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文档简介

精品便血入院记录 入院记录主诉便血天，晕厥小时现病史患者于天前饮酒后出现黑便，呈柏油样，量约50ml，伴上腹烧灼样闷胀疼痛，不伴心悸短气，不伴肢冷汗出，不伴头晕黑矇，未予重视，自服“胃药”（具体不详），仍感腹痛，小时前，患者再次解柏油样黑便约500ml，随即晕厥，不省人事，呼之不应，伴四肢厥冷，不伴抽搐怪叫，不伴口眼歪斜，家属为求进一步诊治，急送至我院急诊抢救，急诊以“上消化道出血，失血性休克”收入我科住院。 患者发病以来，精神差，饮食少，小便少。 入院症见面色苍白，意识不清，呼之不应，肢冷汗出，脉象微细，且再次解黑便约200ml，。 既往史患者既往无高血压、糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核等传染病时，无外伤手术时，无输血史。 个人史出生于原籍。 饮酒10年，每日100ml。 岁结婚，生育二女一男，子女及配偶体健。 家族史父母健在，无家族遗传病史。 中医望闻切诊（记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等）患者面色苍白，意识不清，呼之不应，呼吸急促，肢冷汗出，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 体格检查T37.8P100次/分R20次/分BP80/50mmHg平车推入病房，面色苍白，意识不清，呼之不应，被动体位，查体不合作。 发育正常，营养中等。 全身皮肤湿冷，无黄染、无瘀斑瘀点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。 鼻腔外耳道无畸形，无异常分泌物。 口唇苍白，舌居中，咽部不充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。 颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，肝颈征阴性。 胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。 叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。 心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹软，无肌紧张。 肝脾肋下未扪及，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣亢进，约7次/分。 脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。 神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 生殖器未查。 辅助检查血常规WBC5109/L，RBC3.51012/L，N65%，HGB80g/L，PLT200109/L大便常规隐血+入院诊断中医 1、血证 2、厥证血厥气随血脱证西医 1、急性上消化道出血姓名XXX性别男年龄70岁民族汉出生地XXX婚况已婚职业XXX入院时间xx年1月29日14:00记录时间xx年1月29日14:00住址身份证号工作单位发病节气XXX病史陈述者可靠程度（患方
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