化疗药的常见不良反应的诊治及预处理医学PPT

化疗药的常见不良反应的诊治及预处理 1 前言 近几十年来 随着新的抗癌药物的不断研制 肿瘤化疗的广泛应用 疗效有了一定的改善 但是 目有临床使用的抗癌药物的选择性不高 敌我不分 在杀伤肿瘤细胞的同时对机体正常细胞 特别是增殖旺盛的细胞具有损害作用 成为限制用量 阻碍疗效发挥的主要问题 因此 尽早地预测毒副反应并及时进行有效的处理 对于保证顺利完成治疗及提高长期生活质量是至关重要的 2 本院有药的肺癌常用化疗药 吉西他滨 长春瑞滨 紫杉醇 多西他赛 培美曲塞 顺铂 卡铂 VP 16 3 一 化疗药物的常见不良反应 4 化疗不良反应的分类 5 一 消化道反应1 恶心 呕吐2 腹泻3 便秘4 口腔黏膜炎 6 1 化疗药物引起的恶心 呕吐 7 化疗药物 胃肠道嗜铬细胞 与5 HT3受体结合 5 羟色胺 5 HT 呕吐信号通过迷走神经 呕吐中枢 孤束核 小细胞性网状结构 内脏躯体运动核 破坏 恶心呕吐 恐惧 焦虑等情绪 血小板 摄取 胃肠道 延髓化学感受体激发区 CTZ 5 HT3受体 直接刺激 化疗引起恶心呕吐的机制 8 常用止吐药物分类及作用机理 9 化疗引起呕吐的处理原则 急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物 胃复安 或5 HT3受体拮抗剂与地塞米松配合 迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法 多在发生后予以治疗 预期性呕吐常规止吐药物无效 可选用抗焦虑或抗抑郁药 10 根据导致恶心 呕吐发生的频率不同 化疗药物可分成高危组 中危组 低危组 极低危组 高危组 大于50mg m2的顺铂中危组 小于50mg m2的顺铂口服依托泊甙 口服长春瑞滨低危组 紫杉醇 多西他赛 培美曲塞 依托泊甙 VP 16 极低危组 靶向治疗 11 2 化疗药物引起的腹泻 抗肿瘤药物 粘膜完整性破坏 小肠吸收面积减少 肠绒毛受损或剥脱 肠粘膜萎缩 变短 糖类等食物肠内发酵 消化功能障碍 肠内渗透压增加 吸收障碍 细胞间质外液体渗透至肠腔 腹泻 肠痉挛 肠胀气 总发生率75 化疗引起腹泻的机制 12 化疗药物引起腹泻的治疗原则 每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要及时对症治疗 轻者停止化疗或应用止泻药即可停止 腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量 维持水及电解质平衡 尤其要防止低钾的发生 大便培养阳性者应予抗感染治疗 主要是针对大肠杆菌感染 对于由5 Fu CPT 11 HCPT 导致的腹泻可能会引起严重的并发症 应积极治疗 其它化疗药物引起的腹泻大多会自行缓解 13 腹泻的护理措施 饮食调整 进食高蛋白 高热量 少渣食物 避免对胃肠道有刺激的饮食 避免进食产气性食物如糖类 豆类 碳酸饮料等 严重腹泻时 应先进流质 待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食 肛门护理 排便后用温水及软性肥皂清洗肛门 并保持肛门部干燥 表面涂氧化锌软膏 防止局部皮肤受损 严重者可用高锰酸钾液坐浴 注意大便的次数和性质 如有异常留标本送检 疑有感染需行培养 14 3 便秘 临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5 HT3受体拮抗剂 其他因素包括 肿瘤肠道内 外梗阻 饮食因素 长期卧床等 防治措施 多食富含纤维性食物 有助于软化粪便 进行适当的运动 有助于胃肠道蠕动 适当补充液体 防止呕吐和腹泻所导致的脱水 对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或 和合并应用5 HT3受体拮抗剂 可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂 如酚酞 番泻叶 开塞露等 15 4 化疗药物引起的口腔炎 接受化疗后口腔炎的发生率约为40 早期表现为轻度红斑和水肿 严重的口腔炎可引起溃疡 感染和出血 并且由于疼痛而影响进食 多在化疗后5 14天出现 持续7 10天可愈合 16 预防措施 向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识 每天观察患者口腔内感觉及味觉有无变化 保持口腔卫生 用软牙刷刷牙 选用非刺激性洁牙剂 进食后30分钟用复方硼酸溶液 3 碳酸氢钠或3 双氧水含漱 忌烟酒 避免食用过热 过凉 辛辣 粗糙的刺激性食物 17 口腔炎护理措施 用0 2 的洗必泰或地塞米松10mg 庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱 每次10 15ml 在口内保留0 5 1分钟 每天2 3次 可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛 降低感染发生的机会 有利于粘膜上皮的修复 若疑有霉菌感染则应予5 碳酸氢钠或制霉菌素漱口 若疑有厌氧菌感染可用3 双氧水含漱 进食对口腔粘膜刺激性低 胃肠道易于消化吸收并富含维生素 高蛋白的流质饮食 以促进促进粘膜组织增生 加速溃疡愈合 口腔溃疡出血严重者可用G CSF或GM CSF口含及锡类散等外敷治疗 18 二 骨髓抑制骨髓抑制的分度正常 白细胞 4 03 9 3 02 9 2 01 9 1 02 01 9 1 51 4 1 00 9 0 510099 7574 5049 2511 010 9 9 59 4 8 07 9 6 5 6 5 19 1 化疗后白细胞减少 白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类 剂量 用法 患者的一般状态以及以往接受治疗的情况等许多因素有关 中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关 最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌 感染的部位主要为消化道和呼吸道 中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因 是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性 20 治疗中性粒细胞下降的原则 发现中性粒细胞下降时是否应用或需要用多少剂量G CSF时 需要考虑以下三个问题 化疗药物的种类 剂量和联合用药 化疗开始和结束的时间至发现粒细胞下降的时间 患者的KPS评分情况和有无感染的易感因素 对于KPS评分80分以上者 曾应用剂量较足的强降白细胞药如 NVB等 白细胞下降未到最低点的 度抑制也需要G CSF支持 反之如果 度以上抑制也并非需要G CSF支持 具体应用G CSF剂量应充分考虑以上三种情况后决定 不应一概而论 21 肺癌Karnofsky评分法 KPS 百分法 100正常 无症状及体征 无疾病证据90能正常活动 但有轻微症状及体征80勉强可进行正常活动 有某些症状或体征70生活可自理 但不能维持正常生活或工作60有时需人扶助 但大多数时间可自理 不能从事正常工作50需要一定的帮助和护理 以及给予药物治疗40生活不能自理 需特别照顾及治疗30生活严重不能自理 有住院指征 尚不到病重20病重 完全失去自理能力 需住院给予积极支持治疗10病危 临近死亡0死亡 22 注意口腔 会阴及皮肤清洁卫生 保持室内空气新鲜 经常通风 室温 湿度适宜 避免去公共场所以减少感染机会 如果必须外出最好戴口罩 严格按医嘱服用升白血球药物 定期复查血常规 不宜食用生 冷及有刺激性的食物 一般护理 当患者的WBC在4 0 2 0 109 L时 23 简易隔离 入住简易的层流床并更换床罩 消毒床单位 每日对房间进行紫外线消毒2 4次 每次30min 室内用具用0 05 