丙肝的诊治医学PPT.ppt

关于HCV的一些信息 丙型肝炎病毒 HCV 是1989年由美国学者Choo等首次从受感染的黑猩猩血液标本中分离 属于黄病毒科急性HCV感染 仅15 有典型临床症状 大部分HCV感染者并不知道自身感染状况 1 2020 3 21 丙肝基因型和基因亚型 2 2020 3 21 中国丙肝基因型分布 3 2020 3 21 丙型肝炎的疾病进展 4 2020 3 21 乙肝 丙肝与肝癌 肝癌在我国35 54岁人群中是第二大死因 2012年全球癌症报告显示 我国肝癌发病率和死亡率分别为22 10万和21 10万 在全球肝癌发病和死亡人数最多的20个国家内 我国排在首位 据报道 全球每年新发肝癌病例接近80万 其中85 的患者合并慢性乙型肝炎病毒感染 约10 合并丙肝病毒感染 据估算 20年内我国将有800 1000万人因罹患肝癌而死亡 我国将面临着逐渐增多的由乙肝和丙肝病毒感染导致的肝硬化和肝癌病人并将为此承受巨大的疾病负担 5 2020 3 21 丙肝全球现状 全球HCV感染率约为3 每年新发丙型肝炎病例300 400万 全球有1 85亿人感染了HCV 其中欧洲约1800万 中东约1600万 非洲约2800万 美洲约1400万 而亚洲约6000 7000万 亚洲各国HCV感染率 前五位国家分别是蒙古 10 7 巴基斯坦 5 9 柬埔寨 4 1 印度尼西亚 3 9 和日本 2 4 全球范围内 丙肝患者的发现率和治疗率很低 各国平均发现率低于50 而治疗率约为2 4 全球HCV传播的最主要危险因素是静脉注射吸毒和医源性感染目前全球约有1 5亿慢性丙肝患者 全球范围内估计27 肝硬化和25 肝细胞癌由丙肝引起 估计每年有35万人死于丙肝相关的肝脏疾病 6 2020 3 21 我国丙肝的人群感染率和估计数 2006年结合全国乙肝血清流行病学调查 HCV抗体调整阳性率为0 43 如果依据2006年流调结果 结合高危人群及其感染率 估计我国HCV抗体阳性者约760万 7 2020 3 21 丙肝可以治愈 传染源可以消灭 目前标准治疗方案 长效干扰素 利巴韦林 48周注射 70 80 新一代直接抗病毒药 DAA 12周口服 95 主要障碍 药价高 标准方案 6 7万人民币 全疗程索非布韦 美国84 000美元 欧洲5 7 6 6万美元 泰国3600美元 埃及 蒙古 巴基斯坦价格为900美元 人 疗程标准方案 副反应 依从性DAA尚未在中国市场上市 预计上市时间2018年 二代2021年 8 2020 3 21 肝炎 HCV 9 2020 3 21 丙肝可以治愈 传染源可以消灭 新一代直接抗病毒药 DAA 12周口服 95 Sofosbuvir 10 2020 3 21 世界卫生组织推荐的治疗丙肝药物 1 Harvoni Sofosbuvir Ledupasvir 吉利德公司 用于基因1型和3型 2 Sofosbuvir 吉利德公司 Gilead 用于基因2型和3型 3 Paritaprevir Ombitasvir Dasabuvir 用于基因1型 4 Sofosbuvir Simeprevir 强生公司 用于基因1型 5 Sofosbuvir Daclatasvir 施贵宝公司 用于1型 2型和3型 11 2020 3 21 丙肝发展自然史与优先治疗 12 2020 3 21 急性丙型肝炎的流行病学史 有输血史 应用血液制品史或明确的HCV暴露史输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2 16周 平均7周 散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究 13 2020 3 21 HCV感染高危人群 1993年前有输血或使用血液制品史者使用非一次性注射器和未经严格消毒牙科器械 接受内镜检查 有创操作 针刺 血液透析者 有纹身 穿耳环孔史者静脉药瘾者与丙肝患者共用过剃须刀 牙刷者男男同性恋人群及性工作者器官移植患者 1 庄辉 医学研究杂志 2012 7 1 2 14 2020 3 21 丙肝传播途径及HCV感染的危险因素 血液传播 