急性肺栓塞与急性冠脉综合征的鉴别课件

急性肺栓塞与急性冠脉综合征的鉴别APEorACS 1 医药交流课件 在美国静脉血栓栓塞症 VTE 是仅次于心肌梗死和卒中第三位最常见的心血管疾病 急性肺栓塞3个月内的病死率超过15 并超过心肌梗死和卒中 又是一个完全可以治好的病 与冠心病不同 当前我国肺栓塞面临的最大问题是高误诊 漏诊率 至少 80 2 过去误诊率 90 98 3 国内外误诊中50 以上是冠心病 其中大部分是急性冠脉综合征 ACS 4 APEinCCU 在CCU198例严重心衰患者中9 1 发生PE 即使已接受血栓预防 1032例住院心脏病患者尸检中 24 4 有PE 9 7 为大块肺栓塞 其中死前未怀疑PE者82 在CCU诊断PE很困难 许多表现类似ACS或心衰 APE患者胸痛 心电图改变 心肌损伤标志物均为ACS共有 提高诊断意识至关重要 5 APE与ACS相似之处 胸闷 劳力性呼吸困难或劳力性心绞痛 胸痛 胸膜痛 累及胸膜 与呼吸有关 或心绞痛 6 心电图改变 ACS 相邻二个以上的导联ST段抬高大于0 1mV的患者 91 以上可以诊断心梗 ST段出现低值可以诊断为不稳定性心绞痛或者非抬高心肌梗死 这类患者的冠脉造影绝大多数显示有血栓形成的复杂病理改变APE SIQIIITIII 冠状T V1 468 PE LAD缺血 7 冠状T 1 5mV 8 9 10 11 心电图改变 ST段抬高性心肌梗死图型 急性肺栓塞心电图改变常呈一过性或时序性 需动态观察 比较 一日数图 12 酷似ST段抬高心梗心电图 患者男性 42岁 2个月前乘车长途旅行后 左小腿出现肿胀 疼痛 诊断为 左下肢DVT 经治疗肿胀缓解 近20天活动感心悸 无明显气短 3天前来我院急诊 CT 双侧多发肺栓塞 超声心动图 心内结构和血流大致正常 于2004 3 22收入院 查体 BP110 80mmHg R18次 分 未见颈静脉怒张 双肺呼吸音清 未闻及啰音 心率68次 分 律齐 未闻及杂音 双下肢不肿 入院诊断 1 急性多发性PE2 左下肢DVT 13 3 26晨6 45患者自行下床后 突发意识丧失 体检 血压测不到 HR79 136次 分 R32次 分 于胸骨左缘3 4肋间闻及III 6级收缩期杂音 ECG 窦速 II III aVFST段弓背向上抬高0 1 0 4mV cTnI1 2ng ml 超声心动图 右心扩大 肺动脉高压 中度 动脉血气 pH7 41 PCO233 7mmHg PO240 2mmHg 升压药无效 于8 15am予rt PA100mg 病情明显好转 4 14冠脉造影结果正常 14 15 16 17 18 19 20 21 22 急性肺栓塞酷似急性心梗心电图图型 患者女性 45岁 2年前行卵巢癌手术 后发生DVT 予抗凝治疗 在行第3程化疗时突发心前区疼痛 呼吸困难 动脉血pH7 50 PO259 5mmHg PCO242 6mmHg 血浆CK595U L CK MB10ng ml cTnI149 5ng ml 心电图示窦速 肢体导联低电压 II III aVF V6 9ST段抬高 冠脉造影正常 肺V Q显像示肺栓塞 后出现低血压 休克 死亡 尸检证实为大面积肺栓塞 23 24 肌钙蛋白 急性大块或次大块肺栓塞cTn升高 发生率16 47 归因于右心室突然氧需增加 右心室壁内压力增加 心排出量下降 释放心内膜介质 如血栓素 5 羟色胺及内皮素促使右心室缺血和损伤 一般为轻度升高 25 D 二聚体 肺栓塞D 二聚体阳性率约80 90 若D 二聚体含量低于500ug L有重要的排除诊断价值不稳定心绞痛 约80 和急性心梗 90 D 二聚体可升高 心衰患者D 二聚体亦会升高 26 肺栓塞的诊断依据 症状体征 呼吸困难 咯血 晕厥 胸痛等 心电图 窦速 SIQIIITIII 胸前导联T波倒置 完全或不完全性右束支传导阻滞 血气分析 