC在冠心病预防和管理指南中推荐近期发生过心肌梗塞或急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、心力衰竭和经搭桥或PCI后的冠心病患者均应参加心脏康复计划（I类推荐）。换瓣术后和心脏移植后的患者也适合参加心脏康复计划。毫无疑问，随着大量临床资料的收集，心脏康复将迎来新的发展。本文将从以下几方面简述心脏康复的新进展，包括心脏康复的应用和其生存益处、运动处方及心脏康复在糖尿病、心力衰竭、肺动脉高压、先天性心脏病和外周动脉疾病管理中的应用。一、心脏康复的应用和其生存益处尽管大量证据证明心脏康复是有益的，但其应用率却很低，仅14%-15%心脏骤停生存者和31%冠脉搭桥术后患者参加心脏康复计划。美国心肺康复协会和ACC/AHA共同修订了心脏康复计划。心脏康复计划的参与率低与患者、医疗和卫生保健系统有关。女性、少数民族、老年和社会经济地位低的患者参与率均较低。家庭运动计划和器械辅助并监测下的运动治疗相结合可提高参与率。疾病管理和生活方式干预可通过远程电话、网络、电子邮件和社会传媒进行宣传。这些方法都可以作为心脏康复计划的辅助手段来提高心脏康复的参与率。心脏康复过程中可能发生的不良心血管事件也是限制患者参与的一个重要因素。Medicare报道了关于心脏康复计划的疗程数与心血管终点事件的关系，共入组30161名近期行冠脉搭桥术、心梗或急性冠脉综合征的冠心病患者，均至少参加一个疗程的心脏康复治疗。结果显示参加36个疗程的患者比参加24个、12个和1个疗次的患者死亡风险分别下降14%、22%和47%，心梗风险分别下降12%、23%和31%（见图1）。然而，仅有18%患者完成了36个疗程。这种剂量依赖性强调了患者持续进行心脏康复治疗的重要性。一项回顾性研究（入组2395名经皮冠状动脉介入治疗后的患者，其中40%参加了心脏康复计划）显示全因死亡率降低与参加心脏康复计划有关，虽然文中并未提及对心源性死亡率或心梗发生率的影响。这些研究结果进一步支持临床指南中对心脏康复计划的推荐，同时也支持医疗保险和医疗补助中心制定相应的补偿政策。图1 心脏康复计划的疗程数与累积死亡率的关系二、运动处方标准的运动处方包括有氧运动和抗阻运动。持续或间歇性中等强度运动训练（最大心率的50%-80%）是被推荐的有氧运动方式。Wisloff等将27名心梗后心衰（平均EF29%）患者随机分为高强度间歇有氧运动组和标准的中等强度持续运动组。高强度间歇运动组按高强度（90%-95%）和中等强度（60%-70%）轮替方式进行运动，每个循环3-4分钟，每次运动40分钟，每周3次。结果显示高强度间歇运动组峰值耗氧量（VO2peak）增加的更多（46% vs 14%, P0.001）。 在冠脉搭桥术后患者中有同样的发现。随着冠心病患者中超重和肥胖的发生率增加，心脏康复计划还起着控制体重的作用。传统的运动方案中能量消耗是适中的（700-800Kcal/wk）。对于肥胖患者，高耗能运动训练（3000-3500Kcal/wk）能进一步降低风险。一项随机对照试验将74名合并超重或肥胖的冠心病患者随机分为高耗能运动组和传统运动组，5个月后与传统运动组相比，高耗能运动组的体重（8.2 vs 3.7kg，P0.001）、体脂（5.9 vs 2.8kg，P0.011）和腰围（-7 vs -5cm，P=0.02）减少更明显，并且血脂也得到改善。总的来说，运动训治疗使代谢综合征的患病率由59%降至31%。三、其他应用（一）糖尿病随着超重和肥胖的流行，糖尿病的患病率也随之增加。运动治疗对糖尿病患者的益处包括促进血糖控制、减少体脂和体重指数、降低降糖药物的需求和改善运动耐量。2009年AHA糖尿病治疗指南中推荐2型糖尿病患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动（I类）或有氧和抗阻相结合的运动训练（I类）。HART-D（The Health Benefits of Aerobic and Resistance Training in Individuals with Diabetes，有氧运动和抗阻运动在糖尿病患者中的疗效差异）对不同运动方式的疗效差异进行研究，将262名少运动的糖尿病患者（平均HbA1c7.7%）随机分为有氧运动、抗阻运动和联合运动组。联合运动组患者HbA1c有一定的改善（-0.34%，95%CI-0.64%0.03%,P=0.03）。既往研究已证实，这种联合运动方式增强了有氧和抗阻运动方式的协同作用。然而，相对不断增长的2型糖尿病的数量来说，这种器械辅助的系统的运动计划是有限的。一项荟萃分析（包含47个随机对照试验和8538个研究对象）评估了建议体育锻炼和系统的运动训练的差别，结果显示进行有氧和抗阻联合运动的患者其HbA1c明显改善（-0.89%，95% CI：-1.26%0.51%），而那些接受运动锻炼建议和饮食咨询的患者其HbA1c也有同样的改善（-0.58%）。因此，健康咨询和家庭运动计划为糖尿病患者提供更有效的方式。（二）收缩性心力衰竭2009年ACC/AHA在成人心衰诊断和管理指南中建议运动治疗是收缩性心力衰竭患者改善临床状况的辅助治疗方法（I类）。HF-ACTION是目前关于心衰运动治疗的最大的临床研究，入组了2331名NYHA II-IV级的中度以上心衰患者（EF35%），随机分到运动组（36个疗程中度强度运动，随后进行家庭运动计划）和对照组，平均随访30个月。初级联合终点（全因死亡率或住院率）无明显下降（危险比0.93，P=0.13）。调整多个死亡率预测指标（心肺运动试验测试时间、LVEF、Beck抑郁评分和房颤病史）后，初级终点事件在一定程度上有所下降（危险比0.89，P=0.03），其他分析显示两组间的死亡率无统计学意义的差异（16% vs 17%）。在3个月、1年时，与对照组比，运动组的最大耗氧量均有一定的改善（分别增加了0.6和0.2ml/kg.min）。运动组患者自感健康状况改善也更明显。但是，这些结果还需考虑到运动组运动达标率低，仅30%患者每周的运动时间能达标。此外，至少有8%对照组患者在随访过程中进行运动锻炼。这些重要的影响因素可能导致运动组运动耐量的改善受到一定限制，同时可能减小两组间的差异。最近一项研究对37名进展性心衰（NYHA IIIb）患者进行12周的运动训练后患者的纽约心功能分级、峰值耗氧量和LVEF均改善。尽管如此，对于这些患者仍需进行进一步研究。（三）射血分数正常的心力衰竭虽然50%以上的心衰患者射血分数都是正常的，但有循证医学证据的治疗方法却是有限的。