肝炎灵消毒液擦洗一遍 进入房间接触患者前消毒液擦手 宜食用洁净 易于消化的半流质或流质 层流室隔离 隔离房间洁净度为100级无菌层流房间 入住时需全身擦洗 换上消毒衣服 按层流要求进行隔离 常规应用抗菌素 最好两种或以上联合应用 对于疑有感染者进行血等分泌物培养 当WBC 0 5 109 L或ANC 0 5 109 L时 保护性隔离措施 24 皮肤护理 严格无菌操作技术 进入隔离房间前用消毒液洗手 注意清洁腋窝 腹股沟 会阴部 臀部 乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位 大便后用1 5000高锰酸钾坐浴 以预防肛周感染 保留锁骨下或颈静脉插管时 插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料 饭后用0 03 呋喃西林和3 碳酸氢钠交替漱口 用软毛牙刷刷牙 一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿 并在溃疡处涂抹消炎膏每日3 5次 口腔护理 可指导患者进行咳嗽 深呼吸练习 严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间 上呼吸道护理 嘱咐患者多饮水 保持患者每日尿量在2000 3000ml 注意观察患者尿液颜色的变化 泌尿道护理 特殊护理 25 2 化疗后血小板减少 原因 导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低 以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂 健择 亚硝脲类等 丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少 26 治疗原则 血小板减少主要是防止出血 应用造血生长因子和输注血小板 某些细胞因子IL 3 IL 6 IL 11 TPO具有升高血小板的作用 其中IL 11和TPO已进入临床应用 可使化疗后血小板减少的时间显著缩短 在血小板低于40 60 10 9 L并有可能继续下降时 可考虑使用IL 11或TPO 低于20 40 10 9 L并有出血倾向时除了IL 11和TPO还应输注血小板 27 预防措施 穿柔软 棉质内衣裤 忌用刺激性强的肥皂洗澡 男性病人剃须最好使用电动剃须刀 避免皮肤伤口 刷牙时用软质毛刷 避免牙龈出血 避免进食粗糙 坚硬的食物 护理措施 注意查看皮肤有无瘀点 瘀斑 出现的部位 时间 有无消化道及呼吸道出血的情况 能口服的药物尽量不要注射 如必须进行注射 常用棉球按压针眼直至出血停止 特别是当血小板 1 0 109 L时 输液结束拔针后一定要压迫血管2 4min 用石蜡油涂局部以防口 鼻粘膜干裂引起出血 28 三 心脏毒性 抗肿瘤药物心脏毒性的分型 29 常用蒽环类药物的推荐累积量 30 紫杉醇类药物 对心脏的传导系统有影响 主要表现为房室传导阻滞 心率失常长春碱类 可致高血压 心肌缺血 梗死或其它其它血管闭塞性疾病 顺铂 可导致室上性心动过速 心动过缓 ST T改变 左束支传导阻滞 急性心肌缺血 心肌梗死和缺血性心肌病 多西他赛 可传导传导异常 心衰 心绞痛检测手段 心电图检查 血压监测化疗期间一定要心电监护 31 四 肝损害药物引起肝功能损的类型及机制 32 化疗药物肝损伤的防治 药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改变 如ALT AKP GT等显著升高 而临床症状不甚明显 短期内出现的肝功能损害多为一过性 停药后可自行恢复 防治肝功能损害措施有 了解患者以往用药史 饮酒史以及有无肝功能不全情况 化疗前 后定时检查肝功能并与原发或转移性肝癌 病毒性肝炎等鉴别 化疗时注意饮食调节 多进清淡并富含维生素 矿物质及高蛋白的饮食 避免高糖 高脂肪饮食以加重肝脏负担 保肝药物的应用 联苯双酯有助于降低转氨酶 但应缓慢减量以防 