不典型病例回顾课件.ppt

不典型病例回顾 1 医药交流PPT Case1王xx女47岁 074860 病史 生后发现骶尾部小结节状肿物 因进行性增大并多次化脓感染 在外院反复切开引流 均有血性脓性物流出 四年来肿物增大明显并伴有大便次数增多来诊 体检 骶尾部7x4cm肿物 表面粗糙 有陈旧术痕 余无体征 2 MRI 10342 尾骨前肿瘤呈囊实性8x10 x13cm 子宫膀胱受压 意见 畸胎瘤 3 手术 骶尾部后正中梭形切口 肿瘤呈囊实性 瘤内有淡咖啡色混有豆渣样组织的液体100 ml 台下助手自肛门探入手指向前牵拉直肠 完整剥离肿瘤与子宫 直肠陷窝之腹膜 全切肿瘤 病理 腹膜后畸胎瘤 4 点评 1 骶尾部后正中的任何肿物都应想到先天畸形及先天性肿瘤的可能 对诊断不清楚者应进一步检查 切忌见瘤开刀 此例畸胎瘤当作脓肿反复切开引流者少见 2 选择正确的手术入路是手术成功的关键 5 Case2李xx男32岁 066440 病史 突发头痛 呕吐2小时入院 体检 昏睡状 克氏症 余神经系统 6 CT 2011003 左颞叶脑出血 7 手术 血肿清除中发现血肿内和血肿腔前壁异常血管团 手术一并切除 病理 011918 静脉畸形 8 术后DSA显示畸形血管全切 9 5个月后 又因进行性加重头痛入院 查体无阳性体征 CT 左颞叶囊性占位 10 先行囊肿穿刺但临床症状不缓解 行二次手术 术中见颞叶一红色质韧组织 包膜完整 基底与硬膜粘连紧密 内有淡咖啡色液体30 ml 手术全切 病理 020987 血管母细胞型脑膜瘤 11 点评 1 这是我们遇到的第一例静脉畸形破裂出血 是不是应该先行造影而后手术 2 未行DSA检查而考虑为AVM出血者 术中不追求全切 应以血肿清除为主 尽管本例全切 3 当病灶在CT显示不清时应行MRI检查 该病人可避免穿刺之危险 4 开颅术后5个月出现脑膜瘤并囊变 手术及放射刺激因素不能排除 12 Case3王xx男52岁 088162 病史 头痛 言语不利伴右侧肢体活动不灵2天入院 体检 精神萎靡 不全运动性失语 右侧肢体肌力 级 13 14 CT平扫 颞叶脑膜瘤 15 16 MRI 12004 1 大脑中动脉巨大动脉瘤并有血栓形成 2 颞叶大面积脑缺血改变 17 DSA 左侧大脑中动脉不显影 未见动脉瘤 18 手术 翼点入路 夹闭并且除M1段直径5cm巨大动脉瘤 19 20 21 22 23 病理 040538 动脉瘤并部分血栓形成 24 点评 1 该例属不典型动脉瘤病史 2 CT显示鞍区及侧裂附近圆形高密度病灶 应高度警惕动脉瘤的存在 3 对于影像学的表现一定要有自己的分析 25 Case4周xx男42岁 084945 病史 多饮 多尿4个月 进行性头痛 视力下降 精神不振1个月入院 体检 嗜睡 少语 智能下降 视力左侧光感 右20cm数指 眼底视神经继发萎缩 26 CT 20323257 垂体窝扩大 鞍背骨质吸收 均匀强化 意见 鞍区占位 性质 27 28 MRI 11635 垂体瘤 29 手术 间隙空虚 鞍膈张力不高 分离 间隙后见到暗红色肿瘤占据鞍上 其前 下方与视交叉 颈内动脉 大脑前动脉及前交通动脉粘连紧密 上 后方与丘脑下部及大脑后动脉粘连 分离困难 手术全切除 30 31 病理 LCA和EMA为阴性 结合HE切片 诊断髓母细胞瘤 32 点评 1 40岁以后 生长在鞍区的髓母细胞瘤罕见 2 间隙怎么会空虚呢 3 再回顾MRI片 结合病人病史特点及没有垂体激素水平的改变 应该考虑到肿瘤源于鞍上 但以后再遇到此类影象学改变 仍很难把髓母细胞瘤放在第一诊断 33 Case5邵xx女40岁 098300 病史 复视 左侧面部麻木伴咀嚼无力4年入院 体检 左侧 颅神经损害 咀嚼肌萎缩 34 CT平扫显示 35 CT冠扫及骨窗位 36 CT强化 密度不均 瘤周无水肿周边有钙化 岩尖骨质有破坏 肿瘤包膜呈不均匀强化 意见 颅咽管瘤可能性大 37 38 MRI 神经源性肿瘤可能性大 39 手术 中颅窝肿瘤位于硬膜夹层内 岩锥后肿瘤位于硬膜下 包膜完整 内呈珍珠色糊状 包膜粟粒样钙化结节 手术全切 病理 胆脂瘤 40 点评 1 发病缓慢 囊实性 包膜完整 无水肿 瘤壁钙化 骨质破坏等 确实符合颅咽管瘤 只是年令稍大 2 如此巨大占位怎么能想到位于硬膜夹层中呢 3 提示颅咽管瘤和胆脂瘤有时候是需要鉴别的 41 颅咽管瘤的影象表现 CT平扫 1 多数为较均匀的低密度 囊性及含较多胆固醇结晶的实性 2 少数高密度者为角蛋白或钙质含量高之故 3 如肿瘤为囊实性 或其所含成分比例不同则可表现为混杂密度 4 蛋壳样钙化 CT强化 囊性者为囊壁强化或分房状强化 