现有2个类似的随机临床研究评估了运动训练对于射血分数正常的心衰患者的心衰症状和运动耐量的影响。46名射血分数正常的心衰患者（平均年龄70岁，没有明确的冠脉、瓣膜或肺疾病）随机分到中等强度运动组和对照组。 尽管总的生活质量评分无明显改善（P=0.11），但运动组的峰值耗氧量（2.32.2ml/kg.min vs -0.32.1ml/kg.min，P=0.0002）和躯体症状生活质量评分（P=0.03）均有改善。Ex-DHF（the exercise training in diastolic heart failure收缩性心衰的运动治疗）研究也有类似的结果。此外，已有心脏彩超证据显示左房重构（左房容积指数-4.0ml/m2，P0.001）和左室舒张功能（测定E/e比）也能得到改善。（四）肺动脉高压肺动脉高压患者经靶向药物治疗后仍存在运动耐量和生活质量的下降。最近有一具有里程碑意义的随机对照试验，对30名重度肺动脉高压（平均肺动脉压力50mmHg）患者进行中等强度运动训练和呼吸训练的风险和获益评估。经过15周的治疗，运动组六分钟步行试验提高了22%，生活质量评分、WHO功能分级和峰值耗氧量（13.2ml/kg.min增加到15.4 ml/kg.min）均有改善。尽管如此，对肺动脉高压这类高风险人群进行运动训练的益处仍需更进一步的研究。（五）先天性心脏病过去，先天性心脏病患者是被限制体力活动的。然而，随着外科修补手术的普及，90%以上患者可以存活至成年。虽然目前循证医学证据有限，且大多证据是源于对儿童的研究，美国和欧洲指南均推荐这类患者应参加体育锻炼。最近，Dua等对61名患有先天性心脏病的成年患者进行家庭式步行锻炼，结果发现患者平板运动试验的时间和生活质量评分均有改善。另外，Holloway等对11名患者进行个体化的心脏康复治疗后也得到类似的结果。（六）外周血管疾病运动训练对于外周血管疾病患者，尤其是跛行患者，具有确切的疗效。2005年ACC/AHA外周血管疾病管理指南中建议该类患者进行监测或无监测的运动训练（I/IIb类）。尽管如此，监测下运动训练的费用仍未列入医保范围。而家庭运动计划提供了方便。最近一项重要的随机对照研究入组了119名间歇性跛行患者，随机分为家庭运动计划组（使用计步器）、传统的监测下运动训练组和普通治疗组，两个运动组参与度都很高，超过80%。经过12周治疗后，和对照组相比，家庭运动组和监测运动组的跛行开始时间（分别增加了165s和134s）和步行最长时间（分别延长了215s和124s）均有不同程度的改善（P0.05）。因此，这种家庭运动计划应扩张到其他能获益于运动治疗的患者。四、结论心脏康复/二级预防计划对冠心病患者是有益的。然而，对于其他有适应症的疾病的相关医疗保险却是滞后的。但随着医疗保险制度的改革，二级预防相关的保险将会增加。随着对收缩性或舒张性心衰、糖尿病、肺动脉高压和先天性心脏病运动治疗效果的进一步评估，相关政策的改变将影响数百万心血管疾病患者，并促进他们成为更健康的群体。全面促进心脏康复/二级预防计划从被推荐到患者参与的整个过程的进行是必不可少的，同时相关临床研究的开展也是必需的。参考文献1. Balady GJ, Ades PA, Bittner VA, Franklin BA, Gordon NF, Thomas RJ,Tomaselli GF, Yancy CW. Referral, enrollment, and delivery of cardiacrehabilitation/secondary prevention programs at clinical centers and beyond: a presidential advisory from the American Heart Association.Circulation. 2011;124:29512960.2. Thomas RJ, King M, Lui K, Oldridge N, Pina IL, Spertus J. AACVPR/ACCF/AHA 2010 update: performance measures on cardiac rehabilitation for referral to cardiac rehabilitation/secondary prevention services:a report of the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on performance measures (writing committee to develop clinical performance measures for cardiac rehabilitation).Circulation. 2010;122:13421350.3. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, Braun LT, Creager MA, Franklin BA, Gibbons RJ, Grundy SM, Hiratzka LF, Jones DW, Lloyd-Jones DM,Minissian M, Mosca L, Peterson ED, Sacco RL, Spertus J, Stein JH,Taubert KA. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011;124:24582473.4. Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries. Circulation.2010;121:6370.5. Goel K, Lennon RJ, Tilbury RT, Squires RW, Thomas RJ. Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in the community. Circulation. 2011;123: 23442352.6. Wislff U, Stoylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo O, HaramPM, Tjonna AE, Helgerud J, Slordahl SA, Lee SJ, Videm V, Bye A,Smith GL, Najjar SM, Ellingsen O, Skjaerpe T. