【最新】新生儿指南汇编

.目录新生儿黄疸干预推荐方案1新生儿高胆红素血症的防治3美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南 6 早产儿管理指南 9 中国新生儿营养支持临床应用指南. 13 新生儿静脉营养及临床应用. 17 感染性休克 22 急性呼吸系统感染抗生素合理使用. 25 小儿心力衰竭诊断与治疗 33新生儿呼吸窘迫综合征的表面活性物质替代指南. 38新生儿持续肺动脉 高压诊疗常规 42 新生儿肺出血诊断与治疗方案. 44 新生儿常频机械通气常规 45 新生儿 HIE 诊断标准. 47 新生儿危重病例评分 48 新生儿窒息复苏指南 . 50 新生儿心电图 54 新生儿败血症诊疗方案 .61医学专业文档中国实用儿科杂志 2001 年 8 月第 16 卷第 8 期501临床标准文章编号:1005 - 2224 (2001) 08 - 0501 - 02新 生 儿 黄 疸 干 预 推 荐 方 案中华医学会儿科学分会新生儿学组中图分类号 :R72 文献标识码 :A新生儿黄疸是指未结合胆红素为于某些病理情况下 ,如新生儿溶血、窒主的新生儿黄疸。新生儿血清胆红素息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症) 、败水平对个体的危害性受机体状态和环血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血境多种因素的影响。首先 ,在某些情况糖等 ,易形成胆红素脑病 ,如有上述高下 ,低于现行生理性黄疸标准也有形成危因素应尽早干预。胆红素脑病的可能 ,而超过生理性黄疸2. 24h以内出现黄疸者 ,应积极水平的健康足月儿不一定会造成病理寻找病因并给予积极的光疗措施。性损害。第二新生儿生后血脑屏障的,72h ,出院前出现黄疸者,3. 241发育和胆红素水平是一个动态发育的至少要检查次血清胆红素 ,出院后过程 ,胎龄及日龄越小 ,出生体重越低 ,48h 应于社区或医院复查胆红素 ,以监血清胆红素超过一定限度对新生儿造测胆红素水平。成脑损害的危险性越大。所以 ,不能用4. 出生后7d 内(尤其是出生后一个固定的界值作为新生儿黄疸的干3d 内) 接近但尚未达到干预标准者 ,应预标准。新生儿黄疸的干预标准应为严密监测胆红素水平 ,以便得到及时治随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条疗。无监测条件的地区和单位可适当动态曲线。新生儿黄疸的干预方案应放宽干预标准。建立在病史、病程、体检和权衡利弊的5. “考虑光疗”是指在该日龄的基础上。推荐适合我国国情的新生儿血清胆红素水平,可以根据临床病史、黄疸干预标准见表、并作以下说明。病程和体检作出判断权衡利弊选择1 2 ,1. 在使用推荐方案前 ,首先评估光疗或严密监测胆红素。形成胆红素脑病的高危因素 ,新生儿处6. “光疗失败”是指光疗 46h后 ,血清胆红素仍上升 816mol/ (L h) 015mg/ (dL h) ,如达到上述标准可视为光疗失败 ,准备换血。表 1不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准时龄(h)血清总胆红素水平(mol/ L)考虑光疗光疗失 换血加光疗败换血光疗24103154205257( 6)( 9)( 12)( 15)48154205291342( 9)( 12)( 17)( 20)72( 20512)( 25715)( 34220) ( 42825)72( 25715)( 29117)( 37622) ( 42825)注:括号内数值为mg/ dL值,1mg/ dL =17. 