抗菌药物临床应用管理及存在问题分析课件

抗菌药物临床应用及管理 1 精品课件交流 抗菌药物使用管理现状 人均挂8瓶水 而主要用 三素 又以抗菌生素占多中国每年生产抗生素原料大约21万吨 除出口约3万吨外 在国内使用18万吨 包括医疗与农业使用 人均年消费量在138克左右 是美国人的10倍 2 抗菌药物使用管理现状 1 使用量居临床所有药物之首在综合医院药品使用金额排序前10位中抗菌药物多在4 6个为抗菌药物2 使用率高 人均用量高抗菌药物使用率 住院 70 85 是欧洲两倍 WHO标准应低于30 抗菌药物收入占到 住院 35 以上外科患者近100 使用抗生素不合理应用抗生素的比例占到58 越是基层的医院 不合理使用抗菌药物越严重 3 当前抗菌药物应用中的存在问题 抗菌药物的使用处于 滥 乱 粗 散 状态用不用 指征不严 滥 发热 上感 其他病毒性疾病 麻疹 水痘 肝炎等昏迷 休克 慢支 中毒 心力衰竭 肿瘤 激素应用 粒减等不恰当的术前预防用药 保险系数 4 2 用什么 概念不清 乱 金葡菌 青霉素G大肠埃希菌 哌拉西林老人 头孢唑啉幼儿 氟喹诺酮类青霉素 头孢唑啉三代头孢 左氧氟沙星 越贵越好 越新越好 5 3 怎么用 用法不当 粗 给药途径 不当剂量 偏大疗程 偏长 朝令夕改 频繁换药 6 4 抗菌药物的管理 散 医院品种多 规格多药店 卫生所均可以买到各种抗菌药物医生随意使用或患者点名使用抗菌药物医疗环境因素而不得不违规使用管理文件不少 效果不佳 7 使用高档 广谱 追求速效 特效选择贵的 高档的 不选对的希望立竿见影希望覆盖所有致病菌 全面撒网 重点捕鱼 8 2009年1月 12月 2007年1月 9月 某院临床常用抗菌药物耐药性分析 抗菌药物名总株数耐药株耐药率 青霉素720 528 599 334 83 19 63 26 氨苄青霉素432 140 197 56 45 6 40 00 哌拉西林1503 1082 1031 460 68 6 42 51 头孢唑啉2197 1235 1464 682 66 64 55 22 头孢呋肟1385 728 789 364 56 97 50 00 头孢他啶2229 1139 1052 351 47 2 30 82 头孢吡肟2373 529 1126 147 47 45 27 79 氨曲南2015 1038 1082 334 53 70 32 18 阿莫西林 棒酸2418 691 1600 279 66 17 40 38 9 抗菌药物名总株数耐药株耐药率 替卡西林 棒酸486 76 421 45 86 63 59 21 哌拉西林 他唑巴坦2987 413 832 117 27 87 28 33 头孢哌酮 舒巴坦2087 404 577 49 27 65 12 13 亚胺培南 西司他丁2056 1099 499 138 24 27 12 56 阿米卡星2947 1509 984 385 33 39 25 50 10 抗菌药物名总株数耐药株耐药率 阿米卡星2947 1509 984 385 33 39 25 50 妥布霉素610 323 356 150 58 36 46 44 克林霉素651 379 392 222 60 22 58 58 二甲胺四环2131 1153 627 344 29 42 29 84 环丙沙星971 373 488 82 50 26 21 98 氧氟沙星1810 1229 1087 605 60 06 49 23 万古霉素982 594 22 0 2 24 0 00 11 造成细菌耐药严重 印度出现 超级耐药菌株 造成世界性恐慌2012年4月河北省二院小儿外科病房 13岁女孩最初住院20多天 为挽救其生命使用7种抗菌药物存在多种致病菌 至少对17种抗生素产生了耐药性 12 抗菌药物不规范使用造成的后果 细菌耐药严重 出现对万古霉素耐药的G 球菌 MRSA 对美罗培南耐药的G 杆菌 ESBL 抵御耐药性 今天不采取行动 明天就无药可用 2011年世界卫生日 13 重视管理加强整治 出台 抗菌药物临床使用指导原则 开展 抗菌药物专项整治活动 出台 抗菌药物临床使用管理办法 史上最严管理办法目地 规范抗菌药物使用延缓或防止耐药菌株的产生 14 主要内容 抗菌药物管理指标解读抗菌药物分级管理抗菌药物预防性应用原则合理应用抗菌药物的三个要素抗菌药物专项整治 15 抗菌药物临床应用管理指标 1 住院患者抗菌药物使用率不超过60 2 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 