反跳 类固醇激素对改善症状 防止肝纤维化有一定帮助 其他可选用维生素B 大剂量维生素C等 33 五 肺损害 最常见 博莱霉素 紫杉醇 超敏反应临床表现 肺水肿及成人呼吸窘迫综合症侯群为特征 治疗 一旦发生肺毒性应立即停药 应用大剂量皮质类固醇激素 逐渐减量并维持足够长时间 配合有效抗生素预防可能发生的感染以及吸氧等 34 六 肾毒性 化疗药物的肾脏毒性 35 临床特点 肾毒性多发生于用药后7 12天 一个月左右恢复 少数不可逆 临床上多在复查肾功能时发现BUN Cr升高 GFR下降 36 防治原则 化疗前评估患者的肾功能 常用指标为 BUN Cr 2 MG等 对有多年高血压 糖尿病的老年患者 慎用或减量使用肾毒性强的化疗药 使用顺铂等肾毒性强的药物时 要求一般每日液体总量3000 4000ml 输液从给药前6 12小时开始 持续至DDP滴完后6小时为止 有的大剂量DDP一次给药 则连续输液3日 输液中根据尿量 每次给速尿40mg静脉冲入 要求应用前 后6小时内尿量保持在150 200ml h 在后的2 3天内维持尿量100ml h以上 如胸 腹腔用药水化需要5 7天 一旦发现肾功能异常 建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂 抗氧化剂 碱性药物 保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml 37 七 神经毒性 化疗药物的神经毒性 38 治疗 首先是预防和明确诊断 控制合并症和肿瘤 可以使用抗氧化剂如维生素E 谷胱甘肽等 39 八 脱发世界卫生组织规定 最轻的脱发为只有少量头发脱落 比较重的脱发指头发全部脱落 停止化疗一定时间后 头发重新长出 中度脱发则介于上述二种之间 有些药物 如紫杉醇 或长期化疗时可以引起严重脱发 即头发全部脱落 有时停止化疗以后也不能重新长出 这种情况在化疗过程中极少见到 一般情况下 脱发常在用药后1 2周发生 在2月内达到最显著 化疗后脱发为可逆性 通常在停止化疗后1 3月毛发开始再生 有时重新长出的头发会比原有头发更黑或发生卷曲等变化 并非所有的化疗药物都会引起脱发 脱发程度也不完全一样 40 最常引起脱发的药物有阿霉素 表阿霉素 柔红霉素 环磷酰胺 异环磷酰胺 氮芥 氨甲喋呤 足叶乙甙 威猛 氟尿嘧啶 长春花碱 长春花碱酰胺 丝裂霉素等 这些药物常可引起部分头发或全部头发脱落 其次有顺铂 长春新碱 更生霉素 博来霉素 巯嘌呤等药物 可引起少量或部分头发脱落 化疗药物所致脱发的程度不仅与药物种类有关 还与药物的剂量有关 每次给药剂量越大 脱发越重 联合几种药物化疗比单用一种药物治疗的脱发重 化疗药物所致脱发常开始于给药后的2 4周 先发生在头顶部的头发 逐渐向四周发展 化疗药物所致脱发对病人的身体并没有不良影响 主要问题是由于脱发产生的自身形像改变 这对那些关心自己形像的病人来说可能会有一定的心理压力和思想负担 41 脱发的护理 应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂 避免刺激性强的洗发用品 避免使用电吹风 卷发器 发胶 染发及过分梳头 化疗前应用止血带 冰帽等物理手段防止脱发 42 脱发的护理 告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物 在停止化疗后约一个半月会重新生长 使病人消除顾虑 脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净 减少对病人不良刺激 帮助病人选择合适假发套 纠正形象紊乱所造成负性情绪 43 预防脱发的物理方法 44 九 过敏反应化疗药物的过敏反应及处理原则 局部表现 荨麻疹 药疹 剥脱性皮炎 全身表现 型 型过敏反应 严重者会导致死亡 处理原则 对于过敏反应发生率较高 程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗 如 