医源性 不安全注射 侵入性医学检查 透析 胃镜 肠镜等 牙科 输血 血制品等非医源性 穿耳孔 纹身 美容 理发 修脚等家庭 共用牙刷 剃须刀等吸毒 共用针具注射吸毒性传播 STD HIV促进传播母婴传播 HCV 孕妇 15 2020 3 21 目前丙肝的传播途径 传统认为的丙肝传播模式输血吸毒者混用注射器其他形式的HCV暴露 10 职业暴露 透析 家庭传播 性接触 未知形式的HCV传播模式 20 40 60 必须引起重视的丙肝传播途径医源性感染 牙科器械 内窥镜 介入性操作 外科手术 不洁注射生活方式相关 纹身 美容 美甲 修脚 JViralHepat 2006Nov 13 11 775 82 16 2020 3 21 急性丙型肝炎的临床表现 急性丙型肝炎患者症状多样 缺乏特征性表现可出现全身乏力 食欲减退 恶心和右季肋部疼痛部分患者可出现黄疸少数伴低热 轻度肝肿大 部分患者可出现脾肿大部分患者无明显症状 表现为隐匿性感染 OrlandJ AcutehepatitisC Hepatology2001Feb 33 2 321 327 17 2020 3 21 急性丙型肝炎的临床表现 在急性HCV感染发病阶段高达81 的患者出现不同症状大多数的临床症状无特异性 包括疲劳 恶心 腹痛 食欲不振 发热 发痒或肌痛ALT可以升高至正常值上限的十倍以上黄疸是50 84 临床症状明显的急性HCV感染者最具体的肝病症状急性HCV感染几乎不引起暴发性肝衰竭 OrlandJ AcutehepatitisC Hepatology2001Feb 33 2 321 327 18 2020 3 21 慢性丙型肝炎极为隐匿 常无明显症状 又称沉默杀手 部分病人因肝外表现就诊 对于不明原因的单项ALT异常患者应注意检查丙型肝炎病毒指标 慢性丙型肝炎的临床表现 19 2020 3 21 急性丙型肝炎的临床特征 部分HCV感染早期阶段较难发现的暴露后7 21天后血清可检测到丙肝病毒RNA暴露后4 12周的血清ALT增加约1 3的感染者可能没有检测到抗体时出现肝炎活动HCVRNA是诊断急性HCV感染的唯一可靠指标 MosleyJ etal ViralandhostfactorsinearlyhepatitisCvirusinfection Hepatology2005Jul 42 1 86 92 20 2020 3 21 血清生化学检测ALT AST水平变化是反映肝细胞炎症的敏感指标 但与肝组织炎症和病情的严重程度不平行 急性丙型肝炎患者的TBIL ALT和AST水平可明显升高 但部分患者可仅出现轻度升高或正常急性丙型肝炎患者血清白蛋白 凝血酶原活动度 胆碱酯酶活性等多为正常慢性丙型肝炎患者约30 ALT水平正常 约40 ALT水平升高 但低于2倍正常值上限慢性丙型肝炎 肝硬化时血清白蛋白 凝血酶原活动度 胆碱酯酶活性明显降低 其降低程度与疾病的严重程度成正比 实验室检查 21 2020 3 21 抗 HCV优点 经济 方便快捷 易于开展第三代EIA法检测免疫功能正常者敏感度和特异度可达99 窗口期6 12周检测阳性率高 慢性感染 95 急性感染50 70 适用于高危人群筛查 也可用于HCV感染者的初筛缺点 出现较晚 不能作为HCV感染的早期诊断 也不能区分既往感染或现症感染单项抗 HCV结果呈阳性须检测HCVRNA来确定是否为现症HCV感染急性HCV感染早期抗 HCV可为阴性 需依据HCVRNA阳性或动态检测进行诊断透析 免疫功能缺陷以及自身免疫性疾病患者可出现抗 HCV假阳性 HCV标志物检查 JournalofHepatology2014vol 60j392 420 NIH Hepatology2002 36 S3HCV 22 2020 3 21 HCV标志物检查 HCVRNA检测目前主要采用定量方法进行检测 是确定HCV现症感染的的主要依据国外HCVRNA定量检测有PCR扩增的COBASTaqManHCVRNA定量分析法等国内HCVRNA定量检测主要应用实时荧光定量PCR法HCV载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性 