高血压在妊娠中的处理

高血压在妊娠中的处理 随着现代社会事业型女性晚婚晚育及二胎政策开放，临床中高血压合并妊娠患者日渐增加。如何诊断及处理此类患者，是心血管及产科医生面临的现实状况。365医学网 转载请 根据2013年美国AGOG指南、2014年加拿大SOGC及2012年中国指南，对于在妊娠中的处理，进行简要概述。365医学网 转载请注明一诊断、分型及风险评估365医学网 转载请注明 高血压合并妊娠分为以下四种类型：1.慢性高血压；2. 妊娠期高血压；3. 子痫前期/子痫；4.慢性高血压并发子痫前期/子痫。365医学网 转载请注明 子痫前期又分为：1.轻度子痫前期：（1）BP 140/90mmHg，（2）尿蛋白 0.3g/24h或：随机蛋白尿（+）；2.重度子痫前期：（1）BP160/110mmHg，（2）尿蛋白 2.0g/24h或：随机蛋白尿（+），（3）至少合并以下任一项：头痛/视觉症状，右上腹痛，血小板计数10000109/L，血清肌酐106umol/L肝酶升高。子痫前期的病理生理过程，主要与免疫、遗传等因素导致蜕膜免疫细胞-绒毛外滋养层细胞相互作用，致胎盘浅着床、子宫胎盘不匹配、绒毛间隙反应等，激活内皮细胞，导致心血管、神经、血液、肾脏、肝脏等系统、器官功能紊乱，临床上表现为高血压、急性呼吸窘迫综合征、癫痫、血小板减少、蛋白尿、肝功能异常等。365医学网 转载请注明 对于妊娠合并患者进行病史询问，需要关注以下三点：1.妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病等病史，2.了解患者妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和程度，3.有无妊娠期高血压疾病家族史。 常规检查包括：血尿常规、肝肾功能、血脂、心电图、B超。子痫前期/子痫患者，视需要增加以下检查项目：眼底检查、凝血功能、腹部超声、动脉血气、心脏彩超、B超检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数，必要时行头颅MR甚至CT。特别需要强调的是，对所有妊娠妇女进行尿蛋白检测，判断有无合并蛋白尿。365医学网 转载请 子痫前期的风险评估：高危孕妇：含有其中1个以上风险因素；低危孕妇：无相关风险因素；预防性干预措施从孕16w前实施最佳。风险分级(见表1、表2)。365医学网 转载请365医学网 转载请注明二治疗及管理365医学网 转载请注明 子痫前期的预防：1.推荐：（1）摄钙不足的孕妇（25 ml/hr 或 600 ml/d等，以避免发生以腱反射消失、呼吸减弱、四肢肌无力、言语不清、心脏停搏为表现镁中毒，一旦出现中毒症状，需要采取缓慢静注10葡萄糖酸钙，吸氧，人工心肺支持等抢救措施。365医学网 转载请注明 孕周34+6w出现子痫前期者：所有孕妇都应该考虑产前应用皮质激素治疗（I-A），以促进胎儿肺成熟。可选择：地塞米松 5mg肌内注射，q12h，连续2d或倍他米松12mg肌内注射，qd，连续2d。365医学网 转载请注明三终止妊娠365医学网 转载请注明 终止时机：1.妊娠期高血压，孕周37+0w，应在数天内分娩（I-B）；孕周37+0w，不明确期待疗法之利弊（III-L）。2. 慢性高血压合并妊娠，孕周37+0w，不存在并发症，基本情况可的慢性高血压患者，应考虑38+0w39+6w进行分娩（II-1B）。3。重度子痫前期，须立即终止妊娠（III-C）；4.孕周24+0w的非重度子痫前期，应数天内对分娩信息进行咨询（II-2B）；5. 孕周24+0w33+6w的非重度子痫前期，应考虑期待治疗，除非围产中心能够治疗极小早产儿（I-B）；6. 孕周34+0w36+6w的非重度子痫前期，没有足够的证据表明期待疗法有利还是有弊（III-L）；7. 孕周37+0w的子痫前期，应该立即终止妊娠（I-A）。365医学网 转载请注明 终止妊娠方式：1.所有妊娠期高血压妇女，都可以考虑阴道分娩，除非有产科指征行剖剖宫产术（II-2B）。2.整个产程和分娩过程中应该持续降压治疗，保持收缩压160mmHg和舒张压110mmHg（II-2B）。3.任何妊娠期高血压患者，尤其是子痫前期患者禁用麦角新碱类药物，应考虑使用其他类型的催产素（II-3D）。365医学网 转载请注明四产后血压控制目标及方案365医学网 转载请注明 1.血压控制目标：（1）重度产后高血压160/110mmHg （I-A）；（2）非重度产后高血压，无论有无并发症，血压140/90mmHg（III-C 、III-L）；（3）合并糖尿病的非重度产后高血压130/80mmHg（III-C）。365医学网 转载请注明 2.具体治疗措施：（1）产后36天血压的高峰期必须动态血压监测（III-B）；（2）哺乳期可以使用的降压药物：硝苯地平、拉贝洛尔、甲基多巴、卡托普利、和依那普利（III-B）；（3）血压难以控制或者出现少尿、肌酐升高90M、或血小板50109/L，非甾体抗炎药不能用于产后（III-C）；（4）子痫前期妇女产后应预防血栓形成，特别是有其他危险因素的妇女（II-2B）。365医学网 转载请注明五母体高血压对胎儿神经行为发育的影响365医学网 转载请注明 临床医生必须认识到妊娠期高血压及子痫前期都可能增加胎儿神经发育的负面作用，如注意力不集中及外在行为（如攻击性增加）（II-2B）；同时需要确认所有抗高血压用药（尤其是拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴）本身不会导致确切的神经发育不良反应（I-B）。36 总之，高血压在妊娠中的处理，需要心血管科、妇产科