1 mol/ L表 2 不同胎龄/ 出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准(总胆红素界值 ,mol/ L)胎龄/ 出生体重出生24h光疗48h光疗72h光疗换血换血换血28周/ 1000g17868612086120120154120154171( 15)( 57)( 57)( 79)( 7)( 910)2831 周/171038615410315413722215418825710001500g( 16)( 59)( 69)( 813)( 9)( 1115)3234 周/171038617110317117125717120525729115002000g( 16)( 510)( 610)( 1015)( 1012)( 1517)3536 周/171208618812020520529120523927430820002500g( 17)( 511)( 712)( 1217)( 1214)( 1618)注:括号内数值为 mg/ dL 值 ,1mg/ dL = 1711mol/ L通信作者:丁国芳 ,中国医学科学院协和医科大学北京协和医院儿科 ( 北京 , 100730)早产儿胆红素增长速度快 ,肝脏及血脑屏障发育更不成熟 ,干预方案应有别于足月儿。早产儿黄疸治疗标准按照胎龄、日龄、出生体重而形成多条动态曲线。有形成胆红素脑病的高危因素的早产儿 ,应予以更早期的预防性光502中国实用儿科杂志 2001 年 8 月第 16 卷第 8 期疗。3. 对有明显心力衰竭的患儿 ,可用静脉滴注 ,每日 12 次。在换血前 1一、干预方法血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力2h应输注 1 次白蛋白。(一) 光照治疗衰竭。新生儿溶血病的治疗:1.光源 :蓝光最好 ( 主峰波长为4. 血液首选新鲜血 ,在无新鲜血的(1) Rh 溶血病: 胎儿期重度受累425475nm),也可选择白光(波长 550情况下可使用深低温保存的冷冻血。 者出生时有水肿、腹水、贫血、心肺功能600nm) 或绿光(波长 510530nm) 。 换血前先将血液在室内预热 ,使之与体不全者 ,如不及时处理常生后不久死2.方法:单面光疗法、双面光疗法、 温接近。亡。应保持有效的通气、抽腹水、控制毯式光纤黄疸治疗法。(二) 抗凝剂心衰,尽快换血(换入浓缩血) 。出生3.时间:分连续和间歇照射。前者每 100mL 血加肝素 34mg ,换血后一旦明确诊断为 Rh 血型不合溶血为 24h连续照射; 后者是照 10 12h ,后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸病 ,可给静脉滴注丙种球蛋白 ,按 1g/间歇 1421h 。不论何法 ,应视病情而橼酸盐保养液可结合游离钙 ,引起低钙kg ,于 46h 内滴入。出生时一般情定。血症 ,故每换 100mL 血应缓注 10 %葡况尚正常 ,但生后很快出现黄疸,应采4.光疗期间需密切监测血清胆红萄糖酸钙 1mL ,换血结束时再缓注 2取措施降低血清胆红素 ,防止胆红素脑素浓度 ,一般1224h 测定 1 次 ,对溶3mL 。病的发生。主要采用光疗、换血、输注血病及血清胆红素浓度接近换血指征(三) 换血方法白蛋白治疗 ,具体方法见前述。纠正者 ,应每 46h 测定血清胆红素和红细1. 换血途径有经脐静脉换血、脐静贫血:早期重度贫血者可采用浓缩血液胞压积比。光疗结束后 ,连续监测 2d ,脉和脐动脉同步换血及周围血管同步换血;晚期贫血若程度不重者可观察 ,以观察有无反跳现象。当反跳值超过换血法。但当血红蛋白明显下降同时出现心率光疗前水平时 ,需再次光疗。2. 换血量和换血速度 :换血总量按加快、气急或体重不增等症状时,可少(二) 光疗注意事项150180mL/ kg ,总量约 400600mL 。 量多次输血 ,输入的血 Rh 血型最好没1.灯管连续使用 20002500h 需每次抽输血量 35mL/ kg。输注速度有引起发病的血型抗原。更换新灯管。在治疗 Rh 溶血病等重要均匀 ,每分钟约 10mL 。(2) ABO 溶血病: 治疗原则同 Rh症高胆红素血症时 ,应更换新灯管。3. 换血后处理: 继续光疗 ,重点溶血病 ,重点是降低血清胆红素,防止2.光疗箱要预热 , 待灯下温度在护理 ,每 4h 测心率呼吸 ,注意黄疸程度胆红素脑病。绝大多数患儿经光疗即30 左右时才放患儿入内。及嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射等能达到治疗目的 ,但少数黄疸出现早、3.