可逆性后白质脑病课件.ppt

可逆性后部白质脑病综合征 RPLS reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome 1 一概述 可逆性后部白质脑病综合征 RPLS 的概念最旱是由Hinchcy等人在1996年提出的 以其病变部位和可逆性的特点来命名的 高灌注性脑病 后部可逆性脑病综合征 可逆性白质脑病综合征 可逆性后部大脑水肿综合征 过度灌注性脑病 高血压白质脑病 后部可逆性脑白质病 顶枕叶脑病或大脑后部可逆性水肿综合征等 2 概况 Hinchey等首次报道了15例病人 其中7例接受免疫抑制治疗 1例接受黑色素瘤化疗 3例子痫 4例高血压脑病 大部分病例有血压急性增高表现 3例血压正常 他发现有此患者神经影像学提示双侧大脑半球后部区域广泛的白质异常信号 常常累及脑干或小脑 经过积极治疗 几乎所有患者神经系统症状及影像学改变在2周内减退或消失 从而提出了RPLS这一概念 3 概况 一组由多种原因引起的以神经系统异常为主要表现的综合征 临床表现以迅速进展的颅高压症状 癫痫发作 视觉障碍 意识障碍 精神异常为特征 神经影像学上显示以双侧大脑后部白质为主的水肿区 经及时有效治疗后临床表现和神经影像学改变可以完全恢复 一般不遗留有神经系统后遗症 核磁共振新技术的发展 突出显示了血管源性水肿的特点 有助干RPLS的正确诊断 4 病因和发病机制 最常见的病因是恶性高血压 尤其易发生在高血压性肾功能衰竭的患者 如尿毒症 妊娠子痫或产褥期有惊厥发作者次之 发生在血压正常患者的原因与使用免疫抑制剂和细胞毒性药物 如环孢毒素A 他克莫司 FK 506 干扰素 顺铂 免疫球蛋白 阿糖胞苷和促红细胞生成素 及药物戒断 特别是可乐宁 有关 5 近年来发生在胶原性疾病 SLE 白塞病 硬皮病 血栓性血小板减少性紫癜 多发性结节性动脉炎 急性卟啉病 器官移植后 单侧颈内动脉内膜切除后再灌注综合征以及GuillainBarre综合征伴自主神经系统异常的病例报道 另外少见病因 如输血 低血压 外科手术后 酒精中毒等也可发生 且有研究表明引起RPLS的病因中恶性高血压占6 细胞毒性药物占19 子痫前期和子痫占6 其他少见病因为14 6 1脑血管痉挛1 1动脉痉挛证据是有学者对RPLS的患者行DSA MRA检查时发现有大血管痉挛现象 而这种现象主要在妊娠子痫的患者中较常见 大多数的RPLS患者并不出现此现象 考虑可能是子痫患者的血管对循环内升压物质的敏感性增高 扩血管物质前列腺素的缺乏及内皮功能障碍 从而引起脑血管广泛痉挛和组织灌流减少 而在血压升高时机体自身会有保护作用 使毛细血管前动脉收缩 脑血流减少 导致局部缺氧缺血 动脉坏死 血脑屏障的破坏以及产生随后的脑水肿 早期研究认为 脑血管自我调节机制的过度反应造成血管暂时痉挛 引发可逆性脑缺血 但事实上大部分RPLS病例并无明确的大血管痉挛 故该机制目前争议较大 不少学者对此提出异议 病因和发病机制 7 1 2静脉痉挛 通过对RPLS患者行磁敏感成像可见局部小静脉内极低信号影 直径大于正常小静脉 提示为静脉内血栓影像以及静脉周围出血 降压治疗后异常小静脉影完全恢复正常 考虑小静脉内血栓形成是由小静脉痉挛造成的局部血流阻滞所致 故提出小静脉痉挛参与RPLS的发病机制 8 2 2脑的高灌注血压升高超过其调节阈值 就会使小动脉扩张 导致脑过度灌注 此高灌注压足以破坏血脑屏障 从而使液体 离子 大分子甚至红细胞透过血脑屏障外渗到脑实质内 形成脑水肿 即血管源性水肿 这与大多数RPLS患者均伴有不同程度的血压升高是一致的 血压持续升高或波动太大均可使病情加重 导致不可逆性损伤 这也是目前大多数人比较能接受的机制 9 2 3血脑屏障受损或脑内毛细血管内皮细胞受损主要发生在血压不高或轻中度增高的患者 RPLS的发生主要由于血脑屏障受损或内皮细胞功能障碍 导致血管源性脑水肿 细胞毒性药物 免疫抑制剂通过对血管内皮细胞损伤 使内皮细胞释放内皮素 前列腺素和血栓烷A2 