但可作为抗病毒疗效评估的观察指标 23 2020 3 21 丙型肝炎病毒指标检测的临床意义 24 2020 3 21 急慢性丙型肝炎治疗适应症及禁忌症 25 2020 3 21 急性丙型肝炎治疗适应症 急性丙肝应该进行抗病毒治疗 但急性丙型肝炎的治疗应延迟8 16周以观察HCV能否发生自发清除 特别是在有症状的患者中 建议从疾病发作监测至8 16周时 HCVRNA仍阳性者应该进行抗病毒治疗 对于IL28B基因型不利的患者可以在12周内开始治疗 因为其感染自发清除的可能性小 EASL2013 APASL2012 26 2020 3 21 慢性丙型肝炎治疗适应症 所有因HCV感染导致的代偿性肝病的病人 都应该接受治疗 出现明显纤维化 METAVIR评分F3 F4 需要及时安排治疗 而不选择延迟观察 中度纤维化 METAVIR评分F2 的病人进行治疗是合理的 对于疾病不严重的患者 治疗的指针和时机可以个体化 EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2014ExcerptfromEASLClinicalPracticeGuideline ManagementofHepatitisCVirusInfection2013 27 2020 3 21 丙肝发展自然史与优先治疗 28 2020 3 21 治疗前评估适应症 对于肝脏纤维化分期 开始可用非侵入性方法进行评估 对于存在不确定性或者存在潜在的其他病因的病例 可以进行肝活检 HCVRNA的检测和定量应该使用敏感方法检测 敏感的检测方法检测下限应达到 15IU ml EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2014 29 2020 3 21 治疗前评估适应症 在治疗开始前应该检查HCV基因型 从而决定治疗的疗程和利巴韦林的剂量 IL28S基因分型是否应该检测还没有一致意见 EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2014 30 2020 3 21 急慢性丙型病毒性肝炎治疗的禁忌症 31 急慢性丙型肝炎治疗禁忌症 没有或轻度疾病 METAVIR评分F0 F1 的病人 治疗的指征和时机可以具体问题具体分析 等待肝移植的失代偿性肝硬化病人 应该考虑不含IFN 理想上不含利巴韦林的治疗 建议可通过特殊途径获得新的DAAs药物进行抗病毒治疗 EASLRecommendationsonTreatmentofHepatitisC2014 32 2020 3 21 急性丙型肝炎治疗方案 33 2020 3 21 急性丙型肝炎的诊断 2004年中国丙肝防治指南1 1 流行病学史 有输血史 应用血液制品史或明确的HCV暴露史 输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2 16周 平均7周 2 临床表现 全身乏力 食欲减退 恶心和肝区疼痛等 其他可有低热 轻度肝肿大 脾肿大 黄疸 部分患者无明显症状 3 实验室检查 ALT多呈轻度和中度升高 抗 HCV和HCVRNA阳性 有上述1 2 3或2 3者可诊断 APASL指南3 血清HCVRNA通常在抗 HCV抗体出现之前检测到的 并常常是这种情况的唯一的诊断指标 2 1 2004年中国丙肝防治指南 2 2009AASLDguideline 3 2012APASLguideline 34 2020 3 21 急性丙型肝炎的进展 急性HCV感染后 约有50 80 的丙肝病毒感染者发展为慢性丙型肝炎 10 20 的丙肝患者发展成肝硬化 而且5 的肝硬化最终发展为肝癌 急性HCV感染后 约20 50 的患者可在感染后数月至数年发生自发性清除 ARTHURY KIM GASTROENTEROLOGYVol 137 No 3 2009 35 2020 3 21 影响急性丙型肝炎进展的因素 HCV自发清除相关因素 有临床症状1 2 3女性1 2 3年龄较轻1 2 3IL28B基因多态性1 2 3 HCV感染自发清除患者CC基因型的频率是慢性HCV感染者的两倍以上2以上均被证实与HCV的自发清除相关 