咳嗽的辨治课件.ppt

咳嗽的辨治 1 精品课件交流 主要内容 一 经典理论二 基础知识三 前人论述四 大家风范五 由博反约六 勿忘寒饮 2 一 经典理论 3 天气通于肺 素问 阴阳应象大论 天气通于肺 素问 阴阳应象大论 西方生燥 燥生金 金生辛 辛生肺 肺生皮毛 皮毛生肾 肺主鼻 其在天为燥 在地为金 在体为皮毛 在藏为肺 在色为白 在音为商 在声为哭 在变动为咳 在窍为鼻 在味为辛 在志为忧 4 冬生咳嗽 素问 阴阳应象大论 秋伤于湿 冬生咳嗽 素问 生气通天论 秋伤于湿 上逆而咳 发为痿厥 5 五藏六府皆令人咳 素问 咳论 五藏六府皆令人咳 非独肺也 皮毛者肺之合也 皮毛先受邪气 邪气以从其合也 其寒饮食入胃 从肺脉上至于肺则肺寒 肺寒则外内合邪因而客之 则为肺咳 6 五脏以治时受病 素问 咳论 人与天地相参 故五脏各以治时感于寒则受病 微则为咳 甚者为泄为痛 乘秋则肺先受邪 乘春则肝先受之 乘夏则心先受之 乘至阴则脾先受之 乘冬则肾先受之 7 五藏咳 素问 咳论 肺咳之状 咳而喘息有音 甚则唾血 心咳之状 咳则心痛 喉中介介如梗状 甚则咽痛喉痹 肝咳之状 咳则两胁下痛 甚则不可以转 转则两胠下满 脾咳之状 咳则右胁下痛阴阴引肩背 甚则不可以动 动则咳剧 肾咳之状 咳则腰背相引而痛 甚则咳涎 8 六府咳 素问 咳论 五藏之久咳 乃移于六府 脾咳不已 则胃受之 胃咳之状 咳而呕 呕甚则长虫出 肝咳不已 则胆受之 胆咳之状 咳而呕胆汁 肺咳不已 则大肠受之 大肠咳状 咳而遗矢 六府咳心咳不已 则小肠受之 小肠咳状 咳而矢气 气与咳俱矢 肾咳不已 则膀胱受之 膀胱咳状 咳而遗溺 久咳不已 则三焦受之 三焦咳状 咳而腹满 不欲饮食 此皆聚于胃 关于肺 使人多涕唾而面浮肿气逆也 9 素问 咳论 治藏者治其俞 治府者治其合 浮肿者治其经 10 二 基础知识 11 肺在变动为咳 肺居西方 五行属金 其性为燥 其色为白 通于秋气 肺主气 司呼吸 主宣发 主肃降 外合皮毛 开窍于鼻 肺在变动为咳 肺为华盖 其叶娇嫩 不耐寒热 易致邪侵 12 肺在变动为咳 肺属金 肝属木 金克木 肝升于左 肺降于右 肺与大肠相表里 肺欲散 急食辛以散之 肺苦气上逆 急食苦以泻之 13 三 前人论述 14 肺受病易 张子刚 肺为娇脏 怕寒恶热 故邪气易伤而难治 医学原理 肺受病易 药入肺难 15 狂澜激石 仁斋直指方 江流滔滔 日夜无声 狂澜激石 不平则鸣 所以咳嗽者 痰塞胸脘 气逆不下 冲击而动肺耳 16 钟非叩不鸣 医学心悟 肺体属金 譬若钟然 钟非叩不鸣 风寒暑湿燥火六淫之邪 自外击之则鸣 劳欲情志 饮食炙之火 自内攻之则亦鸣 医者不去其鸣钟之具 而日磨挫其钟 钟其能保乎 17 肺不得清则嗽 奇效医述 肺为五脏之华盖 专主于气 清浊既分 则无嗽 清气不分 浊气上干于华盖 加以挟水停饮 肺不得清 则为嗽矣 18 久嗽难愈 苍生司命 新嗽易愈 