咳嗽诊治的发展现状课件.ppt

咳嗽诊治的发展现状 1 精品课件交流 目录 概述流行病学咳嗽的生理意义咳嗽的危害咳嗽的分类急性咳嗽病因分类普通感冒急性支气管炎慢性咳嗽病因分类诊断方法疾病各论总结 2 概述 流行病学咳嗽的生理意义咳嗽的危害咳嗽的分类 3 流行病学 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状 每个人都有过咳嗽的体验 呼吸专科就诊患者中 95 的患者因咳嗽来诊 普通内科就诊的患者中 50 具有咳嗽症状 几乎所有的呼吸系疾病都有咳嗽 影响到呼吸系的疾病也有咳嗽 不明原因的慢性咳嗽能够占到呼吸科门诊量的10 38 美国不吸烟人群中慢性咳嗽发病者达14 23 4 患者比例 图1美国1998年门诊就医症状分布 n 75 412 000 在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛 排名第二 与咳嗽相关的检查诊断费用每年 10亿美元 咳嗽 患者就医的第一症状 AnitaLS etal AdwanceData 2000 27 317 5 咳嗽的生理意义 咳嗽是机体的一种重要的防御机制协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物 保持呼吸道通畅咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和 或将心律失常转复为正常心律 6 咳嗽的危害 心血管 神经系统 胃肠道 泌尿生殖器 骨骼肌 呼吸器官的多种并发症 300mmHg以上的胸内压 高达280m s或500里 小时 85 声速 的气流速率 收缩压达140mmHg 胸部正压时为75mmHg 能量可达1 25焦耳 剧烈咳嗽 7 咳嗽导致多种并发症 患者常常因为咳嗽的并发症而就医 8 咳嗽的分类 咳嗽分急性和慢性两类 二者不能截然区分 急性 咳嗽持续 3周慢性 咳嗽至少持续3 8周 9 急性咳嗽 病因分类普通感冒急性支气管炎 10 病因分类 11 普通感冒 咳嗽的最常见病因 12 流行病学和病因学 成人每年平均患2 4次感冒大部分儿童则每年可患3 6次约10 左右反复呼吸道感染的患儿每年患病可达8次以上感冒90 以上由各种病毒引起 其中主要为鼻病毒 冠状病毒 占60 13 症状 咳嗽 鼻部分泌物增加是特征性症状非特异性 个体差异很大病情发展 可出现声音嘶哑 咳嗽加重或少量粘液痰症状较重者有全身不适 周身酸痛 头痛 乏力 食欲减退等 14 科学治疗 对症治疗是首位包括休息 供应充足水分 减轻卡他症状等目前常用的抗感冒西药有六大类抗病毒药物镇咳药抗组胺药物拟肾上腺素药解热镇痛药抗生素 15 抗感冒西药 一 抗病毒药物 因为只有在病毒进入宿主细胞前应用才有效 所以目前疗效有限 镇咳药 氢溴酸右美沙芬 可待因等 直接作用于延髓咳嗽中枢 快速有效 抗组胺药物 降低鼻粘膜血管通透性 减少粘膜腺体分泌 从而减轻喷嚏 流涕等症 可导致嗜睡等不良反应 16 抗感冒西药 二 拟肾上腺素药物 收缩呼吸道血管 解除支气管充血消除鼻塞 流涕 喷嚏等症麻黄碱类 苯丙醇胺因严重不良反应被禁用解热镇痛药 用于缓解发热 头痛 肌肉痛等症常见不良反应有胃肠道刺激 出汗过多虚脱 血液系统损害等 17 抗感冒西药 三 抗生素 有关随机双盲对照研究证实 抗生素不能改变本病的病程和转归也不能有效预防细菌并发症 适应证 伴有慢性疾病的老年人 或婴幼儿症状持续不愈或咽炎扁桃体炎明显 体温和白细胞增高 18 急性支气管炎 咳嗽性疾病 19 概述 大多由各种病毒感染引起咳嗽是最常见的临床症状85 的病人感染后2天开始咳嗽大多数病人2周内停止咳嗽 20 治疗重点 镇咳和祛痰 镇咳治疗 对68 98 的患者有效常用药物有右美沙芬 氢化可待因等 祛痰治疗 鼓励患者咳嗽排痰应用祛痰药物 如高张生理盐水喷雾剂 特布他林等 21 其他治疗 支气管扩张药 近年有应用 激动剂的研究报道 显示病人1周内咳嗽程度减轻 抗生素 对单纯性急性支气管炎 不建议常规应用抗生素 抗生素的有效性研究结果显示无效或仅有少许疗效抗生素可产生不良反应抗生素耐药问题日益受到关注 22 慢性咳嗽 病因分类诊断方法疾病各论 23 病因分类 Irwinetal Chest1998 114 133S Irwinetal ARRD1990 141 640 Irwinetal ARRD1981 123 413 Pratteretal AnnIntMed1993 119 977 1岁以上的儿童以及所有年级的成年人 PNDs 哮喘和GERD是慢性咳嗽最常见的发病原因 1 常见病因 24 解剖路径诊断方法 五个组成部分 25 解剖路径诊断方法 五个组成部分 26 解剖路径诊断方法的评价 病史和体格检查 特异性诊断价值有限 可为进一步诊治提供有价值的线索 如 有液体从后鼻孔流入喉部 需经常清喉 咽部检查鹅卵石样 有粘液附着 夜间咳嗽 运动时或运动后 冷空气 气雾等加重咳嗽 咳嗽伴烧心和 或酸反流 应用ACEI或其他药物 前述情况均无 PNDs 变异性哮喘 GERD 药物相关性咳嗽 无症状的PNDs GERD 嗜酸性粒细胞性支气管炎 27 