实性者为均匀或不均匀强化 42 MRI平扫 1 囊性者T1 T2均为高信号 高蛋白 高胆固醇 高正铁血红蛋白 T1低T2高信号 低蛋白 低胆固醇 低正铁血红蛋白 T1 T2均为低信号 主要成分角蛋白 钙质 骨小梁 2 实性者为T1等 T2高信号 3 囊实性混合病灶则表现两种以上信号特征 MRI强化 强化后特点CT强化类似 43 Case6赵xx女16岁 089911 病史 左眼痛伴视力下降3天入院 体检 左视力0 04 矫正无助 眼睑下垂 眼球固定 光反应 眼底无水肿 左额痛觉减退 神经损害 CT 44 DSA未发现动脉瘤 45 MRI 等T1长T2均匀信号 与海绵窦关系密切 意见 颅咽管瘤可能性大 46 手术 海绵窦侧壁弧形向外膨隆 穿刺抽得2ml淡黄色脓液 切开窦壁见海绵窦已填塞 脓肿有薄层乏血灰色包膜 手术全切 病理 海绵窦脓肿 47 点评 1 从病史上看病人不发热 血相不高 近期无感染病史 不符合脑脓肿 但病史短 损害区域神经症状表现完全 提示动脉瘤可能性大 但本例却为脑脓肿今后应提高警惕 2 如果病人症状 体征支持鞍区或后颅窝病变者 最好做MRI检查 仅靠CT经常会漏掉一些有价值的信息 48 Case7胡xx男73岁 086628 病史 8年前因垂体瘤行经额肿瘤切除术 2年前曾CT检查示肿瘤复发 半年来癫痫发作频繁 生活不能自理入院 体检 精神萎靡 生活不能自理 查体不配合 49 50 CT 20424380 鞍内高密度影 强化不明显 右额叶高密度肿块 边界清 密度不均 强化不著 意见 1 垂体瘤复发 2 右额叶胶质瘤 51 MRI 20424380 1 垂体瘤复发 2 右额叶脑内血肿 52 手术 原切口入路 皮质下1cm即抽得脓液80余ml 鞍内也为一分隔脓肿 53 点评 1 实际上两年前所谓 肿瘤复发 就已经是脓肿形成了 术前从临床到辅助检查一点脓肿的印象也没有 考虑不周 纯属误诊 2 对CT MRI给出的结论 85 90 的准确率就已经不错了 54 Case8刘xx男53岁 075865 病史 突发意识不清 四肢抽动20分钟入院 体检 神经系统查体 55 CT平扫及强化示 双额叶脑膜瘤 56 MRI 10495 符合双额叶脑膜瘤 57 手术 发现术野内颅骨 脑膜 肿瘤紧密粘连在一起 所钻骨孔均有汹涌出血 线锯无法交通 咬骨钳和线锯交替使用 所有锯路都有无法控制的出血 所有咬开之骨槽均因无法分离脑膜而将脑膜一并咬除 骨瓣翻开后见 颅骨内板呈波浪状凹凸不平 颅骨刺激性增厚 脑膜呈地毯状大片钙化并与颅骨紧密粘连无法分离 肿瘤多发 大如蛋黄 小如粟粒 密布脑膜内面 并有骨针状钙质沉积 从手术开始就是一场血仗 终因失血过多致室颤术中死亡 58 59 60 点评 1 第一次遇到这种生长方式的脑膜瘤 准备不充分 教训深刻 引以为戒 2 MRI对肿瘤的灵敏性体现在哪了 3 脑膜瘤术前有充分的血源保证是非常重要的 4 根据不同情况应采取不同的开窗方式 61 Case9袁xx女30岁 104074 病史 头颅畸形并无痛性增大半年入院 体检 右顶为主骨性畸形 无压痛 红肿及肤色改变 头皮也未发现粗大血管 神经系统检查 62 63 X线 050308063 病区颅骨密度不均 有长短不等放射状骨针影 意见 血管瘤 64 65 CT骨窗位 右顶骨弥漫状增厚 其内密度尚均匀 内外板骨质增生呈 放射状 局部软组织增厚 脑内 意见 颅骨血管瘤 66 67 CT三维成象见图 68 69 MRI 等T1等T2信号 内外板增厚 强化后颅骨内外软组织信号明显强化 可见脑膜尾征 意见 脑膜瘤 70 手术 行皮下异常强化组织 病变颅骨 脑膜一并全切 71 72 73 病理 三类组织均为脑膜瘤 74 点评 1 脑膜小病灶 颅骨大病灶之脑膜瘤少见 2 CT对颅骨病变的诊断帮助较大 但对颅骨下方软组织的薄层病灶会漏珍 3 临床对诊断有疑问时 应进一步检查 不应盲从 75 Case10尹xx男47岁 083306 病史 发作性意识丧失 四肢抽动一月 右侧肢体无力6天入院 体检 仅见右侧肢体肌力 级 76 CT 提示转移瘤 77 手术 行手术全切 病理 免疫组化证实为室管膜瘤 级 78 术后3个月CT复查 79 点评 1 此类影象表现多考虑转移瘤和脑脓肿之鉴别 今后也应考虑原发肿瘤 2 再遇到类似病例能把原发肿瘤放在第一位吗 80 Case11王xx69M 不规律头痛1个月 右侧肢体活动不利5天 81 医药交流PPT 82 CT平扫示肿瘤位于额叶 体积硕大 累及灰质 等密度 形态不规整 边界欠清 轻 中度水肿 83 84 85 强化后 肿瘤强化不均匀 但周边强化倒显得肿瘤似乎有边界 内部即无囊变也