但这些参数没有具体的关于个体自发清除的预测值3 1 2012APASLguideline 2 2009AASLDguideline 3 2013EASLguideline 36 2020 3 21 急性丙型肝炎的抗病毒治疗目的 降低急性丙型肝炎的慢性化率1治疗的终点是持续病毒学应答 SVR 99 以上的患者获得SVR几乎等同于治愈3 2007APASLguideline 2 2013EASLguideline 3 2009AASLDguideline 37 2020 3 21 急性丙型肝炎的抗病毒治疗时间点 1 2004年中国丙肝防治指南 2 2009AASLDguideline 3 2012APASLguideline 4 2013EASLguideline 38 2020 3 21 2004年中国丙肝防治指南 对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案建议 给予普通IFN 3MU 隔日1次 疗程为24周 应同时服用利巴韦林800 1000mg d 丙型肝炎防治指南 ChinJHepatol April2004 V01 12 No 4 39 2020 3 21 2009年AASLD指南推荐1 急性丙肝患者应接受干扰素为基础的抗病毒治疗 治疗后的SVR率为83 100 2 3 尽管单用普通干扰素治疗的效果很好 但是由于聚乙二醇干扰素使用方便 因此也可考虑聚乙二醇干扰素治疗 需要获得更多的信息 基因型 感染途径 HCVRNA载量等 才能确定急性丙肝的最佳疗程 至少治疗12周 也可考虑治疗24周 是否联合RBV治疗尚无推荐意见 应依据个体情况决定 1 GHANYETAL HEPATOLOGY April2009 2 VogelW etal DigDisSci1996 41 81S 85S 3 JaeckelE etal NEnglJMed2001 345 1452 1457 40 2020 3 21 2012年APASL指南推荐 普通干扰素 高剂量 和聚乙二醇化干扰素均可用于急性丙肝的治疗 治疗疗程 HCV基因2 3型感染者抗病毒治疗疗效优于基因1型 对于基因型1型应持续24周 2型或3型应持续12周 1 对于采用普通干扰素或聚乙醇二化干扰素治疗的急性丙肝 加用RBV似乎并不能增加持续病毒学应答 SVR 2 对吸毒者及HCV HIV共感染者 CD4T细胞计数 350个 mm3 可以采用聚乙二醇化干扰素治疗24周 AsianPacificAssociationfortheStudyoftheLiver2012 41 2020 3 21 2013年EASL指南推荐1 1 急性丙肝推荐应用聚乙二醇干扰素 单药治疗 pegylatedIFN 2a 180 g weekorpegylatedIFN 2b 1 5 g kg week 疗程24 其持续病毒学应答率高达90 2 8 推荐B2 2 单药治疗失败的患者应该应用聚乙二醇干扰素 联合利巴韦林或三联疗法 蛋白酶抑制剂为基础的 再治疗 推荐C2 1 EASLClinicalPracticeGuidelines ManagementofhepatitisCvirusinfection JHepatol 2013 2 StraderDB Hepatology2004 39 1147 1171 3 MondelliMU JHepatol2005 42 S108 S114 4 DienstagJL Gastroenterology2006 131 332 333 5 KamalSM AmJGastroenterol 2008 103 1283 1297 6 SantantonioT JHepatol2008 49 625 633 7 WiegandJ etal Hepatology2004 40 98 107 8 DeterdingK etal LancetInfectDis2013 13 497 506 42 2020 3 21 2013年EASL指南推荐1 2 3 急性丙型肝炎合并HIV感染的患者的治疗 应用聚乙二醇干扰素 利巴韦林治疗治疗疗程 