久嗽难愈 所以难愈者 由病邪传变而入深也 19 四 大家风范 20 一 景岳全书 咳嗽一证 窃见诸家立论太繁 皆不得其要 多致后人临证莫知所从 所以治难得效 以余观之 则咳嗽之要 止惟二证 何为二证 一曰外感 一曰内伤 而尽之矣 总之咳证虽多 无非肺病 而肺之为病 亦无非此二者而已 但于二者之中 当辨阴阳 当分虚实耳 盖外感之咳 阳邪也 阳邪自外而入 故治宜辛温 邪得温而自散也 内伤之咳 阴病也 阴气受伤于内 故治宜甘平养阴 阴气得复而嗽自愈也 21 二 沈氏尊生书 咳之为病 有新久虚实之殊 新咳者肺有实邪 风则散之 寒则发之 热则清之 火责泻之 湿则除之 痰则涤之 有久病忽咳 病虽久而咳则暴 亦为新咳 必新伤风食也 风则疏之 食则消之即愈矣 久咳者属虚属郁 有由气虚者 有由血虚者 有由血虚火盛喘咳声嘶者 有气血两虚者 有虚劳嗽痰热渴汗者 有虚劳咳血痰喘者 22 三 金匮翼 治嗽最要分别肺之虚实 痰之滑涩 邪之冷热 及他脏有无侵凌之气 六腑有无积滞之物 虚者人参 黄芪之属补之 使气充则脏自固 实者葶苈 杏仁之属泻之 使邪去肺自宁 痰滑者南星 半夏之属燥其湿 痰湿者栝楼 杏仁之属润其燥 寒者干姜 细辛温之 热者黄芩 栀子清之 气侵者五味 芍药收其气 使不受邪也 积滞者枳实 栝楼逐其客 使无来犯也 23 四 中医内科学 1 外感咳嗽风寒袭肺 疏风散寒 宣肺止咳 三拗汤合止嗽散 风热咳嗽 疏风清热 宣肺止咳 桑菊饮 风燥咳嗽 疏风清肺 润燥止咳 桑杏汤 2 内伤咳嗽痰湿蕴肺 燥湿化痰 理气止咳 二陈汤合三子养亲汤 痰热郁肺 清热肃肺 豁痰止咳 清金化痰汤 肝火犯肺 清肝泻肺 化痰止咳 黛蛤散合黄芩泻白散 肺阴亏耗 滋阴润肺 化痰止咳 沙参麦冬汤 24 五 焦树德临床经验辑要 治咳七法 宣 降 清 温 补 润 收 1 宣法辛温宣化 杏苏散 止嗽散 三拗汤 辛凉宣肺 桑菊饮 加减银翘散 宣郁理气 加减疏气饮子 加减七气汤 25 五 焦树德治咳七法 2 降法降气化痰 苏子降气汤 加味沉香降气汤 豁痰肃肺 三子养亲汤 加味半瓜丸 祛瘀肃肺 桃仁散 加味当归饮 3 清法清热化痰 清咽宁肺汤 清肺化痰汤 清燥养肺 桑杏汤 四汁膏 清肺泻火 二母宁嗽汤 清肺降火汤 石膏散 清暑益肺 加减洗肺散 加味玉露散 清肺白虎汤 26 五 焦树德治咳七法 4 温法温肺化痰 温肺汤 八味款冬花散 温肺行气 加减三奇汤 温中化痰 半夏温肺汤 加味理中汤 温肾纳气 金匮肾气丸 加味补肺汤 5 补法培补肺气 补肺汤 黄芪汤 补阴保肺 加味生脉地黄汤 宁嗽膏 补肾益肺 加减地黄汤 加减紫菀汤 补脾益肺 加味人参黄芪汤 加味白术汤 27 五 焦树德治咳七法 6 润法甘凉滋润 清燥救肺汤 加减安书汤 养阴温肺 紫菀汤 二冬膏 甘寒生津 沙参麦冬汤 玄霜雪梨膏 7 收法敛肺化痰 润肺丸 加减人参冬花散 收肺敛气 九味散 加味诃黎勒散 即23法 43方 28 