后两者的增加可造成微血栓和类似溶血尿毒症的症状 而内皮素又会引起血管痉挛 器官灌注减少来导致局部组织缺氧 加重血脑屏障和血管内皮的损伤及细胞毒性水肿 使血脑屏障进一步受损 肾功能损害患者的血容量增加 肾素血管紧张素活性增加 水钠储留等 除引起继发性高血压病外 还可通过尿素氮等毒性代谢产物对血脑屏障的直接毒性作用而引起脑水肿 10 妊娠期高凝状态促进妊娠期妇女发生RPLS 正常妊娠期血浆中基质金属蛋白酶 9和血管内皮细胞生长因子水平均升高也证实此时血脑屏障的易损性 一般认为静脉输血导致的RPLS是血液红细胞比容的迅速增加 引起血粘度上升和缺氧性血管扩张作用的丧失 导致血管收缩 组织缺氧及血管内皮损伤 从而引起血脑屏障功能障碍 11 病因和发病机制 已有相关研究发现子癫及应用神经毒性药物并发RPLS的病人会出现红细胞形态异常 乳酸脱氢酶明显升高 从而证实了血管内皮损伤的存在 12 不管是那种病因 最终都将导致血脑屏障及内皮细胞受损 从而引起血答管源性水肿 虽然Hinchey在首次报道中以脑白质病来定义该综合征 但事实上RPLS中可出现皮质病变 只是由于皮质的结构较白质紧实 更能抗拒大量水肿的形成 所以RPLS病例中白质病灶较皮质病灶多 13 交感神经系统在脑血管自我调节机制中发挥重要的控制保护作用 所以相对于交感神经丰富的颈内动脉供血区大脑前中部 交感神经稀少的椎基底动脉供血区大脑后部更易受高灌注压的影响 这也是RPLS好发于大脑后部的原因 颈内动脉供血区的病灶一般见于特别严重的病例 且通常与椎基底动脉供血区病灶同时出现 病因和发病机制 14 由于RPLS是一类预后相对良好的疾病 目前还缺乏细致的病理研究 多数研究都是通过现代影像学技术进行的 只有少数研究描述了部分高血压脑病和妊娠子痫病人尸检的病理检查结果 显示脑内病变部位出现裂隙状水肿 微出血灶以及动脉管壁的纤维蛋白样坏死 神经病理证实大脑白质内血管源性水肿伴有内皮细胞损伤 虽有髓鞘染色变淡 但没有构成活跃的脱髓鞘病灶 没有发现明确的梗死病理证据 病理 15 临床表现 基础疾病 恶性高血压 子痫 恶性肿瘤 器官移植等 颅高压症状 头痛 恶心呕吐 视神经乳头水肿 癫痫发作 通常在病程早期发作 发作形式以全面性强直 阵挛性发作为主 可作为首发症状 并可多次发作 精神异常 意识障碍 包括记忆障碍 注意力不集中 阅读速度减慢 嗜睡 谵妄 很少昏迷 视觉障碍 视觉障碍几乎都有 以视物模糊为主 还可以出现偏盲 视觉忽视 幻视以及明显的皮层盲 枕叶损 包括Anton综合征 皮层盲 否认视觉缺失 欣快或淡漠 可伴偏瘫 失语 定向力障碍 局灶神经定位体征 瘫痪 感觉障碍 共济失调 多数患者急性期都有血压升高 呈现高血压脑病表现 也有血压正常者 临床症状和神经系统体征通常为可逆的 可在数小时至数天发生明显缓解 16 实验室检查 血清学 在神经系统及神经影像学异常出现前 可出现乳酸脱氢酶水平升高和红细胞形态异常 脑电图 无特异性表现 部分病人可以见到顶枕叶区域明显的慢波活动增加 17 影像学表现 本病影像学改变的特点为皮质下白质脑水肿 以双侧顶 枕叶最为多见 其他部位也可出现 按照出现的频率依次为额叶 颞叶 小脑 丘脑和脑干 通常病变白质重于灰质 后循环重于前循环 两侧基本对称 但也可不对称 占位效应轻 CT显示等或低密度 MRI显示T1等或低信号 T2高信号 弥散加权成像 DWI 显示等或低信号 且T2异常信号区域主要为血管源性水肿而非细胞毒性水肿 18 另一影像学特征为合并出血 多为渗血 呈多发和单发小血肿或微出血 经过及时有效的治疗后 1 2周内上述神经影像学改变可以完全恢复或恢复至病前水平 特征性 原因是病灶主要为血管性脑水肿 未形成损害性梗死 脑梗死常为细胞毒性水肿 增强扫描时病灶一般没有增强 但由于血脑屏障的损害 病灶偶尔也可出现增强 19 DWI MRI弥散成像 功能性MRI技术是目前唯一能识别细胞毒性水肿的影像学检查方法 表观弥散系数 ADC 是DWI中的一项重要参数 细胞毒性水肿 细胞内含水量增多 细胞外间隙含水量少 时 