欧洲高血压指南解读VIP

2013 年欧洲高血压指南解读 一、概况 2013 年欧洲高血压指南更新内容涵盖流行病学、诊断、评估、治疗和疾病管理 5 个方面， 18 项内容。 （一）流行病学 对欧洲高血压和血压控制的流行病数据进行了更新。 （二）诊断方面 强化了家庭血压监测预后价值；更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义。 （三）血压评估方面 重新强调整合总体的心血管风险，更新更新无症状器官损害预后意义，重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标，年轻患者高血压。 （四）治疗方面 1. 起始治疗更多循证标准 - 正常高值血压不推荐药物治疗。 2. 目标血压更多循证标准 - 高 / 低危患者目标收缩压统一为 140mmHg 。 3. 起始治疗自由选择、无等级排序。 4. 修正优选两药联合治疗方案。 5. 降压达标的新方案。 6. 特殊情况下治疗策略。 7. 修正老年患者高血压治疗推荐。 8. 老年患者高血压药物治疗。 9. 难治性高血压及其新治疗方法。 10. 更关注以器官损害为指导的治疗。 （五）疾病管理方面 提出高血压病长期管理新途径。 在这部新指南中，首次根据推荐类别和证据水平对证据进行分级。推荐级别分为 I 、 II 、 III 级， I 级是被推荐， II 级中分为 IIa 和 IIb ， IIa 是在治疗中应考虑， IIb 是可以考虑， III 类是不被推荐。 每一个推荐级别都有相应的证据水平。证据水平 A 是源于多项的随机临床以及荟萃分析；证据水平 B 的数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究；证据水平 C 是指专家意见一致或有少量的研究以及回顾性的研究以及注册的研究。 二、关于血压测定及其方法 血压测定方法有诊室血压、 24 小时动态血压及家庭自测血压。 （一）不同测定方法的比较 2012 年一项研究分析了几种测定方法，对心血管事件以及全因死亡的预测能力。 PPT5 左图，曲线下面积显示的是不同的诊室血压或 24 小时血压和诊室血压联合，通过分析，可以看到蓝色曲线 ( 诊室血压联合家庭自测血压比诊室血压联合 24 小时动态血压 ) 比橘红色曲线下的面积更大，说明诊室血压联合家庭自测血压比联合 24 小时动态血压，进一步增加对心血管事件的预测能力。同样，对于全因死亡的预测能力，家庭自测血压联合诊室血压能更好地预测心血管事件全因死亡率。 （二）新指南对诊室血压及诊室外血压的推荐 1. 依然强调诊室血压的基础地位，诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压（ I ， B ）。 2. 诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测 CV 风险 (IIa ， B) 。 3. 诊室外血压测量时可能根据适用情况、可行性、是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断 ABPM 或 HBPM 的使用 (IIb ， C) 。 总体来说，新指南中诊室外血压的地位有所上升。 （三）新指南血压的分级及高血压的诊断 新指南有关血压的分级和高血压的诊断与之前的指南变化不大。具体的高血压分级如 PPT7 左边表格。 需要强调的是，当收缩期和舒张期的血压分别属于不同级别时，要以较高的级别为准。测定血压时，经常会出现左臂和右臂血压不一致的情况，这时也是应以高的级别为准。 PPT7 右边表格显示的是诊室外血压的切点。 （四）白大衣高血压与靶器官损害及心血管风险 从 PPT8 的左图中可以看到白大衣高血压患者的心血管事件发生风险较血压正常者显著增加；从右图可以看到白大衣高血压患者发生高血压、左室肥厚及糖尿病风险较血压正常者显著增加。 24 小时动态血压能帮助确诊高血压，尤其能帮助我们区分患者为白大衣高血压或隐匿性高血压或持续性高血压。 三、心血管危险分层 （一）危险因素和靶器官损害的变化 PPT10 的表格中横坐标是血压值，纵坐标是危险因素和靶器官损害。对高血压患者进行综合的风险评估，分为低危、中危、高危、很高危。新指南中首次把正常高值放在血压的风险评估中，纵坐标分别是无其他风险因素、 1-2 危险因素、 3 危险因素、靶器官损害。其中又对靶器官损害进行了细化，把 CKD3 期或糖尿病放在中到高危的危险分层，把有症状的心血管疾病、 CKD 4 期或糖尿病合并靶器官损害，放到很高危风险分层中。 （二）用于心血管危险分层的因素 1.2013 版指南与 2007 版指南对比，可以发现在 2013 年指南中首先把性别男性作为一种危险因素。 2. 脉压水平在 2007 年归为危险因素， 2013 年指南被放到靶器官损害中，尤其是老年患者脉压 60mmHg ，存在靶器官损害。脉压增大可以明显地增加靶器官的损害或心血管疾病的风险。 3. 在肥胖方面， 2007 年指南只强调腹型肥胖， 2013 年指南不止强调了腹型肥胖，还把 BMI 归到高血压的危险因素中。 4. 心室肥厚一直是公认的靶器官损害的指标，心脏超声提示 LVH 的数值进行了下调， 2007 年男性是 125g/ ，女性是 110g/ ，在 2013 年指南中，心脏超声提示左室肥厚的指标男性变成 115g/ ，女性是 95g/ 。 5. 颈 - 股动脉脉搏波的传导速度进一步下调， 2007 年是大于 12m/s ，在 2013 年是大于 10m/s 考虑有靶器官损害。 6.eGFR 设定也进行了下调， 2007 年是 eGFR 小于 60ml/min/1.73 ， 2013 年靶器官损害的定义更为细化和严格， eGFR 在 30-60ml/min/1.73 ，为慢性肾脏病。 7. 蛋白 / 肌酐比也进行更加明确细化， 30-300mg/g( 晨尿 ) 称为靶器官损害。 （三）高血压合并肥胖增加心血管疾病风险 新指南首次把 BMI 放到心血管危险分层中，因为它有很多研究证据支持。从 PPT12 图片横坐标是舒张压，纵坐标是 BMI ，可以看到无论是收缩压还是舒张压，都随着 BMI 的上升而升高，患者心血管疾病风险比呈现明显上升趋势。 （四）新型生物指标 新指南并没有把常用 BNT 、 C 反应蛋白、同型半胱氨酸等新型生物指标列入心血管风险分层的指标中。从 PPT13 左图中可以看到与常规指标不包含生物指标相比，常规指标包含生物指标未增加对死亡的预测价值 。从右图中可以看到，与常规指标不包含生物指标相比，常规指标包含生物指标未增加对主要心血管事件的预测价值。 （五）合并靶器官损害 合并靶器官损害显著增加患者心血管死亡风险，这是大家所公认的，大量的研究也不断在证实这一点。 PPT14 中的试验 入选了 1948 例无心血管疾病糖尿病，且没有接受心血管药、调脂药、降糖药治疗的患者，测定传统的危险因素，共随访 12.8 年，主要评估亚临床和靶器官损害对心血管事件的影响。 结果发现，经年龄性别校正后，合并靶器官损害数目越多，心血管事件发生风险越大。经 SCORE 评分校正后，合并靶器官损害数目越多，心血管事件发生风险越大。 （六）强调危险分层的时需要尽可能筛查靶器官损害 新指南强调靶器官损害评估检查中常用的检查项目，如心电图，超声心动图、多普勒超声、 eGFR 、微量白蛋白尿、颈动脉中膜内膜厚度和斑块、 PVW 、踝臂指数、眼底镜检查等。这些检查对靶器官 损害 评估的可重复性、成本效益相当不错。 （七）用于心血管危险分层的临床疾患 临床疾病主要包括糖尿病、心脑血管疾病以及肾脏疾病。 1.20 13 年加入了糖化血红蛋白，把糖化血红蛋白 7 作为合并的临床情况。 2. 在心脏合并症方面，首次加入心力衰竭（包括 EF 保留的心衰） 。 3. 在肾脏病方面，将 EGFR 30ml/min 作为合并慢性肾脏病的临床情况。 4. 并对外周血管病进行了细化。 整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对进一步强调评估总体心血管风险具有重要的意义。对无心血管疾病，心血管疾病以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用 SCORE 模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求， 证据等级是 I 类， B 级。无症状的靶器官损害能够独立于 SCORE 评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体，推荐级别是 IIa 类， B 级。 四、 启动药物治疗的时机 （一）何时开始药物治疗 1.2 级和 3 级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗（ I ， A) 。 2.1 级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病， CVD 或 CKD 而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压（ I ， B) 。 