根据是否获得RVR 治疗4周时HCVRNA为阴性 阴性的定义是 15IU ml 不考虑HCV的基因型获得RVR 治疗24周未获得RVR 治疗48周若未获得RVR 且治疗12周时HCVRNA下降 2log10 考虑停止治疗 1 EASLClinicalPracticeGuidelines ManagementofhepatitisCvirusinfection JHepatol 2013 2 EuropeanAIDSTreatmentNetwork NEAT AcuteHepatitisCInfectionConsensusPanel AIDS2011 25 399 409 43 2020 3 21 急性丙肝抗病毒治疗疗效的预测因子 有临床症状的患者女性感染者年龄较轻的感染者非HCV基因1型感染者低水平HCVRNA载量有RVR 治疗4周时HCVRNA转阴 或治疗4周时HCVRNA下降 2log10无HIV合并感染 AmJGastroenterol2008 103 1283 1297 44 2020 3 21 急性丙型肝炎的抗病毒治疗方案 45 2020 3 21 总结 急性HCV感染的慢性化率高急性HCV感染的抗病毒治疗可获得较高的SVR治疗时机 观察12周 8 16周 以观察HCV能否发生自发清除 HCVRNA仍为阳性者可启动抗病毒治疗 具体的治疗时机应个体化 治疗用药 普通干扰素或聚乙二醇化干扰素单药治疗 是否联合RBV治疗尚无推荐意见 应依据个体情况决定 疗程 12周 24周 基因1型治疗24周 非基因1型治疗12周 46 2020 3 21 慢性丙型肝炎治疗ChronicHepatitisC CHC 47 2020 3 21 目录 CHC治疗目标 选择药物及应答模式 不同基因型初治患者的治疗方案 复发 无应答患者治疗方案 48 2020 3 21 CHC治疗目标 清除病毒 阻止疾病进展为肝硬化 降低肝硬化患者失代偿 HCC和死亡发生率 49 2020 3 21 CHC治疗终点 用敏感方法检测HCVRNA 15 20IU ml SVR24 50 2020 3 21 年龄 岁 SVR率 治疗越早 治愈率越高 SnoeckE etal BrJClinPharmacol 2006 62 6 699 709 对两项包括1732例患者的派罗欣 国际 多中心 随机对照研究的分析表明年龄越小 疗效越好 51 2020 3 21 累积生存率 100 90 80 70 60 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 时间 月 未获得SVR的患者 获得SVR的患者 根据年龄 性别配对的普通人群 VanDeMeer et al 2003AASLD Abstract142 获得SVR的丙肝患者累积生存率和普通人群相似 Wilcoxon Gehan 检测 配对人群vs 获得SVR的患者P 0 517 配对人群vs 未获的SVR的患者P 0 001 52 2020 3 21 慢性丙型肝炎临床疗效评价 替代指标 持续病毒学应答 SVR 不用临床终点事件 病毒学应答是根据治疗的时间顺序来确定 53 2020 3 21 病毒学应答的定义 RVR rapidvirologicalresponse 快速病毒学应答EVR earlyvirologicalresponse 早期病毒学应答pEVR partialEVRcEVR completeEVR 54 2020 3 21 4周和12周病毒学应答的定义 HCVRNA IU mL SVR 72 4 48 周 0 12 UndetectableHCVRNA 15IU mL 0 RVR rapidvirologicalresponse快速病毒学应答 2log10 24 55 2020 3 21 病毒应答的类型 持续应答 SVR 无应答 基线 治疗中 时间 复发 部分应答 HCVRNA不可检测 HCVRNA 突破 检测限 6个月 1 StraderD etal Hepatology2004 39 11472 FarciP etal PNAS2002 99 3081 56 2020 3 21 