急性冠脉综合征的抗栓治疗课件

急性冠脉综合征的抗栓治疗 1 医药交流课件 急性冠脉综合征的临床分型 不稳定型心绞痛 UnstableAnginaPectoris UAP 急性非ST段抬高型心肌梗死 AcuteNon STsegmentElevationMyocardialInfarction NSTEMI 急性非ST段抬高型心肌梗死 AcuteSTsegmentElevationMyocardialInfarction STEMI 2 急性冠脉综合征的病理生理机制 不稳定斑块破裂 血栓形成 管腔狭窄或堵塞 心肌血供减少 氧供 氧耗失衡 UAP NSTEMI STEMI 不稳定斑块的进展过程 NissenSE AmJCardiol 2000 86 suppl 12H 17H 不稳定斑块 斑块破裂 血栓形成 稳定斑块治疗 如他汀类药物 抗栓治疗 3 血管完全闭塞 心肌酶谱 CK MB或肌钙蛋白 肌钙蛋白升高或不升高 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 ST段持续抬高的急性冠脉综合征 血管未完全闭塞 不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 心电图 血管腔 诊断 预后严重性 猝死 进展为ST段抬高心梗 4 ACS患者的主要治疗手段 抗缺血治疗抗栓治疗 抗血小板 抗凝再灌注 血管重建 PCI CABG 溶栓调脂治疗 5 抗栓治疗主要抗血小板药物 血栓素A2抑制剂 阿司匹林 75mg 325mgADP受体拮抗剂盐酸噻氯匹定 250mgBID硫酸氢氯吡格雷 波立维 75 600mg 普拉格雷10 60mgGPIIb IIIa纤维蛋白原受体阻断剂 阿昔单抗依堤巴肽 替罗非班 6 胶原凝血酶TXA2 ADP TXA2 ADP 磷酸二酯酶 ADP 激活 COX1 阿司匹林 双嘧达莫 cAMP GPIIb IIIa受体阻滞剂 双嘧达莫 胶原凝血酶TXA2 ADP 双嘧达莫 GPIIb IIIa受体阻滞剂 胶原凝血酶TXA2 ADP 双嘧达莫 TXA2 ADP 作用机制 7 ACS急性期过后 血小板释放炎性因子促进斑块的形成及不稳定 血小板粘附 血小板聚集 血小板激活 血小板凝块 8 尽管ACS时单一病变临床激活 但与整体冠脉不稳定性相关 RioufolG etal Circulation 2002 106 804 808 9 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ 2002 324 71 86 单用阿司匹林是不够的 10 国际权威指南也对氯吡格雷 明确推荐 2007年ESCUA NSTEMI指南 Bassandetal EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 11 ESCSTEMIGuidelines EHJ2008 29 2909 2945 2008年ESCSTEMI最新指南推荐 12 2007年AHA ACCNSTE ACS指南建议 2007年ESCNSTE ACS指南 2007年AHA ACCNSTE ACS指南建议 13 使用1年 波立维显著降低NSTE ACS患者的死亡 心梗 卒中发生率 NEJM2001 345 494 CURE研究 12 563例病人 RRR20 p 0 001 氯吡格雷 9 3 安慰剂 11 4 死亡 心梗和卒中 随访时间 月 0 3 6 9 12 0 0 0 02 0 04 0 06 0 08 0 10 0 12 0 14 所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗 20 14 2003年 比利时鲁汶大学的科研人员检测了市场现存的18种声称含氯吡格雷的波立维 仿制药 这18种仿制药的质量直接与波立维 相比较 不同氯吡格雷产品杂质含量测定 鲁汶大学研究结果 18个copies 5个国家 印度 中国 阿根廷 乌拉圭 多米尼加共和国 15 抗凝治疗 普通肝素 UnfractionatedHeparin UFH 低分子肝素 LowMolecularWeightHeparin LMWH 依诺肝素 Enoxaparin 那屈肝素 Nadroparin 达肝素 Dalteparin 特异性Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 FondaparinuxSodium 特异性IIa因子抑制剂 比伐卢定 Bivalirudin 16 不同抗凝药物作用机制差异 UFH的分子链通常在18个糖单位以上 同时具有灭活IIa和Xa的作用 LMWH和Fondaparinux的分子链多数少于18个糖单位 灭活Xa的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小 17 三种低分子肝素的药代和药理学特性 依诺肝素 法安明 达肝素 速碧林 那屈肝素 产品说明书 18 抗凝药物在ACS抗凝治疗中的应用 抗凝药物在UA NSTEMI保守治疗中的应用抗凝药物在STEMI溶栓治疗中的应用抗凝药物在冠状动脉介入治疗中的应用 19 抗凝药物在UA NSTEMI保守治疗中的应用 UFH和LMWH在UA NSTEMI保守治疗中的应用 20 三重终点事件 死亡 心梗 再发性缺血 需要血运重建 天数 Braunwaldetal JAmCollCardiol 2002Oct2 40 