3.1 级高血压：低危到中危的 1 患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗 (IIa ， B) 。 4. 老年高血压患者：当 SBP 160mmHg 时即推荐进行药物治疗（ I ， A) 。 5. 老年高血压患者：如果能够耐受， SBP 在 140 159mmHg 之间的老年患者 ( 至少是小于 80 岁时 ) ，也应该开始药物治疗 (IIb ， C) 。 6. 正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗 (III ， A) 。 7. 如缺乏证据，也不推荐对肱动脉 SBP 单纯升高的年青患者及进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善 (III ， A) 。 （二）老年高血压治疗的起始值 新指南中有关老年高血压治疗的起始值有所放宽，也是基于循证医学证据。 PPT20 显示的是 老年人抗高血压治疗的相关临床实验，临床试验中绝大多数入选患者的基线血压均 160mmHg ，因此，目前缺乏降压目标值 140 / 90mmHg 的相关临床证据，没有证据表明 140 / 90mmHg 更能增加心血管活力，正是基于此，新指南中关于老年高血压的治疗的起始值进行了放宽。 对于年轻的高血压患者，不推荐对单纯肱动脉收缩压升高的患者进行药物治疗。 PPT21 上 图显示的是年轻患者中心动脉压和肱动脉压的情况，下图是老年患者中心动脉压和肱动脉压的情况。可以看到下图两个血压峰值基本一致，但是年轻患者的肱动脉压往往比中心动脉压高一些。 五、降压目标 1. 目标收缩压 140mmHg 的患者主要有以下五种 ：低 - 中危患者，糖尿病患者，既往有卒中或 TIA 病史的患者，合并有冠心病的患者，合并糖尿病或非糖尿病肾病的患者。 2.SBP 160mmHg 的小于 80 岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐 SBP 降低到 150-140mmHg 之间。 3. 合适的小于 80 岁的老年高血压患者，可以考虑 SBP140mmHg ，但是对于体弱的老年人 SBP 的目标值应根据个体耐受性进行调整。 4. 起始 SBP 160mmHg 的大于 80 岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐 SBP 降低到 150-140mmHg 之间。 5. 始终推荐目标 DBP90mmHg ，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标 DBP85mmHg 。尽管如此， DBP 在 80-85mmHg 之间被认为是安全的，能良好耐受性的。 总体来说，新指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值为 140/90mmHg 。对老年高血压收缩压 160mmHg 患者，推荐降至 140-150mmHg ； 80 岁的老年患者如能耐受也可考虑降至 140mmHg 。 六、关于降压药物的选择 （一）降压药物的选择 1. 降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物。 2. 尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。 3. 目前的指南进一步确认一下五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗。五大类药物包括：利尿剂 ( 噻嗪类 / 氯噻酮 / 吲哒帕胺 ) 、受体阻滞剂、钙拮抗剂、 ACEI 、 ARB 。 （二）反对以优先顺序对降压药物进行分类 降压治疗获益的主要机制是血压降低本身，所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌，所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持。但以下几种情况可以考虑优先选择某类降压药： 1. 在特定条件下的临床研究中使用。 指南中提到，在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害。 （ 1 ） 无症状靶器官损害：左室肥厚推荐优先选择 ACEI 、 CCB 、 ARB 类的药物； 肾功能不全推荐 优先选择 ACEI 和 ARB 类药物。 （ 2 ） 临床心血管事件：既往有卒中病史，任何有效降压的药物都可以推荐；既往有心肌梗死病史，推荐受体阻滞剂、 ACEI 和 ARB ；心绞痛推荐受体阻滞剂、钙拮抗剂，心衰患者推荐利尿剂、受体阻滞剂、 ACEI 、 ARB 及盐皮质激素受体拮抗剂；主动脉瘤患者首选是受体阻滞剂；预防房颤推荐 ARB 、 ACEI 、受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂；房颤的心室率控制推荐受体阻滞剂，如果不能耐受可以考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂；终末期肾病和蛋白尿推荐 ACEI 和 ARB ；外周动脉疾病 推荐优先选择 ACEI 和钙拮抗剂。 （ 3 ）其他：老年人单纯收缩性高血压 推荐优先选择 利尿剂和钙拮抗剂，代谢性综合征推荐 ACEI 、 ARB 、 CCB ；糖尿病 推荐优先选择 ACEI 和 ARB 。 2. 对改善靶器官损害和危险因素有明显益处。 3. 副作用 ( 以及停止用药的风险 ) 。 七、 对联合治疗的推荐 新指南对血压目标值有所放宽，但对于严格控制血压的重视程度丝毫没有改善， PPT31 图片显示的是 ESH/ESC 高血压指南推荐，根据血压升高程度和总体心血管风险不同，选择小剂量单药或小剂量联合方案作为起始治疗，但 2013ESH/ESC 高血压指南并未将起始剂量限定为小剂量。 （一）联合治疗原则 新指南强调确定联合治疗方案时应遵循的原则，有证据支持其疗效强于单用其中任何一种成分，每种药物均被证实可改善患者远期心血管预后，选用作用机制不同的药物联合使用，不同药物之间的降压作用相加或协同，以保证其降压幅度明显超出单药治疗，耐受性好，机制互补降低不良反应。 PPT33 图片显示的是 新指南中的联合治疗推荐，绿色实线为优先推荐，即 A+C （ ACEI/ARB 联合钙拮抗剂）、 C+D 及 A+D （ ACEI/ARB 联合噻嗪类利尿剂），四种药物没有孰先孰后。绿色虚线为有用方案，即 D+B （受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂），黑色虚线是理论上可以联合，但是目前缺少相关的研究证据。红色实线是 ACEI 联合 ARB ，不推荐使用。 （二）初始治疗采用联合用药有利有弊 多数患者需要联合使用 2 种及以上药物才能使血压达标，初始治疗中两种药物联合使用的弊端主要在于两种药物中的一种药物可能无效，寻找副反应产生的原因更困难。优势是，当一种药物失效，还有一种药物发挥作用，而单一疗法可能要经历一个艰苦的过程，对依从性不利；很多患者需要尽快看到降压疗效，尤其是对高危险患者要尽快达标；降低患者停药率。 （三）强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂 2013 版欧洲指南仍然强调采用起始的联合治疗，甚至可以使用单片复方制剂。起始联合治疗的优势在于，在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。 指南中重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。 （四） 欧洲指南 对联合降压治疗推荐的历程 2007 年欧洲高血压指南中指出，单药和联合治疗都作为起始治疗的选择，联合治疗是单药治疗后的必要步骤。 2009 年 ESH 高血压指南再评价中指出，起始单药后优先考虑加药，起始用药无效或出现不良反应应换药，起始联合可带来更多益处，特别是对于高危患者，由此可以看出，它强调起始联合治疗。 2013 年 ESH 高血压指南中再一次肯定了 20 07 年指南的建议，基线血压升高明显或高心血管风险患者可以考虑起始联合治疗（ IIb ， C ）。 八、总结 （一）治疗策略和降压药物的选择 1. 利尿剂 ( 噻嗪类、氯噻酮和吲哒帕胺 ) 、阻滞剂、 CCB 、 ARB ，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗。 2. 在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害。 3. 对于血压显著升高的患者或者是心血管危险高危以上的患者，（应该）可以考虑起始应用两种药物联合治疗。 4. 不推荐两种