细胞内外水分子弥散降低 因此 ADC值降低 DWI上为高信号 ADC图上呈低信号 血管源性水肿则正相反 DWI上为等或低信号 ADC图上呈高信号 20 21 22 图2MRIDWI示图1相应部位略高信号 图1MRIT2WI示双枕叶皮质下白质对称性脑回样高信号 23 图3MRIT2WI示额顶叶皮质下白质脑回样高信号 图4MRIFlair示额顶叶皮质下白质脑回样高信号 24 图5CT示双枕叶脑回样低密度及右枕叶圆形高密度灶图6MRI双枕叶及脑桥异常高信号 图7 8MRI双侧枕叶尾状核头及基底节区异常高信号图9MRI小脑及脑干斑片状异常信号图10MRI小脑病灶呈斑片状强化图11MRI双侧尾状核头病灶呈环状强化图12MRI示图9相应部位小脑病灶明显好转 25 26 男 67岁 08 10 31日上午突发说话欠清 右侧口角低 无肢体运动障碍即住院 既往有心肌缺血史 无高血压 糖尿病史 神经系统检查所见同前 发病后几小时 27 同前病人 入院后病情加重 混合性失语 右侧中枢性面舌瘫 右侧下肢肌力稍差 50 腱反射双侧无差异 病理征 典型典型细胞毒性水肿 发病后4天 28 诊断 诊断要素 基础疾病的诱因 神经系统症状体征 特征性的影像学改变 排除其他可能白质病变 可逆性的良性病程 29 目前比较公认的诊断标准1 有高血压病 肾功能不全 子痫等基础疾病2 急性或亚急性起病 表现不同程度的头痛 癫痫样发作或视觉障碍3 颅脑MR示双侧大脑后部自质为主的水肿性改变4 治疗后影像学上病灶大部分或完全消失5 排除其他疾患 30 脱髓鞘疾病 多发性硬化 急性播散性脑脊髓炎 进行性多灶性白质脑病等 脱髓鞘脑病往往具有一些特征性的影像学表现 如颅内多发 对称 类圆形病灶 但对于部分表现并不典型的病例 必须结合临床病史 症状体征和脑脊液的实验室检查鉴别 病毒性脑炎 多伴有发热的全身症状 病灶多累及大脑皮质额颞叶 癫痫的症状较为突出且顽固 脑电图 脑脊液实验室检查等多可提供阳性证据 鉴别诊断 31 静脉窦血栓形成 病灶多累及双侧顶枕叶皮质 旁中心小叶 MRI显示脑水肿 脑梗死或出血 MRV提示颅内静脉的深浅静脉 静脉窦狭窄 充盈缺损 闭塞 脑梗死 后循环系统的梗死 如典型的基底动脉尖综合征 累及双侧小脑上动脉和大脑后动脉 临床表现为多颅神经损害和锥体束征 本病的预后较差 患者往往遗留严重的神经系统症状甚至死亡 32 治疗和预后 RPLS治疗的关键在于 早期诊断积极控制血压对症治疗原发病的治疗 33 治疗与预后 早期诊断 是治疗的要害 本病早期为可逆性的血管源性脑水肿病理过程 但延误治疗有可能造成神经细胞进一步损害而不可逆的变性死亡 治疗措施主要包括 积极控制高血压 强调在数小时之内将血压降至正常水平以内 但却未达到一个统一的降压方案 有人认为血压应该在4 6h内逐步降至正常 不能过快降压 尽量达到平稳降压 也有人建议控制血压至少在原始血压的水平降低30 40 具体的降压方案可根据临床观察及患者情况作具体调整 这一点与脑梗死早期需要维持一定水平血压以保证脑的灌注压有所不同 34 降压药物的选择目前没有太多的临床证据 各种文献报道中一般多采用CCB ACEI以及中枢性降压药 较少报道采用 受体阻滞剂 一般药物可首先选择硝普钠 产后抽搞的患者可以选择拉贝洛尔 当高血压得到控制时脑水肿通常会消退 35 治疗与预后 加强对症治疗 如控制癫痫的频繁发作 可以给予安定及苯妥英钠等 但不需长期服用 待其症状体征消失后即可停药 对于颅高压明显者需及时降颅压 可以给予甘露醇和小剂量皮质激素 并纠正电解质紊乱 营养支持等 对于妊娠期的患者除了解痉 降压以外 还应给予抗凝治疗 36 原发病的治疗 原有严重基础疾病应针对性积极治疗 使用细胞毒性药物的患者应停用或根据情况减量 待病情缓解后可以继续使用 对于肾功不全引起的RPLS 血液透析可缓解症状 37 治疗与预后 Hinchey等认为可逆性意味着能够被逆转 但并不是说在任何情况下都是可逆的 如经及时有效治疗后可以迅速改善 一般不留神经系统后遗症 