呼吸系统常见疾病全科医生处理课件.ppt

呼吸系统常见疾病全科医生处理 学习目的 掌握常见呼吸疾病的诊断与鉴别诊断 呼吸疾病的康复指导熟悉呼吸疾病三级预防的概念 转会诊的指征 呼吸系统疾病需要全科医疗服务 根据我国卫生部2011年统计 在所有死亡原因中 呼吸系统疾病 不包括肺癌 的死亡率在城市占第二位 在农村占第一位 美国 加拿大和英国的医疗门诊调查 全科 家庭医疗中前三位最常见的就诊原因之一是呼吸系统疾病或症状 全科医学服务的范围 对呼吸疾病的诊治 Treatment 对呼吸疾病的预防 Prevention 对呼吸疾病的康复 Rehabilitation 常见呼吸系统疾病的诊治 上呼吸道感染 定义 鼻腔 咽腔或喉部的急性炎症 最常见的病原体 病毒 诊断 普通感冒 急性的鼻部卡他症状 喷嚏 鼻塞 流清水样涕 伴有咽干 咽痒 咳嗽或发热 血中白细胞正常或降低 流行性感冒 流行季节 流行病学史 全身中毒症状明显而卡他症状轻微 外周血WBC正常或降低 淋巴细胞相对增加 诊断 急性咽炎和喉炎 急性咽痒和咽部灼热感 伴有声嘶 讲话困难 可有发热 咽痛和咳嗽 咳嗽时咽痛加剧 体查可见咽喉部充血水肿 局部淋巴结肿大和触痛 急性疱疹性咽峡炎 咽痛 发热 体查可见软腭 腭垂 咽和扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡 周围伴有红晕 外周血WBC正常或降低 注意与化脓性扁桃体炎区别 诊断 急性咽结膜炎 发热 咽痛 畏光 流泪 咽和结膜明显充血 多发于夏季 游泳传播 儿童多见 急性咽扁桃体炎 急性咽痛伴有吞咽痛 伴有发热 咽部充血 扁桃体肿大 表面有脓性分泌物 颌下淋巴结肿大压痛 肺部阴性 外周血WBC升高 鉴别诊断 过敏性鼻炎 也是鼻部卡他症状明显 但是喷嚏多为连续性喷嚏 或大量清涕 追问病史 病人常有反复类似症状发作 检查可发现鼻粘膜苍白 鼻部分泌物嗜酸性粒细胞增高 传染性单核细胞增多症 类似上感症状 往往伴有颈部淋巴结肿大 血中出现异常淋巴细胞增多 嗜异性凝集试验和EB病毒IgM阳性 治疗原则 对症处理 卡他症状明显者宜用新康泰克 发热头痛症状者宜用含有解热镇痛类药物的感冒药如泰诺 咳嗽症状明显的可选用含咖啡因的感冒药如感康等 多饮水 休息等 抗菌治疗 原则上不用 除非有白细胞升高 咽部脓苔或脓痰等细菌感染的依据时使用 不选用三代头孢 治疗原则 抗病毒治疗 普通感冒免疫正常者通常不需要使用抗病毒药物 对有免疫缺陷者需早期使用 可选用利巴韦林和奥斯他韦 流感患者需早期 48h 使用抗病毒药物奥斯他韦或扎那米韦 中药治疗 可选用清热解毒和抗病毒作用的中药 急性气管 支气管炎 定义 急性的气管 支气管黏膜炎症 常见病原体 病毒 非典型病原体 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 诊断 上呼吸道感染病史 咳嗽 咳痰症状为主而卡他症状较轻 肺部体查可正常或有干湿啰音 外周血WBC正常或升高 胸片正常或支气管纹理增多 治疗原则 对症处理 干咳者 右美沙芬 喷托维林 氯苯那敏 新泰诺其咳痰困难者 可加用祛痰剂氨溴索 中成药等发热 可加用解热镇痛类抗菌治疗 有细菌感染依据时 针对前述的常见病原体选择抗生素 抗生素疗程5 14天 一般处理 多饮水 多休息 肺炎 定义 包括终末气道 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 常见病因 感染 理化因素所致肺炎常见病原体 细菌 病毒 非典型病原体 真菌 按解剖分类 大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎 按环境分类 社区获得性肺炎 指在医院外感染的肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 常见病原体 病毒 非典型病原体 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌医院获得性肺炎 指患者入院时不存在 也不处于感染潜伏期 而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 常见病原体 革兰氏阴性杆菌 金葡菌和多重耐药菌 诊断 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴有胸痛 