用黑色、稍硬不透光纸片或布遮情况 ,黄疸减轻即可解除。使用抗生素胆红素上升快、血清胆红素达到换血指盖双眼 ,尿布遮盖生殖器。3d 预防感染 ,拆线后改为一般护理 ,继征者仍需换血治疗。贫血明显者可酌4.由于光疗时不显性失水增加 ,因续母乳喂养。血常规每 13d检测情输血。此光疗时液体入量需增加 15 %20 %1 次、胆红素每天 1 次。出院后每2 周母乳性黄疸的治疗:以 mL/ (kgd) 计 。复查 1 次红细胞和血红蛋白直至生后母乳性黄疸分为早发型(母乳喂养(三) 光疗的副作用2 个月。1 次换血后 ,血清胆红素可性黄疸) 和晚发型(母乳性黄疸)。(1)目前认为光疗相当安全 ,基本无明再次上升 ,此时可按指征考虑再次换早发型母乳性黄疸的预防和处理: 鼓显并发症。有一些相对较轻和一过性血。励频繁喂奶 ,避免添加糖水。喂奶最好的并发症。三、药物治疗在每日 10 次以上。监测胆红素浓常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄1. 一般治疗:如存在引起胆红素脑度。血清胆红素达到光疗指征时可素缺乏、青铜症及低血钙等。病的高危因素 ,应给予对症治疗。光疗。(2) 晚发型母乳性黄疸血清胆红二、换血疗法2. 酶诱导剂: 苯巴比妥 5mg/( kg素 257mol/ L ( 257mol/ L 时暂停母乳 3d ,在停1. Rh 血型不合时 ,采用 Rh 血型与d) ,分 3 次口服。母乳期间 , 母亲需定时吸奶。 母同型 ,ABO血型与新生儿同型或 O3. 抑制溶血过程:大剂量丙种球蛋342mol/L ( 20mg/ dL ) 时则加光疗 ,型血。在 Rh (抗 D) 溶血病无 Rh 阴性白一般用于重症溶血病的早期 ,用量为一般不需要用白蛋白或血浆治疗。血时 ,也可用无抗 D ( IgG) 的 Rh 阳性1g/ kg ,46h 内静脉滴注。(丁国芳 朴梅花整理)血。血型不合时 ,最好采用 AB4. 减少游离的未结合胆红素:白蛋(本文编辑:徐福兰)2. ABO白一般用于生后 1 周内的重症高胆红(本文转载于中华儿科杂志 2001型血浆和 O型红细胞混合后换血 ,也素血症 ,用量 1g/ kg 加葡萄糖液10年第 39 卷第 3 期第 185187 页)可选用 O 型或与子同型血液换血。20mL 静脉滴注;也可用血浆 25mL/ 次526 实用儿科临床杂志 2004 年 6 月第 19 卷第 6 期 J Appl Clin Pediatr , J une 2004 , Vol . 19 No. 6继续教育新生儿高胆红素血症的防治黄德珉(北京大学第三医院 ,北京 100083) 关键词 婴儿 ,新生;高胆红素血症;预防;治疗 中图分类号 R722. 1 文献标识码 A新生儿黄疸是新生儿期最常见症状 ,尤其是早期(生后 1 周内) 新生儿更多见。由于新生儿胆红素代谢的特点 ,约有 50 %足月儿和 80 %早产儿可出现肉眼可见黄疸 ,一般足月儿血清胆红素浓度不超过 205 mol/ L (12 mg/ dl) ,早产儿胆红素不超过 256 mol/ L (15 mg/ dl) ,称为生理性黄疸。在此时期内 ,由于围生、感染、溶血等因素所致病理性黄疸也不少见 ,胆红素常超过 205256 mol/ L ,称为高胆红素血症(简称高胆 ,主要以未结合胆红素增高为主的病理性黄疸) 。足月儿如超过 308342mol/ L (1820mol/ L) 即引起胆红素脑病(核黄疸) ,而早产儿由于血脑脊液屏障功能差 ,如同时有病理因素存在 ,影响其血脑脊液屏障功能 ,超过 171 mol/ L (10 mg/ dl) 即有发生核黄疸可能 ,可危及生命或造成中枢神经系统永久性损害而致残。国内高胆发病率较高 ,不少资料报道以高胆为主诉者占住院新生儿首位 ,可达 30 %50 %。就诊较晚的重症高胆患儿常于住院时已发生核黄疸而失去治疗时机。本症多可防治 ,在一些发达国家对生后具有高危因素新生儿均进行预防性治疗 ,高胆已很少见。如何降低高胆的发病率、死亡率和致残率已是当务之急。应从以下 3 方面着手。