3 急诊处方使用比率 40 16 抗菌药物临床应用管理指标 4 抗菌药物占药品收入比例 20 5 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下6 门诊处方抗菌药物的使用以单药为主 处方量原则上不超过3天量 最多不超过7天 特殊病种用药除外 17 抗菌药物临床应用管理指标 抗菌药物使用强度控制在40DDD以下1 限定日剂量 DDD 用于主要治疗目的成人的药物平均日剂量 以DDD作为测量单位 以往单纯的药品金额和消耗量更合理 不会受到药品销售价格 包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响 解决了因为不同药物一次用量不同 一日用药次数不同而无法比较的问题 可以较好地反映出药物的使用频度2 DDD是一个比值 同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的比较 某药的DDD数值大 说明用药频度高 用药强度大 对该药的选择倾向性大 18 抗菌药物临床应用管理指标 同期收治患者人天数 同期出院患者人数 同期患者平均住院天数 19 抗菌药物临床应用管理指标 I类切口手术抗菌药物应用规定 1 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 30 腹股沟疝修补术 包括补片修补术 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术等原则上不预防使用抗菌药物 20 抗菌药物临床应用管理指标 2 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时3 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 21 抗菌药物分级使用管理 抗菌药物的分级使用管理一线 非限制类 疗效肯定 副作用小 价格合理 货源充足的抗菌药物 依临床需要使用代表药物 青霉素 氨苄青霉素 哌拉西林 头孢唑啉 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢克洛 头孢呋辛 头孢硫脒 头孢孟多 罗红霉素 诺氟沙星 甲硝唑 22 抗菌药物的分级使用管理 二线 限制类 疗效好 但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物 应控制使用代表药物 阿洛西林 美洛西林 阿莫西林 克拉维酸钾 头孢噻肟 头孢他啶 头孢唑肟 头孢曲松 头孢地嗪 头孢哌酮 头孢哌酮 舒巴坦 氨曲南 氨基糖苷类 阿奇霉素氧氟沙星 环丙沙星 克林霉素使用需经主治医师及以上职称医师或科主任批准 23 抗菌药物的分级使用管理 三线 特殊类 疗效好 价格昂贵或近期研制出的保留抗菌药物 应严格控制使用代表药物 头孢吡肟 美洛培南 亚胺培南 西司他丁 万古霉素 两性霉素B 脂质体 伊曲康唑 针 口服 替加环素使用需经高级职称或科主任批准 24 抗菌药物的分级使用管理 抗菌药物的使用 1 遵循分线用药原则 根据病情应用抗菌药物 提倡应用一线药物 控制二线药物 严格控制三线药物的使用 2 门诊病人原则上只能使用一线抗菌药物 如因病情需要使用二线药物的 应经具有中级或以上资格的医师同意 并在处方上签字3 紧急情况下可越级使用 期限一天 25 抗菌药物的分级使用管理 二线使用原则 1 感染病情严重者如 败血症 感染性休克 中枢神经系统感染 经心肺复苏存活之病人 脏器穿孔者 感染性心内膜炎 严重的蜂窝组织炎 重度烧伤及其他重症感染者 2 免疫状态低下病人发生感染时 包括 接受免疫抑制剂治疗 接受抗癌化学疗法 WBC 1 109 L或中性粒细胞 0 5 109 L 艾滋病病人 26 抗菌药物的分级使用管理 三线使用原则 1 对于病情危重 其它药物难以控制的感染2 必须有致病菌对三级抗菌药物敏感的药敏报告3 必须审批或经会诊有使用三级抗菌药物的指征特殊情况可以越级使用 但仅限一天 并于第二天补签字 27 抗菌药预防性使用原则 内科儿科 1 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 可能有效 如目的在于防止任何细菌入侵 则往往无效 2 预防在一段时间内发生的感染可能有效 长期预防用药 常不能达到目的3 患者原发疾病可以治愈或缓解者 预防用药可能有效 原发疾病不能治愈或缓解者 如免疫缺陷者 预防用药应尽量不用或少用 