低碳酸血症 低氧血症 肺泡 动脉血氧分压差增大 D 二聚体 500mg L 超声心动图 右房 右室大 右室运动减弱 以及肺动脉高压 肺动脉造影 金标准 肺动脉内充盈缺损 伴或不伴轨道征的血流阻断 肺部螺旋CT 肺动脉内低密度充盈缺损或完全充盈缺损 27 急性冠脉综合征的诊断依据 症状体征 心绞痛 心肌标志物 心肌标志物中最有价值的三种物质有 肌钙蛋白T 肌钙蛋白I和肌酸激酶 肌酸激酶对心肌特异性相对缺乏 然而如果这三者相互补充 可以具备更高的临床鉴别诊断价值 心电图 相邻二个以上的传导联接ST段抬高大于0 1mV的患者 91 以上可以得到肯定的诊断 ST段出现低值可以诊断为不稳定性心绞痛或者非抬高心肌梗死 这类患者的冠脉造影绝大多数显示有血栓形成的复杂病理改变 心力衰竭标志物 BNP是反映早期心肌缺血和左心室功能性标记物 炎性标记物 CRP 可以提示长期和短期预后不良 并且可以预测出血管重建手术以后出现的再狭窄情况 甚至预测死亡在内的主要事件 28 肺栓塞与右室心梗 RVMI 的鉴别诊断 急性肺栓塞与右室梗死二者的治疗有很大的不同 诊断是否正确对预后的影响颇大 两种疾病首先都是由临床怀疑的 临床上二者有很多相同之处 RVMI误诊为肺栓塞者高达70 75 29 RVMI其表现有 心绞痛样疼痛或上腹痛 临床三联症 低血压 缺少肺淤血及右心功能不全 对降低前负荷的药物十分敏感 缓慢性心律失常或高度房室传导阻滞 30 心电图表现 1 右胸导联STV3R V6R抬高 0 05mV是急性右室梗死的征象 STV4R抬高对右冠脉近段病变有重要诊断意义 敏感性100 特异性82 准确性92 STV6R抬高对右室梗死的特异性和阳性预测值可达100 2 右胸导联QRS异常 V3R和V4R呈QS或Qr型有一定意义 诊断敏感性55 特异性85 阳性预测值76 31 患者男性 51岁 因 突发胸闷 气短 大汗 皮肤湿冷5h 口服速效救心丸不缓解并晕厥两次 急诊入院 查体 T 35 2 P 30bpm R 16次 分 BP80 50mmHg 心 肺 颈静脉充盈 肌钙蛋白明显升高 心电图示 窦性P波规律出现 41bpm 室上性QRS波节律匀齐 30bpm 与P波无关 aVF V3R V5R导联T段抬高0 2 0 5mV aVL V2 V6导联ST段下移0 1 0 5mV 心电图诊断 显著窦性心动过缓 或2 1窦房阻滞 三度房室阻滞 缓慢交界性逸搏心律 提示急性下壁 右室梗死 早期 32 V3R V4R V5R 33 造影示右冠脉近端闭塞 34 急性肺栓塞与右室梗死的鉴别要点 急性肺栓塞急性右室心肌梗死心电图改变心动过速窦速为常见特征常伴缓慢心律失常ST段抬高少见 11 一般 0 1mV抬高明显 为特征性改变结合临床胸痛特点胸膜痛伴有明显呼吸困难符合持续心绞痛特点和发绀双肺听诊干湿罗音 D 二聚体增高 肌钙蛋白正常或轻度升高增高 程度与梗死面积有关 肺动脉造影诊断主要依据 冠状动脉造影 诊断主要依据 35 为避免误诊为ACS 应注意以下几点 提高对肺栓塞的诊断意识 绝不能再认为在我国肺栓塞是一种少见病 要注意寻找肺栓塞发生的诱因 如下肢血栓形成 长期卧床 制动等 仔细鉴别 胸闷 是劳力性呼吸困难 抑或劳力性心绞痛 胸痛 是胸膜痛 抑或心绞痛 注意检查颈静脉 重症肺栓塞患者可发现颈静脉怒张 而ACS则少见 认真询问和检查双下肢深静脉血栓形成或血栓性静脉炎的病史和体征 36 动脉血气检查 有症状的肺栓塞患者多有PO2下降或正常 PCO2下降 pH升高 而急性冠脉综合征除非合并肺淤血 一般血气正常 肺栓塞胸片72 80 有肺栓塞征象 如区域性肺血减少 肺血分布不匀 或有肺阴影 胸腔积液等 而ACS胸片多数正常 有心功能不全者 可显示肺淤血改变 与肺血减少不同 肺栓塞超声心动图显示右心室 右心房扩大 心室间隔左移 左室内径缩小 肺动脉压升高 与以左心室病变