CHC治疗人群 CHC患者HCVRNA阳性 初治或经治 F3 F4患者立即治疗F2患者优先治疗F0 F1患者个体化治疗 57 2020 3 21 治疗方案 药物选择 我国 优选方案 PEG IFNa RBV基因1型 PEG IFNa2a180ug 周 RBV1000 1200mg PEG IFNa2b40 50ug RBV750 1050mg基因2型 PEG IFNa2a180ug 周 RBV800mg PEG IFNa2b40 50ug RBV750 1050mg次选方案 IFNa RBVIFNa300万U qod RBV800 1200mg PEG IFN alfa 2b的剂量按照1 5ug kg 周 58 2020 3 21 治疗方案 药物选择 欧美 基因1型 PEG IFN RBV DAADAA联合治疗基因2 3型 SOC 三联 DAA联合 59 2020 3 21 慢性丙型肝炎的标准治疗方案 60 2020 3 21 聚乙二醇干扰素 联合利巴韦林是丙肝患者首选治疗方案 国内外权威指南推荐 聚乙二醇干扰素 联合利巴韦林是慢性丙肝治疗的标准化 一线 目前最有效的治疗方案 1 EASL JHepatol 2011 55 2 245 64 2 OmataM etal HepatologyInternational 2012 6 2 409 435 3中华内科杂志 2004 43 7 551 555 61 2020 3 21 丙型肝炎抗病毒疗效达到80 90 1Fried MichaelW etal NewEnglandJournalofMedicine347 13 2002 975 982 2MannsMP MarkovaAA CalleSerranoB CornbergM LiverInt 2012Feb 32Suppl1 27 31 JacobsonIM etal ADVANCEStudyTeam NEnglJMed 2011 364 25 2405 16 E Lawitz etal 2013EASL abstract1411 YuML etal Hepatology 2008 47 6 1884 93 欧美 中国人群 二联 第一代DAA 第二代DAA 二联 62 2020 3 21 11 5重大专项证实 中国丙肝初治患者的应答情况优于欧美患者 2008Lee S Antiviralther Chen Xinyue AASLD2011 Peg IFNa2a联合利巴韦林800 1200mg 日治疗 63 2020 3 21 规范治疗是丙肝患者获得治愈的关键 治愈SVR 规范治疗规范联合用药规范用药剂量规范临床疗程 64 2020 3 21 HCV基因型的确定 在规范治疗前进行HCV基因型的测定 以便决定RBV的剂量和治疗的疗程 SOC治疗仅需要确定基因型 1 6型 而不需要确定基因亚型 65 2020 3 21 初治基因1型 标准48周疗程 HCVRNA转阴越早 SVR越高 66 2020 3 21 HCVRNA转阴越早 SVR越高获得cEVR的基因1型患者标准48周治疗SVR率高 1 LeeSandFerenciP AntiviralTher2008 13S1 92 魏来 中华肝脏病杂志 2013 21 6 403 4053 M L Shiffman et al CurrentGastroenterolReport 2010 治疗时间 周 4周 0周 12周 24周 48周 EOT RVR HCVRNA阴性持续44周 cEVR HCVRNA阴性持续36周 DVR HCVRNA阴性持续24周 HCVRNA IU mL HCVRNA阴性 50IU mL SVR 所有的个体化因素都将反映在病毒学应答动态变化的过程中RGT原则的核心 病毒转阴的持续时间是SVR的保证 SVR 欧美患者33 3中国患者 SVR 欧美患者 80 1中国患者 94 2 SVR 欧美患者 66 3中国患者 91 2 72周 96周 67 2020 3 21 低病毒载量且获得RVR者 缩短疗程至24周提高依从性 减少医药费 68 2020 3 21 缓慢应答者 第12周HCVRNA 但相对于基线下降 2log 