六 中国名老中医药专家学术经验集 张琪治咳经验 外感咳嗽风寒 辛温宣肺 三拗汤 表寒里饮 小青龙汤 风热 辛凉宣肺 桑菊饮 或银翘散加味 内伤咳嗽分为五脏咳 29 张琪治咳经验 1 肺咳肺寒 苓甘五味姜辛汤 甘草干姜汤 肺热 清肺汤 清金降气汤 气阴两虚 人参清肺汤 肺阴亏虚 百合固金汤 2 肝咳肝火犯肺 泻白散加味 3 脾咳脾虚生痰 张锡纯理饮汤 脾虚痰热 加味清气化痰汤 4 心咳心阳衰微 加味真武汤 5 肾咳肾不纳气 加味参赭镇气汤 即12法 15方 30 七 岳美中论医集 外感咳嗽 凡治病 应当适应体内之自然抗病力 因势而利导之 伤风咳嗽咯痰 是体内驱逐风寒外出之表现 医者从而用药助其驱逐 令邪外出 所以 治疗伤风咳嗽 唯一方法 就是宣达剂 31 重症用古方 咳嗽口渴 身热不高 无其它特殊症状者 宜张仲景之麻杏石甘汤 咳而喘甚 或所谓哮喘 喉中如水鸡声者 宜张仲景之射干麻黄汤 咳而发热怕冷 汗不出或汗出而臭 倚息不得平卧 卧则咳甚者 宜张仲景之小青龙汤 咳嗽腹满身热甚 气上升不得降者 宜张仲景之厚朴麻黄汤 32 轻症可用时方 咳嗽轻症 鼻微塞不发热者 可用程钟龄之止嗽散 咳而痰多者 可用张景岳之六安煎 半夏陈皮茯苓甘草杏仁白芥子生姜 咳而怕冷 无汗痰多 趋于寒化者 可用黄元御之紫苏姜苓汤 苏叶二陈汤生干姜砂仁 咳嗽喘满 头目昏痛 鼻塞声重 痰涎不利 胸膈胀闷者 可用局方之金沸草散 33 注意事项 治外感咳嗽 首宜禁用收敛药 如五味子罂粟壳 治外感咳嗽 宜宣达 则滋腻甘寒在所应忌 体弱及老年人 顾忌虚弱用补 则欲速则不达 停食咳嗽 用鸡内金 即完全不爽 最宜忌之 风寒咳嗽 最忌葶苈子 食物宜忌荤油 34 一 辨证要点 分外感内伤 别阴阳寒热 辨新久虚实 析痰气燥坚 35 二 治咳要法 一曰宣肺 二曰清热 三曰化痰 四曰调肝 五曰通腑 六曰润燥 36 三 治咳经验方 白牛宣肺汤白僵蚕牛蒡子杏仁前胡荆芥薄荷紫菀甘草 37 方解 本方以白僵蚕 牛蒡子宣肺散邪利咽为君 杏仁 前胡宣肺化痰止咳为臣 桔梗 荆芥 薄荷 紫苑祛风散邪利咽止咳为佐 甘草调和诸药为使 共奏宣肺散邪止咳利咽之功 38 四 治咳大纲 咳嗽治重宣肺 止咳必借调肝 常需清化通润 务使药力入肺 39 咳嗽治重宣肺 治疗咳嗽以宣肺散邪为第一要义 肺在变动为咳 咳嗽临床首要是分外感内伤 新久虚实 一般认为 外感新咳 病常突起 实证为多 内伤久咳 病程已长 虚证较多 40 咳嗽治重宣肺 有些咳嗽 病程虽长 甚至数月逾年 但不宜以新久来分辨外感内伤 虚证实证 本病虽日久不愈 但咳嗽声音重浊不扬 咽喉作痒 痒必阵咳 痒息咳止 此为肺系受邪 肺气失宣之征 外邪日久未尽 留于肺系 扰于咽喉 故咽喉作痒 咳声重浊 41 咳嗽治重宣肺 若以久咳内伤 责之脏虚 以五劳虚咳论治则犯虚虚实实之戒 我在治疗时重视宣肺散邪 每投以白牛宣肺汤 治疗咳嗽要宣肺散邪 42 止咳必借调肝 