28 4 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 如果应用抗菌药物并无效果 相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生 29 抗菌药预防性使用原则 外科 2 外科围手术期预防用药 清洁手术 甲类 如疝气 精索静脉曲张等 原则上一般不用抗菌药物 如需使用 可术前使用一个剂量乙类 如人工关节 心脏 胸部 骨 关节等手术 尽量缩短使用抗菌药物时间 以第一线抗菌药物为主 30 抗菌药预防性使用原则 清洁但易受污染的手术 手术视野洁净但术中易受污染 如胃 肠 肺 妇科 耳鼻喉科 产科 口腔 颌面外科等 上 下呼吸道 上 下消化道泌尿生殖道手术口咽部大手术 经阴道子宫切除术 经直肠前列腺术 以及开放性骨折或创伤手术 手术 原则上使用抗菌药物不超过48小时 有明显感染高危因素患者 高龄 65岁 糖尿病 肥胖 营养不良免疫功能低下等 可适当延长到72小时 31 污染的手术 对开由于胃肠道 尿路 胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创 开放性创伤 烧伤疤痕 皮肤移植等已污染的手术 围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药 一般术后用药为48 72小时 药物选用按治疗用药方案进行 32 抗菌药预防性使用原则 围手术期预防用药的疗程越短越好 于术前0 5 1小时内或麻醉开始时静脉给药 保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 克林霉素 万古霉素可2小时开始给药 手术超过3小时或出血量大于1500ml时可加用一次 术后按上述原则用药 33 预防性使用抗菌药物选择 预防使用抗菌药物以 内酰胺类为首选 因其有相对广谱 安全 有效 杀菌剂 价廉 氨基糖苷类 耳 肾毒性 氟喹诺酮类药物应参照药敏试验结果 应用于消化系统和泌尿系统外的其它系统感染 除泌尿系统外 不得作为其它系统的外科围手术期预防用药 抗菌谱不够平衡 在我国细菌耐药率高 34 外科感染的常见病原菌 35 常见手术预防用抗菌药物表 头颈 含甲状腺 外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素 甲硝唑心脏手术第一 二代头孢菌素神经外科手术第一 二代头孢菌素 头孢曲松周围外科血管外科手术第一代头孢菌素乳房外科手术第一代头孢菌素 36 常见手术预防用抗菌药物表 腹外疝手术第一代头孢菌素一般骨科手术第一代头孢菌素应用植入物骨科手术 骨折内固定术 脊柱融合术 关节置换术等 第一 二代头孢菌素 头孢曲松胸外科手术 食管 肺 第一 二代头孢菌素 头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素肝胆手术第二代头孢菌素 有反复感染选用头孢曲松 头孢哌酮 头孢哌酮 舒巴坦 37 阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟 可加用甲硝唑结直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 可加用甲硝唑泌尿外科手术第一 二代头孢菌素 环丙沙星妇产科手术第一 二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 涉及阴道进可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素 结扎脐带后给药 38 预防用抗菌药物选择与剂量 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林或头孢拉啶 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 头孢唑林与头孢拉啶1 2g 头孢呋辛1 5g 头孢曲松1 2g 头孢噻肟1g对 内酰胺类过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 选用氨曲南预防G 杆菌感染 39 合理应用抗菌药物的三个要素 一 对临床微生物学的了解 二 对抗菌药物的了解 三 对机体生理 病理 免疫状态的了解 40 1 对临床微生物学的了解 常见致病菌的分类革兰阳性菌球菌 葡萄球菌 化脓性感染 链球菌 