24周 延长疗程至72周 提高SVR 降低复发率 69 2020 3 21 缓慢应答基因1型患者延长疗程至72周提高SVR率 降低复发率 HEPATOLOGY Vol 46 No 6 2007 1688 PEG IFN 2b1 5 g kg 周 按体重RBV 患者 70 2020 3 21 初治基因2 3型取得RVR的患者 标准治疗24周疗程 71 2020 3 21 基因2 3型患者获得RVR的患者24周疗程SVR率高 ShiffmanM etal 57thAASLD2006 Abstract340 SVR 72 2020 3 21 初治基因2 3型未取得RVR的患者 延长疗程至48周 73 2020 3 21 未获得RVR的患者48周疗程提高SVR率 降低复发率 Bergetal EASL2013 poster 792 PEG IFN 2a180 g wk RBV N COREstudy 74 2020 3 21 治疗流程图 延长疗程至72周 cEVRHCVRNA HCV基因型检测 HCV 1型 HCV 2 3型 聚乙二醇干扰素 利巴韦林800mg 天治疗 聚乙二醇干扰素 利巴韦林1000 1200mg 天治疗 非EVR下降 2log pEVR下降 2log HCVRNA 治疗48周 基线时 RVR检测 4周 EVR检测 12周 停药使用新的化合物 RVRHCVRNA 非RVRHCVRNA 治疗24周 延长疗程至48周 12周获得EVRHCVRNA 75 2020 3 21 复发 无应答患者治疗方案 AmJGastroenterol2009 104 70 75 76 2020 3 21 SOC治疗后复发者治疗策略 SOC再治疗 SOC DAA DAA联合治疗 77 2020 3 21 SOC治疗无应答者治疗策略 SOC DAA DAA联合治疗 78 2020 3 21 特殊人群的丙肝抗病毒治疗 79 2020 3 21 郑重提示 基层医务人员面对特殊人群丙肝感染者 由于条件所限 经验欠缺 在明确诊断的基础上 建议转有条件的上级医院或推荐有经验的专家进行治疗 80 2020 3 21 主要内容 肝硬化患者肝移植术后患者合并HIV感染者儿童丙肝患者慢性肾功能衰竭患者合并甲状腺功能异常患者合并糖尿病患 81 2020 3 21 丙肝肝硬化患者的抗病毒治疗丙肝肝硬化的发生率 感染20年后 肝硬化发生率 2 4 20 30 10 15 一般人群 输血感染者 儿童和年轻女性 人群 82 2020 3 21 丙肝肝硬化患者的抗病毒治疗根据肝功能分级治疗建议 摘自慢性丙肝抗病毒治疗专家共识 83 2020 3 21 代偿期肝硬化 CTPA级 患者 建议在严密观察下给予给予标准剂量的Peg IFN 和RBV治疗抗病毒治疗肝功能分级为B级肝硬化患者 应该由经验丰富的诊疗中心提供个体化的抗病毒治疗方案 IFN 从低剂量开始肝功能分级为C的肝硬化患者 多难以耐受IFN 治疗的不良反应 不宜应用目前的IFN 为基础的抗病毒方案 有条件者可应用无干扰素的DAA治疗或肝移植 2013EASL丙型肝炎病毒感染诊治指南 丙肝肝硬化患者的抗病毒治疗根据肝功能分级治疗建议 84 2020 3 21 移植前 移植后 移植后 未进行有效抗病毒治疗 丙型肝炎5年复发率高达90 移植失败的比率25 30 1 1NeumannUp etal Transplantation 2004 77 2 226 231 肝移植术后患者的抗病毒治疗 85 2020 3 21 病程的进展速度明显加快一旦移植的肝脏发生肝硬化 出现并发症的危险性明显增高肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有关 肝移植术后患者的抗病毒治疗肝移植后丙型肝炎的特点 86 2020 3 21 最有效的预防手段 在移植前进行抗病毒治疗 将血液中的HCV RNA降至最低 等待移植的患者 如果抗病毒治疗后发生持续病毒学应答 能够防止移植后再感染的发生 在等待移植时就应该开始进行抗病毒治疗 其目的是使患者在移植前获得持续病毒学应答 或至少HCVRNA阴性 移植后再感染丙型肝炎的患者 