7 1366 74 依诺肝素 n 3910 与普通肝素相比 仅依诺肝素治疗ACS患者显示更优疗效 21 依诺肝素在ACS保守治疗领域得到权威指南推荐 22 2009中国专家共识 治疗建议 UA NSTEMI除非计划24小时内行CABG UA NSTEMI患者无论接受保守治疗或介入治疗 依诺肝素代替UFH作为辅助抗凝治疗药物 建议抗凝持续时间8天 23 抗凝药物在STEMI溶栓治疗中的应用 UFH在STEMI溶栓治疗中的应用rt PA溶栓前 给与5000uUFH静脉滴注 rt PA溶栓后 给与700u 1000u hUFH静脉滴注48h 监测APTTUFH 静脉推注60U kg 最大4000U 而后静注12U kg h 最大1000U h 调整部分凝血活酶 APT 时间为正常值的1 5 2 0倍 约50 70秒 尿激酶 链激酶用完后12h LMHiH3 5日 中国STEMI溶栓治疗指南2007ACC AHASTEMI治疗指南 24 LMH在STEMI溶栓治疗中的应用 25 ExTRACT TIMI25研究 依诺肝素降低STEMI患者复合终点优于普通肝素 AntmanEM etal NEnglJMed 2006 354 14 1477 26 ExTRACT TIMI25研究 依诺肝素治疗30天的临床净获益 AntmanEM etal NEnglJMed 2006 354 14 1477 P 依诺肝素 n 10 256 UFH n 10 223 倾向于依诺肝素 倾向于UFH 死亡 非致死性心梗或非致死性卒中死亡 非致死性心梗或非致死性严重出血死亡 非致死性心梗或非致死性颅内出血 10 111 010 1 12 312 812 2 0 75 1 0 001 0 001 0 001 1 25 0 82 0 76 0 89 0 86 0 80 0 93 0 83 0 77 0 90 27 依诺肝素在ACS溶栓治疗领域得到权威指南推荐 28 依诺肝素 血清肌酐男性 2 5mg dl 女性 2 0mg dl 应用于 75岁的患者 静脉推注30mg 15分钟后每12小时予以皮下注射1 0mg kg 最好于住院期间一直使用 最长8天 2007ACC AHASTEMI治疗指南 29 Fondaparinux在STEMI溶栓治疗中的应用 戊糖 Fondaparinux 血清肌酐 3 0mg dl 静脉推注2 5mg 而后每天1次皮下注射2 5mg 2007ACC AHASTEMI治疗指南 30 抗凝药物在冠状动脉介入治疗中的应用 UFH在冠状动脉介入治疗中的应用 CAG 3000uPCI 100u Kg 每延长1小时 1000uiv 31 LMH在冠状动脉介入治疗中的应用 32 两组患者在年龄 先前是否接收过ASA治疗 接受PCI治疗的时间 是否吸烟 从症状发作到溶栓治疗的时间 以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致 ExTRACT TIMI25PCI亚组 较普通肝素相显著降低死亡和心梗再发的风险达23 C MichaelGibson SabinaA Murphy GillesMontalescot etal JACC 2007 49 23 2238 46 33 STEEPLE研究 依诺肝素用于择期PCI术中可显著降低出血风险 GillesMontales HarveyD White RichardGallo etal NEnglJMed 2006 355 1006 17 P 0 001 P 0 051 P 0 004 P 0 007 57 P 0 30 P 0 53 意向治疗人群 N 3 528 34 2009中国专家共识 介入治疗术治疗应用建议 依诺肝素可代替UFH用于UA NSTEMI患者择期或急诊PCI术中抗凝 35 2009中国专家共识 介入治疗术治疗应用建议 不推荐普通肝素与依诺肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用 非复杂PCI术后不推荐常规抗凝治疗 不推荐常规检测ACT或抗Xa因子活性 出血高危患者必要时监测抗Xa因子活性 严重肾功能障碍患者 肌酐清除率 30ml min PCI术中如需使用依诺肝素抗凝 其用量应减少50 股动脉拔鞘时间 若放置闭合装置 术后可立即拔管 若无 则在最后一次皮下给药6小时后 静脉给药4小时后 拔管 36 2009中国专家共识 特殊人群治疗建议 37 依诺肝素规范给药方式 建议皮下注射给药 禁止肌肉内注射 血液透析 体外循环时应通过静脉内给药途径 用药剂量按照年龄 体重 肌酐清除率调整 根据年龄 肾功能推荐给药剂量如下 年龄 75岁 起始给予30mg静脉负荷量 随后1mg kg皮下注射12h一次 年龄 75岁 停用起始负荷量 直接给予0 75mg kg皮下注射12h一次 无论年龄 Ccr 30ml min 不用起始负荷量 直接给予1mg kg皮下注射每天一次 38 溶栓治疗 尿激酶 UK 150万IU 约2 2万IU kg 用10ml生理盐水溶解 再加入100ml5 10 葡萄糖液体中 30分钟内静脉滴入 尿激酶滴完后12小时 皮下注射肝素7500U 每12小时一次 持续3 5天 链激酶 SK 或重组链激酶 rSK 150U用10ml生理盐水溶解 再加入100ml5 10 葡萄糖液体中 60分钟内静脉滴入 中国STEMI溶栓治疗指南 39 溶栓治疗 rt PA 用rt PA前先给予肝素5000U静脉滴注 同时按下述方法应用rt PA 1 国