社会变动 改革直进 竞争激烈 压力倍增 心理失衡 将军不宁 43 止咳必借调肝 阵发性咳嗽 每为呛咳 严重者一时许或发作数次 或干咳少痰 或咯出粘痰少许而咳嗽渐平 嗽咳较甚者 询之多有心烦急躁之状 咳急或面赤汗出 切其脉左关独弦滑 我责之为肝侮肺逆所致 44 止咳必借调肝 肝和肺有密切的关系 肝属木 主疏泄 其气上升 肺属金 主肃降 其气下降 肝升肺降 气机协调 若肝气因热 因郁而上冲 则肺气浮张 不能肃降 肝侮肺逆 阵咳不已 因此治疗阵咳 呛咳甚者 宣肺散邪时亦必考虑脏腑之间的关系 当治其肝 肝气安和 则阵咳即止 45 止咳必借调肝 咳 心烦急躁 舌红苔黄 脉数者 每入清肝之品 如黛蛤散 炒栀子 丹皮 咳 头晕面赤 舌红苔黄 脉弦数者 常入平肝之品 如钩藤 菊花 咳 胁痛胀满 心烦易怒 脉弦者 时入疏肝之品 如柴胡 玫瑰花 许多久咳治疗效果不好 往往是没有或疏于治肝所致 46 常需清化通润 咳嗽治难收功 往往与不重视清肺 化痰 通腑 润燥有关 由于五运六气的变迁 自然环境的变化 以及人类活动对自然界的影响 气候变暖 社会的发展 人民生活水平的提高 居处环境和饮食结构也有很大变化 人们体质增强 内热易生 47 常需清化通润 因此外感之邪 风寒渐少 而风热日多 即使感受风寒之邪 由于体质的影响 易从阳化热 故咳嗽亦以风热为多见 既为寒邪 每表现为 寒包火 因此治疗应注意清肺 清肺之品 我喜用黄芩 生石膏 桑白皮之属 48 常需清化通润 阵咳不止 亦或为痰阻 每于咳出少许粘痰 而气息渐平 凡痰黄视为热痰 既或白痰而粘 不易咯出 亦为热痰 故治疗咳嗽勿忘化痰 清化热痰 则用胆星 栝楼 49 常需清化通润 肺苦气上逆 肺与大肠相表里 咳嗽肺失肃降 或由腑气不通所累 故凡诊治咳嗽 我必先查问其大便之软硬通滞 凡便秘 便结 大便不畅者 则佐以通腑 腑气一通 咳嗽顿减 我每入熟军 槟榔 火麻仁等药 50 常需清化通润 肺属燥金 通于秋气 燥邪当令 或热烁肺津 则见肺燥之状 干咳无痰 或痰少粘稠 咯出不爽 鼻燥咽干 胸中烦热 是属燥热津伤 治当兼以润肺 我每入麦门冬 玄参 沙参等药以润之 51 务使药力入肺 明代汪机说 肺受病易 药入肺难 咳嗽 其病在肺 治疗取效的关键 在于务使药力入肺 52 第一层次 验方白牛宣肺汤 用药多取轻清宣散之品 是其第一层次 白牛宣肺汤白僵蚕牛蒡子杏仁前胡荆芥薄荷紫菀甘草 53 第二层次 温病条辨 银翘散的煎法说 香气大出即取服 勿过煮 肺药取轻清 过煮则味厚而入中焦矣 故我治疗咳嗽 特嘱病人煎药之法 先泡20分钟 大火汆开后 以小火煮12分钟即可 只煎 次 这也是 香气大出即取服 之意 此为第二层次 54 第三层次 伤寒论 桂枝汤服法 适寒温 服一升 服已须臾 啜热稀粥一升余 以助药力 温覆令一时许 遍身 微似有汗者益佳 不可令如水流离 病必不除 要求病人服药热饮 药后温覆 或啜热稀粥 令遍身微似有汗