一旦确定发生或病理活检证明发生慢性肝炎 就应该考虑进行治疗移植一年后发生慢性肝硬化或门静脉高压预示着疾病进展快和移植物丢失 也预示着需要更紧急的抗病毒治疗 2013EASL丙型肝炎病毒感染诊治指南 肝移植术后患者的抗病毒治疗 87 2020 3 21 肝移植后的丙型肝炎的首选治疗方案是PEG IFN 联合或不联合RBV小剂量开始 逐渐增加 密切监测不良反应对于心 肺及肾移植术后的患者 不应给予以干扰素为基础的治疗 可尝试DAA治疗一旦发现移植排斥反应 及时停药 2013EASL丙型肝炎病毒感染诊治指南MukherjeeS etal JGastroenterolHepatol 2005 20 2 198 203MukherjeeS TransplantProc 2005 37 10 4403 4405 肝移植术后患者的抗病毒治疗 88 2020 3 21 合并HIV感染者的抗HCV治疗主要取决于患者的CD4 细胞计数和肝组织的纤维化分期 合并HIV感染者的抗病毒治疗治疗标准 89 2020 3 21 免疫功能正常 尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗 HAART 指征者 应首先治疗HCV感染正在接受HAART治疗 肝纤维化呈S2或S3的患者 需同时给予抗HCV治疗 但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用的可能性 包括乳酸酸中毒等 合并HIV感染者的抗病毒治疗抗病毒治疗指征 90 2020 3 21 对于严重免疫抑制者 CD4 阳性淋巴细胞 2 10E8 L 应首先给予抗 HIV治疗 待免疫功能重建后 再考虑抗HCV治疗HAART治疗与抗HCV治疗如果同时开始 可混淆不良反应 建议2种治疗开始时间根据病情轻重相隔数月 合并HIV感染者的抗病毒治疗 91 2020 3 21 合并HIV感染的丙型肝炎患者 初始方案推荐PEG IFN 联合RBV治疗48周 剂量同单纯HCV感染者合并失代偿期肝病 CTP分级B级或C级 的HIV患者 不应采用PEG IFN 联合RBV治疗 可应用DAA治疗或等待肝移植急性丙型肝炎伴HIV感染的患者应该应用聚乙二醇干扰素 利巴韦林治疗 根据病毒动力学调整治疗时间 与HCV的基因型无关 2013美国肝病学会丙型肝炎诊治指南 合并HIV感染者的抗病毒治疗抗病毒治疗方案推荐 92 2020 3 21 有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分IFN 单一治疗的SVR率似高于成人 对药物的耐受性也较好2 17岁HCV感染儿童可考虑接受抗病毒治疗 适应证与成人慢性丙型肝炎相同 儿童丙型肝炎的治疗 93 2020 3 21 初始治疗 3 6MIU m2体表面积 皮下注射 3 周利巴韦林 15mg kg dPeg IFN 2a 2b联合RBV治疗儿童患者SVR率高于50 2013美国肝病学会丙型肝炎诊治指南 儿童丙型肝炎的治疗 94 2020 3 21 透析患者的丙肝病毒急性感染发生率较普通人群高100 1 000倍65 92 发生急性丙肝感染透析患者会转为慢性丙肝感染透析患者的慢性丙肝病毒感染发生率较普通人群高10倍以上无论透析还是肾移植后 合并丙肝感染患者预后都比无合并丙肝的患者预后差 肾功能衰竭患者丙肝抗病毒治疗 95 2020 3 21 血透患者丙肝急性感染只需接受干扰素单药治疗 无需联合利巴韦林治疗 血透患者丙肝急性感染若不进行抗病毒治疗 大多进展为慢性丙肝感染血透患者丙肝急性感染进行抗病毒治疗能达到 90 的SVR干扰素或聚乙二醇干扰素治疗早期应答非常高 血透患者丙肝急性感染接受聚乙二醇干扰素单药治疗是安全的 仅有5 的患者因为不良反应提前中止治疗 血透患者急性丙肝感染进行抗病毒治疗的依从性是SVR唯一关键预测因子 肾功能衰竭患者丙肝抗病毒治疗急性丙肝 96 2020 3 21 小型 非对照研究证实干扰素联合低剂量利巴韦林 200mg 天 治疗血透丙肝的可行性 小型研究证实聚乙二醇干扰素alfa 2b 1 0 g 公斤 周 联合极低剂量利巴韦林 20