但报道的病例中也有些出现永久性的神经损害 如脑出血造成的后遗症 而且由于患者往往同时具有严重的基础疾病 早期正确的诊断和鉴别诊断有一定难度 必须提高对本病的熟悉程度 通过详实的病史 体格检查和颅脑影像学的综合分析才能得出正确的结论 有条件的患者还应在4周左右复查头颅MRI 重症病例如果处理不及时或不恰当 也可遗留持续性损害 据Schwartz等统计 在110例重症病例中 3例死亡 38 病例报告1 美国斯坦福大学医学中心Glusker等报告了1例59岁转移肾细胞癌女性患者 接受贝伐单抗2周1次静滴 共7次 治疗期间病人的血压始终保持在100 70mmHg左右 静滴最后一次贝伐单抗8天后病人急诊 表现严重嗜睡 体检基本正常 血压168 88mmHg 神经系统检查发现皮质盲和病理反射 脑MRI扫描显示有非强化性广泛脑白质病 病人1个多月前的MRI是正常的 尽管有轻度出血性卒中 但病人迅速恢复 Glusker说 至少有82例与化疗及免疫抑制治疗有关的RPLS文献报告 贝伐单抗的半衰期为20天 因此Glusker等认为 该病人的RPLS与贝伐单抗有关 他们推测这可能与VEGF抑制剂对血脑屏障的作用有关 39 病例报告2 美国威斯康星医学院Ozcan等报告 1例52岁高血压和转移直肠腺癌女患者 已用3个周期化疗 氟尿嘧啶 亚叶酸和奥沙利铂 用第1剂贝伐单抗 与第4个周期化疗同时应用 后16小时出现急性双眼视力丧失 头痛和意识模糊 血压172 100mmHg 病人的临床表现和影像学检查结果完全符合RPLS Ozcan说 含贝伐单抗的联合化疗可使16 的病人出现3级高血压 其可能继发于血管痉挛 Ozcan等推测 贝伐单抗可导致血管痉挛 后者和高血压导致该病人发生RPLS 经停用贝伐单抗和严格控制血压 病人视力很快恢复 40 可逆性后部白质脑病MRI表现相似的急性间歇性卟啉病 图1A 轴位T2像见双侧皮层 皮层下高信号病灶 图2 入院后第26天 复查脑部MRI发现原先的病灶完全消失 Kupferschmidt等推测 急性间歇性卟啉病急性发作时 亚铁血红素严重缺乏 可能会导致脑内一氧化氮生成减少 从而造成高血压 脑血管痉挛收缩 急性间歇性卟啉病急性发作时 会出现严重高血压 当血压过高 超过脑灌注自动调节的极限时 脑动脉被迫过度舒张 血脑屏障随之被破坏 造成脑水肿 当血压降至正常水平后 脑水肿消失 病灶也随之消散 Utz B Kinkel J P Heddeetal MRimagingofacuteintermittentporphyriamimickingreversibleposteriorleukoencephalopathysyndromeN Neuroradiology 2001 43 1059 1062 腹痛1周后 患者出现数次全面性痫性发作 幻觉 意识状态亦呈进行性恶化 41 病例报告4 一位56岁的女性患者持续性头痛10天 到急诊就诊 4个月前诊断为结肠腺癌浸润性转移 网膜和肝脏 行乙状结肠切除术 并给予药物化疗 伊立替康 5 氟尿嘧啶及甲酚四氢叶酸 入院前3周 给予红细胞生成素治疗贫血 入院时患者主诉持续性枕部疼痛 起初的头痛与第二次给予红细胞生成素相关 第三次给予红细胞生成素头痛加重 血压和神经系统评价均正常 增强颅脑CT显示枕叶脑室旁梗塞 42 病例报告4 入院后第5天 患者意识错乱且诉双眼模糊及剧烈头痛 血压升至165 85mmHg 神经系统检查无定位体征 头核磁显示双侧枕叶广泛地皮层下白质异常信号且小脑轻度受累 治疗 停止红细胞生成素 控制血压 口服尼莫地平 10天后 患者症状完全消失 复查头核磁枕叶异常信号基本完全消失 如何诊断 43 病例报告 治疗后10天复查 a 核磁Flair像 b 核磁T2像 44 男 72岁 以血尿14天 右侧肢体无力7天 肢体抽搐3天入院 14天前因前列腺肥大 排尿困难自行到当地医院就诊 B超发现前列腺肥大 膀胱充盈 输尿管扩张 肾盂积水 尿素氮28mmol L 血肌酐350umol L 诊断前列腺肥大 慢性尿储留 肾功能不全 给予导