发热肺实变体征或 和 湿性啰音WBC 10 109 L或 4 109 L胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变 伴或不伴有胸腔积液 以上1 4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病 评估严重程度 重症肺炎诊断标准 次要标准 1 意识障碍 2 呼吸频率 30次 分 3 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 250 4 多肺叶受累或入院48h内病变扩大 50 5 低血压需要强力补液 6 氮质血症 BUN 20mg dl 7 白细胞减少 8 血小板减少 9 低体温 主要标准 1 需行有创机械通气 2 感染性休克需要升压药 1项主要标准或3项以上次要标准者可诊断重症肺炎 鉴别诊断 肺结核肺癌肺脓肿肺栓塞 治疗原则 抗感染治疗 最重要对症支持治疗并发症的处理 抗感染治疗 经验性治疗 根据本地区 本单位的肺炎病原体流行病学资料 选择覆盖可能病原体的抗生素 抗病原体治疗 根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果 选择体外试验敏感的抗生素 经验性治疗 大环内酯类青霉素第一代头孢类喹诺酮类 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎 肺炎链球菌 46 流感嗜血杆菌 10 肺炎支原体 25 肺炎衣原体 14 金黄色葡萄球菌 5 BartlettJG MannagementofRespiratoryTractInfections1997 1 117 经验性治疗 第二代头孢类 内酰胺类 酶抑制剂喹诺酮类或联合大环内酯类 老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎 流感嗜血杆菌需氧G杆菌 60 肺炎衣原体 5 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉氏菌 5 15 肺炎链球菌 15 经验性治疗 第二 三代头孢类单用 或联合大环内酯类 内酰胺类 酶抑制剂新喹诺酮类青霉素或第一代头孢类 联合喹诺酮类或氨基糖苷类 需要住院的社区获得性肺炎 经验性治疗 第二 三代头孢类 内酰胺类 酶抑制剂碳青霉烯类必要时万古霉素重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类 医院获得性肺炎 绿脓杆菌克雷伯杆菌肠杆菌属不动杆菌属葡萄球菌 经验性治疗 第三代头孢类 联合大环内酯类 内酰胺类 酶抑制剂 联合大环内酯类碳青霉烯类必要时联合万古霉素可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类 重症肺炎 重锤猛击 治疗后初评价 有效 体温下降 呼吸道症状改善 WBC恢复 X线病灶吸收一般出现较迟 维持原治疗方案 无效 症状无改善或加重 或一度改善复又恶化 需仔细分析原因 做必要检查 重新调整治疗方案 治疗后48 72小时对病情进行评价 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 概念 慢性支气管炎指气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以咳嗽 咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征 概念 慢性阻塞性肺病 COPD 是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 概念 COPD与慢性支气管炎 阻塞性肺气肿密切相关支气管哮喘气流受限具有可逆性 不属于COPD一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病 如肺囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎 闭塞性细支气管炎均不属于COPD 诊断 慢性支气管炎咳嗽 咳痰或伴喘息 每年发病持续三个月 连续两年或以上 并排除其他心 肺疾患时 