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation. 2007;115: 30863094.7. Ades PA, Savage PD, Toth MJ, Harvey-Berino J, Schneider DJ, Bunn JY,Audelin MC, Ludlow M. High-calorie-expenditure exercise: a new approach to cardiac rehabilitation for overweight coronary patients.Circulation. 2009;119:26712678.8. Church TS, Blair SN, Cocreham S, Johannsen N, Johnson W, Kramer K,Mikus CR, Myers V, Nauta M, Rodarte RQ, Sparks L, Thompson A,Earnest CP. Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin a1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial.JAMA. 2010;304:22532262.9. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitao CB, Zucatti AT, Azevedo MJ, Gross JL, Ribeiro JP, Schaan BD. Physical activity advice only or structured exercise training and association with hba1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011;305:17901799.10. OConnor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ,Leifer ES, Kraus WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS, Miller NH, Fleg JL, Schulman KA, McKelvie RS, Zannad F, Pina IL. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure:Hf-action randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439 1450.11. Flynn KE, Pina IL, Whellan DJ, Lin L, Blumenthal JA, Ellis SJ, Fine LJ,Howlett JG, Keteyian SJ, Kitzman DW, Kraus WE, Miller NH, Schulman KA, Spertus JA, OConnor CM, Weinfurt KP. Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:14511459.12. Erbs S, Hollriegel R, Linke A, Beck EB, Adams V, Gielen S, Mobius-Winkler S, Sandri M, Krankel N, Hambrecht R, Schuler G. Exercise training in patients with advanced chronic heart failure (NYHA IIIb) promotes restoration of peripheral vasomotor function, induction of endogenous regeneration, and improvement of left ventricular function.Circ Heart Fail. 2010;3:486494.13. Kitzman DW, Brubaker PH, Morgan TM, Stewart KP, Little WC.Exercise training in older patients with heart failure and preserved ejection fraction: a randomized, controlled, single-blind trial. Circ Heart Fail. 2010;3:659667.14. Edelmann F, Gelbrich G, Dungen HD, Frohling S, Wachter R, Stahrenberg R, Binder L, Topper A, Lashki DJ, Schwarz S, Herrmann-Lingen C, Loffler M, Hasenfuss G, Halle M, Pieske B. Exercise training improves exercise capacity and diastolic function in patients with heart failure with preserved ejection fraction: Results of the EX-DHF (exercise training in diastolic heart failure) pilot study. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1780 1791.15. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, de Haan F, Deanfield JE, Galie N, Gatzoulis MA, Gohlke-Baerwolf C, Kaemmerer H, Kilner P,Meijboom F, Mulder BJ, Oechslin E, Oliver JM, Serraf A, Szatmari A,Th