化脓性感染 风湿病 亚急性心内膜炎 肺炎 中耳炎 肠球菌杆菌 白喉杆菌 炭咀杆菌 厌氧的破伤风杆菌 产气荚膜杆菌 肉毒梭状芽胞杆菌 放线菌 丙酸杆菌 真杆菌 41 革兰阴性菌球菌 脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 变形杆菌 痢疾杆菌 伤寒杆菌 产气杆菌流感嗜血杆菌 军团菌 嗜麦芽窄食单胞菌等厌氧菌 阳性 消化球菌 消化链球菌属 梭状芽胞产气杆菌 放线菌属阴性 脆弱类杆菌 形杆菌 韦荣球菌 大球菌其它 螺旋体 梅毒螺旋体 钩瑞螺旋体 鼠咬热螺旋体支原体 衣原体 42 球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎链球菌PRP耐万古霉素肠球菌VRE杆菌产超广谱b 内酰胺酶细菌ESBL大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 聚团肠杆菌铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌 43 2 对抗菌药物的了解 抗菌药物的分类及作用部位 内酰胺类青霉素类青霉素G耐酶青霉素广谱青霉素抗革兰阴性杆菌青霉素头孢菌素 44 头孢菌素类抗G 球菌抗G 杆菌酶稳定性第一代头孢菌素 头孢唑啉第二代头孢菌素 头孢呋辛第三代头孢菌素 头孢噻肟头孢哌酮头孢三嗪头孢他啶第四代头孢菌素 头孢吡肟 45 常用品种名称药效学特点其他 内酰胺类头霉素类头孢西丁抗厌氧菌 对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌 对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南抗铜绿假单胞菌等G 杆菌 窄谱 耐酶碳青霉素烯类亚胺培南 西司他丁超广谱抗菌 但对MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌效差 美罗培南 46 常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G 杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核 波浪热及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G 杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大 妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似 抗铜绿假单胞菌略差 47 常用品种名称 喹诺酮类 药效学特点第三代对G 杆菌具强大抗菌活性 对G 球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长 可透过血脑屏障环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G 球菌 衣原体 支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G 球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星对粪肠球菌 屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物 48 常用品种名称药效学特点大环内酯类抗菌谱窄 与青霉素相似红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似 胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌 链球菌的抗菌活性优于红霉素阿齐霉素抗菌谱较广 组织中浓度高 肺 扁桃体 前列腺 中性粒细胞 49 常用品种名称药效学特点四环素类仅用于衣原体 立克次体 支原体等特殊感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎 厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类金葡菌所致急 慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素抗MRSA MRSE及耐药肠球菌首选药物去甲万古霉素磷霉素抗菌谱广 