解剖路径诊断方法的评价 各种检查方法的评价 注 MIC 乙酰甲胆碱激发试验 BaE 食管钡餐造影 28 慢性咳嗽 HXPE ACEI 停用ACEI 咳嗽消退 仍有咳嗽 胸片检查 正常 异常 避免刺激因素 咳嗽消退 仍有咳嗽 检查有无最常见的三种原因单独或合并存在 1 PNDS2 哮喘3 GERD 痰细胞学检查 HRCT扫描 BaE 支气管镜 心血管检查 根据相应临床状况 相应治疗 咳嗽消退 仍有咳嗽 异常与咳嗽无关 后续 慢性咳嗽诊疗流程 29 检查有无最常见的三种原因单独或合并存在 1 PNDS2 哮喘3 GERD 咳嗽消退 仍有咳嗽 考虑感染后咳嗽 寻找非常见原因 痰检 HRCT扫描 BaE 支气管镜 心血管检查 咳嗽消退 仍有咳嗽 重新评价治疗是否充分而后考虑习惯性或心因性咳嗽 注 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 BaE 食管钡餐摄影 HRCT 高分辨率计算机断层摄影 HX 病史 PE 体征 Chest1998 114 168 30 诊断性治疗 慢性咳嗽的最终诊断 需依靠特异性治疗使咳嗽消失确定 有一种以上病因时应注意增加相应的特异性治疗 怀疑PNDS 哮喘 GERD为慢性咳嗽病因 但支气管激发试验和食管24小时PH监测不可行时 应考虑经验治疗 尤其是对于非吸烟 未服用ACEI 胸片正常患者 PNDS和哮喘患者通常于1周内 GERD于1 3个月内对经验治疗出现反应 31 评价诊断性治疗疗效时的注意点 a 咳嗽可能有一种以上的诱因b 部分有效的治疗在加用其他治疗的同时应继续应用c 哮喘患者吸入给药可使咳嗽恶化d H1受体拮抗剂疗效不等 新型的非镇静类抗组胺药物对非组胺介导的PNDS性咳嗽治疗无效e GERD诱导性咳嗽药物治疗需2 3个月方有症状改善 5 6个月咳嗽方能消失f 对GERD诱导性咳嗽 H2受体拮抗剂单独治疗常不能凑效g 大多药物治疗对GERD诱导性咳嗽无效时 可于监测24小时食管内PH下给予适当的外科手术治疗 32 疾病各论 一 鼻后滴流综合征二 咳嗽变应性哮喘三 反流性食管炎 33 精品课件交流 鼻后滴流综合征 postnasaldripsyndrome PNDS 是指鼻 鼻咽及鼻窦的病变 其分泌物流到咽后壁 会厌甚至气管内 慢性刺激粘膜 患者感觉不适 机制 鼻腔或鼻窦的分泌物滴流入咽喉下部刺激咽 喉部咳嗽感受器 导致咳嗽 一 鼻后滴流综合征 概念 34 鼻窦炎影像 诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查 现有文献显示 几乎100 鼻窦炎患者影像学检查异常 SmyrniosNA IrwinRS CurleyFJ Chest1995 108 991 997IrwinRS CurleyFJ FrenchCL AmRevRespirDis1990 141 640 647 35 定义 咳嗽是唯一主症的哮喘 称之为咳嗽变应性哮喘 CVA 有6 5 56 的哮喘患者 咳嗽为唯一主诉咳嗽是发生于几乎所有哮喘的常见症状 Managingcoughasadefensemechanismandasasymptomchest1998 114 149s 二 咳嗽变应性哮喘 36 三 反流性食管炎 GERD IngAJ Howtoinvestigatethepatientwithchroniccough ModMedAust1993 36 58 61 胃食管反流 慢性咳嗽 反流物刺激呼吸道粘膜 咳嗽冲动 食管 气管支气管迷走神经 延髓咳嗽中枢 效应器官 发病机制 37 主要症状 反流与咳嗽 75 GERD患者仅表现出咳嗽症状 无消化系统的症状 GERD微量反流吸入的患者常常有声嘶 吞咽困难及咽痛 75 的患者除了慢性咳嗽症状外 无反流相关的消化系统症状 称这种情况为隐蔽性GERD IngAJ NguMC BreslinAB Pathogenesisofchronicpersistentcoughassociatedwithastroesophagealreflux AmJRespirCritCareMed1994 149 160 167 38 诊断 确诊GERD是慢性咳嗽原因的唯一方法是通过针对性的治疗 缓解咳嗽症状 24小时食管pH检测是诊断GERD最敏感 最特异方法 尤其能够确定反流与咳嗽的关系阳性预计值为89 阴性预计值为100 90 慢性咳嗽的患者能够确诊 对于隐蔽性GERD其阳性预计值为89 阴性与机制值为100 IrwinRS CurleyFJ FrenchCL Chroniccough thespectrumandfrequencyofcauses keycomponentsofthediagnosticevaluationandoutcomesofspecifictherapy AmRevRespirDis1990 141 640 647 39 五 咽部pH监测 有人提议 于食管近端括约肌上2cm处检测pH的变化 能准确地确定是否存在异常的反流引起的咳嗽 大约70 有咳嗽等呼吸道症状的患者具有咽反流的存在 与食管反流不同 在正常人少见有咽反流的存在 咽部pH监测的临床意义 有待临床的进一步研