紫杉类 无论剂量大小 滴注时间长短 均必须行抗过敏预处理 局部荨麻疹并非停药指征 但需要严密观察或治疗好转后继续用药 如有全身过敏表现 应立即停药 联合应用H1 2 受体拮抗剂 并根据病情变化适当应用糖皮质激素 升压药或支气管扩张药 45 常见引起过敏反应的抗肿瘤药物 46 十 手足综合征 手足综合症也称为掌跖感觉丧失性红斑 通常发生在手掌和脚底 发生机制不明 临床具体表现为 手脚麻木 感觉迟钝或异常 皮肤肿胀或红斑 脱屑 皲裂 硬结样水泡或严重的疼痛等 主要病理表现为基地角质细胞空泡变性 皮肤血管周围淋巴细胞浸润 角质细胞凋亡及皮肤水肿 考虑是一种炎症反应可能与环加氧酶 COX2 过表达有关 其平均发生在用药后的79天 其发生与药物的剂量 蓄积剂量及浓度有关 根据病情严重程度 手足综合症可分3级 一级 手足感觉异常 发红 无疼痛感 二级 手足皮肤肿胀 红斑 伴有疼痛 三级 手足皮肤脱屑 水泡 溃疡 伴有严重疼痛 47 已知能引起手足综合征的药物 5 FU及其衍生物 多柔比星 脂质体多柔比星 紫杉醇 多西他赛 长春瑞滨 吉西他滨 甲氨蝶呤 阿糖胞苷 环磷酰胺 防治 可在化疗同时给予维生素B6200 300mg 维生素E COX2抑制剂塞来昔布合并局部处理如冷敷 局部麻醉止痛 局部激素使用等 48 十一 药物外渗的防治渗漏引起局部反应的药物分类 发疱性 渗漏后可引起局部组织坏死的药物 如阿霉素 表阿霉素 柔红霉素 放线菌素D 丝裂霉素 光辉霉素 氮芥 长春新碱 长春花碱 长春地辛 诺维苯 胺苯丫啶 美登素等刺激性 渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物 如卡氮芥 氮烯咪胺 VP 16 威猛 链脲霉素 丙脒腙等非发疱性 无明显发疱或刺激作用的药物 如环磷酰胺 塞替派 氨甲喋呤 博莱霉素 氟脲嘧啶 阿糖胞苷 顺铂 米托蒽醌 门冬酰胺酶等 49 根据临床症状和体征可分为三期 期 局部组织炎性反应期 期 静脉炎性反应期 期 组织坏死期 50 化疗药物外渗的预防 1 合理选择血管根据药物选择血管 发疱性 刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管长期化疗的病人 建立系统的静脉使用计划保护大静脉 常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉最好通过静脉插管化疗 PICC管 2 提高专业技术熟练穿刺技术 力求一针见血穿刺成功后正确固定针头 避免滑脱和刺破血管壁拔针后准确按压针眼2 5min 有出血倾向增加按压时间 51 3 合理使用药物正确掌握给药的方法 浓度和输入速度正确的给药方法 不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针 用药前后可冲管 中间给药 静推时边推药边抽回血 确保药物在血管内浓度 不宜过高速度 不宜过快4 加强患者配合化疗前对患者进行针对性的宣教滴注时 减少患者的活动化疗时如有异常感觉 及时报告护士 52 化疗药物外渗的治疗 1 紧急处理发现渗出 立即停止点滴 吸出药物局部使用解毒剂 对抗药物的损伤效应 灭活渗漏药物 加速药物的吸收和排泄 局封 激素 利多卡因2 外敷冷敷 冰袋24h最长3天药物湿敷 氢化可的松MgSO42 4 NaHCO3中药湿敷 金黄散六神丸 蜂蜜 53 抗癌药静脉渗漏的解毒方法 54 3 55 3 抬高患肢溃疡 坏死皮肤进行清创换药或植皮渗漏24h后 可行红外线 超短波等理疗功能锻炼 56 二 化疗药物的预处理 57 预处理 是指在进行化疗以前进行的准备工作 以保证顺利完成化疗 主要针对 胃肠道反应 过敏反应等 58 1 紫杉醇 通过促进微管蛋白聚合抑制解聚 保持微管蛋白稳定 抑制细胞有丝分裂 由于此药可引起过敏反应 在给药12小时和6小时前服用地塞米松20mg 给药前30 60分钟给予苯海拉明及西咪替丁 开始后每15分钟应测血压 心率 呼吸一次 注意有无过敏反应 一般滴注3小时 2 多