一、正确判断生理性黄疸和病理性黄疸过去一直沿用欧美教科书上生理性黄疸的诊断标准,即足月儿生后 2 、3 d 出现黄疸 ,4 、5 d 达到高峰 ,710 d 消退 ,血清胆红素峰值为 103 mol/ L ( 6 mg/ dl) ,最高不超过 205mol/ L 。早产儿出现略迟 ,黄疸较重 ,胆红素平均峰值为 171mol/ L ,最高不超过 256 mol/ L ,23 周消退。但生理性黄疸程度不仅有个体差异 ,也因种族、地区、遗传和喂养方式的不同而有较大差别。如东方人比西方人高 ,美国印地安人较白人高;我国南方人较北方人高 ,海拔高于 3100 m 以上地区较 1600 m 地区高 2 倍;第 1 胎有高胆者 ,第 2 胎较无高胆者高 312 倍;母乳喂养儿较人工喂养儿高 ,母乳喂养儿胆红素超过 205 mol/ L 者占 12. 9 % ,人工喂养儿占 4 % ;国外70 年代末期根据 35 000 名健康足月新生儿的统计资料已将 收稿日期 2004 - 02 - 19 作者简介 黄德珉(1923 - ) ,女 ,19471958 年在北京大学医院儿科任教;19582003 年在北京大学第三医院儿科任教授; 曾任中华医学会围产医学分会主任委员 ,现任名誉主任委员。 文章编号 1003 - 515X(2004) 06 - 0526 - 03足月儿生理性黄疸胆红素提高到 220. 6 mol/ L (12. 9 mg/ dl) ,尚有 6 %超过此值 ,早产儿仍为 256mol/ L 。现国内儿科学统一教材第 3 版已将足月儿生理黄疸胆红素最高值定为 220. 6mol/ L ,与国际取得一致。近年来国内新生儿专业发展迅速 ,婴儿室配备新生儿专业医师 ,开展微小量和经皮胆红素检测方法 ,对黄疸儿进行胆红素检测 ,已有较多报道 ,如正常足月儿胆红素平均峰值为 179. 6 mol/ L (10. 5 mg/ dl) ,超过 205 mol/ L 者可达 31. 3 %33. 3 % , 超过 256 mol/ L 者占 18. 6 %。早产儿平均峰值为 248mol/ L (14. 5 mg/ dl) ,超过 256. 5mol/ L 者占 42. 9 %。目前正在大力提倡母乳喂养 ,母乳喂养率将大幅度提高 ,我国更应有自己的生理性黄疸的胆红素值 ,因此需要大量数据 ,通过全国较大范围的协作 ,共同制定出高胆诊断标准,正确判断生理性或病理性黄疸 ,是降低高胆发生率途径之一 ,根据以上资料 ,约可降低 20 %30 % ,并可防止部分生理性黄疸儿接受不必要治疗。19951999 年曾组织全国新生儿黄疸流行病调查协作组用统一课题设计对 876 例正常足月母乳喂养儿从生后至 14 d 进行胆红素监测 ,结果生后 2 、3 d 出现黄疸 ,5 d 达到高峰 ,峰值为(204 54. 7) mol/ L (11. 9 3. 1) mg/ dl , 超过 220. 6 mol/ L 者占 34. 4 % , 超过 256 mol/ L 者占 14. 3 % ,东北、华北、华南平均峰值各为 190. 4 、197. 2 、227. 8mol/ L ,提示目前采用指标已不适用 ,有待积累更多的资料制定高胆的诊断标准。二、高胆的早期诊断过去诊断高胆的步骤 ,多为肉眼观察到新生儿出现较明显的黄疸后 ,再检查血胆红素 ,不论日龄大小 ,当胆红素值超过 205256mol/ L 时才诊断为高胆 ,进一步查找病因 ,因此达不到早期诊断和防治目的。一般重症高胆多发病较早 ,常于生后 d1 即出现黄疸 ,而且每天胆红素增长迅速 ,此时虽未达到高胆标准,但已属于病理性黄疸。正常足月儿脐血胆红素 42. 8 mol/ L (2. 5 mg/ dl) ,24 h 内 103 mol/ L (6 mg/ dl) ,48 h 内 128mol/ L (7. 5 mg/ dl) , 72 h 51 mol/ L ,24 h 内 103mol/ L ,48 h 内 154 mol/ L ,72 h 内 205 mol/ L (早产儿各为 51 、136 、205 、256 mol/ L ) 即诊断为病理性黄实用儿科临床杂志 2004 年 6 月第 19 卷第 6 期 J Appl Clin Pediatr , J une 2004 , Vol . 