可作出诊断 诊断 有暴露于危险因子的历史 吸烟 大气污染等 慢性咳嗽 咳痰 活动后气促和肺气肿征肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限有暴露于危险因子的历史的咳嗽 咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查 COPD的诊断 正常者 COPD患者 肺气肿影像学改变 COPD严重程度分级 诊断 COPD的病程分期 急性加重期 指在疾病过程中 短期内出现咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或黏液脓性痰 或伴发热等症状 稳定期 患者咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息症状稳定或症状轻微 鉴别诊断 肺结核支气管哮喘 需要注意的是COPD可以合并哮喘支气管扩张支气管肺癌矽肺及其他尘肺 治疗 稳定期治疗 治疗目标 防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量 COPD稳定期治疗 疾病教育 戒烟 脱离污染环境药物治疗非药物治疗 COPD稳定期治疗 药物治疗 支气管舒张剂 稳定期的主要用药 贯穿整个病程 2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 福莫特罗 沙美特罗抗胆碱能药 异丙托溴铵 噻托溴铵茶碱类 氨茶碱 舒弗美 多索茶碱ICS LABA 适用于重度和极重度的COPD患者祛痰药 氨溴索等其他药物 流感疫苗 免疫调节剂 抗氧化剂 COPD稳定期治疗 非药物治疗 长期家庭氧疗 提高生活质量和生存率康复治疗 理疗 肌肉锻炼 营养支持 气功等手术治疗 肺大疱切除术 肺移植术 治疗 急性加重期的治疗 1 去除诱因2 支气管舒张剂 同稳定期3 控制性低浓度吸氧 氧浓度28 30 4 抗感染5 糖皮质激素 强的松30 40mg d 7 14天 或静注甲基强的松龙40 80mg d 3 5天后改口服并逐步停用 6 并发症治疗 如呼吸衰竭 心衰等见相关章节 支气管哮喘 症状 肺功能受损 气道高反应性气道阻塞 气道炎症 粘液分泌水肿血浆渗出 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔 强调早期治疗 哮喘的诊断 哮喘的确定诊断哮喘的分期哮喘严重程度分级和控制分级 典型哮喘的诊断 1 喘息症状呈发作性 季节性 日轻夜重 2 发作时的哮鸣音呈弥散性3 症状和体征呈可逆性 不典型哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘 coughvariantasthma CVA 以顽固性咳嗽为唯一临床表现 只咳嗽不喘 常被长期误诊为慢性支气管炎等 给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗 仍然无效 1 详细询问病史 本人是否患有其他过敏性疾病 家族过敏疾病史 2 实验室检查 过敏原 IgE 痰嗜酸细胞等 3 肺功能测定 支气管激发试验 PEF的监测 4 试验治疗 临床分期 急性发作期 指气促 咳嗽 胸闷 呼吸困难等症状突然发生或加重 慢性持续期 没有急性发作 但在相当长的时间内有不同频度和 或 不同程度地出现症状 缓解期 指经治疗或未经治疗症状体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持4周以上 未规律用药前哮喘严重度分级标准 治疗中哮喘控制分级 治疗 长期治疗方案的确定急性发作的处理教育管理 不能治愈但是可以完全控制 哮喘的两大病因 慢性气道炎症和支气管痉挛导致呼吸困难 喘息 胸闷和咳嗽 支气管痉挛气道平滑肌收缩引起管腔狭窄 慢性气道炎症管壁肿胀粘液分泌增加导致管腔狭窄 用抗生素无效 治疗药物 快速缓解药物速效吸入型 2受体激动剂短效口服 2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素 长期控制药物吸入型糖皮质激素吸入长效 2受体激动剂口服长效 2受体激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠 尼多克罗米全身激素减量疗法 吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗 治疗前 吸入布地奈德 1200 g 天 3月 LaitinenLA etal JAllergyClinImmunol1992 90 32 42 吸入激素剂量换算表 成人每日 药物 二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松 低剂量 中剂量 200 500 g200 400 g100 250 g 高剂量 500 1000 g400 800 g250 500 g 1000 g 800 g 500 g 应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量 这是最重要的 全球哮喘防治创议 GINA2007年 长期治疗方案的确定 长期治疗方案的确定 长期治疗方案的确定 哮喘急性发作期的治疗 严密观察病情与治疗后的反应积极使用支气管扩张剂有指征时 及时使用全身皮质激素必要时吸氧做好人工通气的准备 急性期的有效处理的好处 1 尽快完全缓解 肺功能恢复到最佳状态 2 避免近期内复发 3 有利于长期的治疗 慢性肺源性心脏病 诊断 有慢支 肺气肿 等基础肺胸疾病或者肺血管病变 并已引起肺动脉高压 右心室肥大或右心功能不全表现 并有前述心电图 X线表现 再参考心电向量图 超声心动图 可以作出诊断 临床表现 代偿期 主要是慢阻肺的表现失代偿期 呼衰 右心衰和并发症呼衰是肺心病失代偿主要表现 呼吸困难 紫绀和精神神经症状 右心衰主要表现为体循环淤血征象 呼吸困难 消化道症状 颈静脉充盈 水肿和浆膜腔积液 肝大 肝颈静脉回流征阳性 P2亢进 剑突下心脏搏动 三尖瓣区杂音等 并发症中肺性脑病和上消化道大出血是主要的死因 肺动脉高压和右室肥大 影像学 右下肺动脉干增宽 其横径 15mm右下肺动脉干横径与气管横径之比 1 07肺动脉段明显突出或其高度 3mm右心室肥大征 肺动脉高压和右室肥大 心电图 电轴右偏 肺动脉高压和右室肥大 超声检查 右室内径 20mm右室流出道 30mm 治疗 急性加重期 原则积极控制感染通畅呼吸道 改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭积极处理并发症 治疗 缓解期 采用综合措施 增强患者免疫功能 康复治疗 家庭氧疗 减少或避免急性加重期的发生 呼吸衰竭 诊断呼衰的标准 在海平面吸入一个大气压空气 静息状态 排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素条件下 动脉血氧分压PaO2 60mmHg 6 65KPa 治疗原则 通畅气道 改善通气支气管扩张剂 人工气道 机械通气等抗感染氧气治疗呼吸兴奋剂应用其它支持对症纠正电解质紊乱 防治消化道出血 营养支持等 全科医学服务的范围 对呼吸疾病的诊治 Treatment 对呼吸疾病的预防 Prevention 对呼吸疾病的康复 Rehabilitation 呼吸疾病的一级预防 定义 致病因子存在 尚未造成病理损害 又称病因预防例 戒烟的宣传 呼吸道感染的预防 呼吸疾病的二级预防 定义 致病因子已对机体造成病理损害 但尚未出现明显的临床表现 又称临床前期预防需早诊断早治疗呼吸系统需要筛查的疾病有 慢性阻塞性肺疾病 隐匿性支气管哮喘 肺结核 肺癌 呼吸疾病的三级预防 定义 诊断已明确 治疗目的在于减少合并症和后遗症的发生 又称临床预防或发病后预防对象 慢性病患者 如COPD 哮喘 尘肺 特发性肺间质纤维化 全科医学服务的范围 对呼吸疾病的诊治 Treatment 对呼吸疾病的预防 Prevention 对呼吸疾病的康复 Rehabilitation 一 生活方面的指导 饮食指导戒烟指导心理指导旅行指导 饮食指导 每日保证充足的热量供给每日摄入足够量的蛋白质多摄入蔬菜 水果等富含维生素 微量元素及粗纤维的食物适当补充抗氧化药物 维生素E 维生素C N 乙酰半胱氨酸等哮喘患者 严禁摄入过敏食物 戒烟指导 吸烟的危害需长时间才能显现吸烟对机体的损害是不可逆的被动吸烟的危害可能更大吸烟对机体损害的个体差异方法 代替方法 戒烟口香糖 耳穴法等 心理指导 慢性呼吸疾病病人多有情感障碍 抑郁 恐惧 焦虑 心理疏导药物治疗建立良好的心理支持环境 让病人觉得自己和常人