19 No. 6527 疸 ,给予治疗。我院曾根据以上标准采取治疗 ,最终胆红素孕妇服苯巴比妥 ,生后监测新生儿胆红素并进行预防性光疗 205mol/ L 者占 33. 3% ,对照组(未予治疗) 高达87. 6 % ,等 ,均可减轻病情 ,减少换血。近年来国外已开展用聚合酶高胆程度也有显著差异。说明对高危儿生后即进行胆红素链反应通过羊膜穿刺检测胎儿 Rh D 型抗体;用化学光反应监测 ,生后前 3 d 超过各日龄生理值作出早期诊断并予预防(chemiluminescence ,CL) 测孕妇抗 D 功能活性,母血含有结合性治疗 ,可降低 30 %高胆发生率。单核细胞的 IgG 抗体,可抑制单核细胞对单克隆抗 D 致敏红三、早期新生儿几种常见的高胆红素血症的防治细胞的 CL 反应 ,检测溶血严重程度。如产前已明确诊断而由无条件换血治疗应将孕妇转到有条件换血的医院治疗。1. 感染因素所致的高胆红素血症:早期新生儿感染发病换血治疗:过去这种稀有抗体新鲜供血来源很难找到 ,近年率近年来已逐渐在降低 ,新生儿脐炎、脓疱病、肺炎、败血症来用深低温保存的 Rh( - ) 冷冻血进行换血已取得同样疗等已不常见 ,加之对感染的诊断标准也较严格 ,不是仅凭化效 ,可保存 3年备用。也有用 Rh (+ ) 血换血的报道 ,能换除验指标,由感染导致的高胆已大幅度降低 ,我院资料由53 %70 %80 %胆红素和抗体 ,并可消耗掉游离抗体 ,使溶血提降至 7. 3 %。但由于有创性诊断和治疗措施增多 ,医院内获早结束 ,输入的红细胞继续破坏 ,但肝功能已逐渐成熟 ,不发得性感染逐渐增多 ,应引起重视。先天性感染如 TORCH 感生黄疸 ,但可发生贫血。换血方法也有所改进 ,现多采用双染多见于晚期新生儿 ,以结合胆红素增高为主。凡产前、产管同步抽注法 ,开辟两条血管通路 ,抽与注同时进行 ,同步、时、生后有感染史者 ,及时予抗生素预防或控制感染发展 ,同等量、等时 ,由脐动脉抽血 ,脐静脉注血,或用外周动静脉同时也进行胆红素监测 ,尽早给予静脉人血丙种球蛋白及光步换血 ,如桡动脉或尺动脉抽血 ,手背静脉接输液泵注血更疗 ,可降低高胆发生率。为简便实用。静脉注射人血丙种球蛋白( IVIG) 疗法:可防治2. 围生因素所致的高胆红素血症:生后 2448 h 内即出本病 ,可用于已致敏孕妇或胎儿 ,也可用于已致敏新生儿。现高胆时 ,除首先考虑新生儿溶血病外 ,还需除外有无围生大剂量 IVIG可抑制母体产生 IgG 而使抗体生成减少; 因素影响。如: (1) 孕妇有妊娠高血压综合征、慢性心肾疾IgG 通过胎盘需经过胎盘滋养层细胞表面 Fc 受体介导 ,病、贫血等 ,或有胎位、胎盘、脐带异常;或非自然产(胎吸、产IVIG可竞争此 Fc受体 ,阻止母体抗体经胎盘进入胎儿; 钳、臀位产) ;产前用过镇静剂等 ,均可导致宫内窘迫或生后IVIG进入胎儿体内 ,与胎儿单核巨噬细胞上的 Fc 受体结合窒息 ,且易并发吸入综合征、缺氧缺血性脑病、颅内出血等 ,起到封闭作用 ,阻止胎儿红细胞被破坏。用量:孕妇由 28 周最终导致缺氧和酸中毒;(2) 低出生体质量儿,易并低体温、起 200400mg ,连用 45 d ,隔 3周重复1 个疗程 ,直至分低血糖、低蛋白血症等。以上情况或可降低肝酶活力或影响娩;胎儿由 28周起 200400 mg/ kg 进入羊膜腔经脐静脉注未结合胆红素与清蛋白的联结; (3) 此类高危儿常开奶较晚入 ,先后 4 次,新生儿800 mg/ (kgd) 同时加光疗。锡原卟啉或进食少 ,常规使用抗生素,使肠道菌群减少 ,增加胆红素在(SnPP) 与锡中卟啉(SnMP) 治疗:是一种血红素加氧酶( HO)肠道内重吸收 ,提高肠肝循环量; (4) 难产可直接造成胎儿产抑制剂 ,可使血红素变为胆绿素的过程被抑制 ,减少胆红素伤如发生较大头颅血肿或损伤性颅内出血引起胆红素生形成。生后3 d用、可明显降低,SnPP 0. 5 0. 750. 75mol/ L成增加; (5) 产前服过较大量的催产素( 5 U) 和葡萄糖 ,使血清胆红素(20 %) ,抑制 HO 作用可持续 7 d。SnMP 抑制能孕妇血浆渗透压及血清钠降低 ,胎儿也处于低渗状态 ,导致力是 SnP