安全性好硝基咪唑类甲硝唑 替硝唑抗结核药利福平等抗真菌药二性霉素 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 50 抗菌药物的药动学特点吸收 口服 肌内注射 分布 1 骨组织 林可霉素类 氟喹诺酮类及磷霉素 2 前列腺 氟喹诺酮类 四环素类及SMZ 3 血 脑屏障 氯 青 链 两性霉素 代谢 肝酶 排泄大部分药物经肾脏排泄 内酰胺类大多数品种 氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度某些药物经肝胆系统排泄 大环内酯类 林可霉素类 利福平 头孢哌酮 头孢曲松等在胆汁中达高浓度 51 抗菌药物的不良反应 1 毒性反应神经精神系统1 脑病2 第八对脑神经损害3 周围神经病变4 神经肌肉接头阻滞5 精神症状肝脏毒性四环素 酯化红霉素 利福平 异烟肼 酮康唑肾脏毒性氨基糖苷类 头孢唑啉 两性霉素B 万古霉素血液毒性氯霉素 磺胺 氟喹诺酮类 头孢孟多 头孢哌酮 52 对机体生理 病理 免疫状态的了解 1 老年人的生理特点及用药注意点 1 老年人的生理特点 脂肪增多 水份减少血浆白蛋白水平降低心输出量减少 肝血流量减少肾脏萎缩 肾功能减退 2 老年人应用抗菌药物的注意点 选用杀菌剂 内酰胺类 磷霉素剂量宜偏小 大剂量青霉素易致青霉素脑病避免使用肾毒性药物 氨基糖苷类 万古霉素 53 2 妊娠期患者抗菌药物的选 54 妊娠期妇女抗菌药物的用药分类 FDA A类 对人类的胚胎发育无危险性 B类 动物实验对胚胎发育未增加危险 但尚无人类研究资料 或动物实验对胚胎发育有不良作用 但人类研究无危险性 C类 人类及动物均无足够资料 或动物实验对胚胎发育有不良作用 但人类研究无足够资料 D类 已证实对人类胚胎发育的危险 但药物的应用仍利大于弊 X类 对人类胚胎发育有害 且肯定弊大于利 55 B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素 利巴韦林 头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类氯霉素四环素类克林霉素氟喹诺酮类磷霉素万古霉素甲硝唑异烟肼两性霉素B利福平 56 新生儿的生理特点及用药注意点 1 新生儿的生理特点 体内酶系统不足或缺乏血浆蛋白与药物的结合能力弱细胞外液容积较大 药物排泄相对较肾功能发育不全 2 新生儿应用抗菌药物的注意点 首选 内酰胺类抗生素 注意剂量和间隔 尽量避免使用氯霉素 磺胺药 氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素 氟喹诺酮类不宜肌注给药 57 肝功能减退时抗菌药物的应用 1 肝功能减退时不需调整剂量的药物氨基糖苷类 青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 磷霉素 万古霉素 2 肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 3 肝功能减退时应避免使用的药物氯霉素 利福平 红霉素酯化物 异烟肼 两性霉素B 酮康唑 58 肾功能减退时抗菌药物的应用 1 肾功能减退时不需调整剂量的药物大环内酯类 红霉素等 氯霉素 异烟肼 利福平 强力霉素 2 肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物两性霉素B 甲硝唑 5 氟胞嘧啶 乙胺丁醇 内酰胺类 万古霉素 氨基糖苷类 林可霉素 3 肾功能减退时不宜使用 四环素 磺胺类 呋喃类 头孢噻啶 59 抗菌药物临床应用存在不足 无指征或指征不明显使用抗菌药物抗菌药物选择不适当无指征联用用药时间偏长重复用药频繁更换抗菌药物 60 抗菌药物不合理使用典型病历分析 某患者多处软组织伤 医嘱 阿洛西林2 0ivgttq12h4d甲状腺切除医嘱 头孢西丁2 0ivgttq12h5d 61 抗菌药物选择不适当 急性结石性胆囊炎 未手术 头孢地嗪2 0ivgttq12h右锁骨骨折 患者无药物过敏史 左氧氟沙星片 62 急性胃肠炎男性29岁处方 加替沙星针0 4ivgttq12h头孢曲松钠针2 0ivgttqd 63 无指征联用 带状疱疹系统性红斑狼疮 T37 6 WBC13 6N86 9 头孢唑肟氟罗沙星针ivgttq12h 64 抗菌药物联用不当 急性阑尾炎头孢地嗪2 0ivgttq12h氟罗沙星0 4ivgttqd 溃疡性口腔炎头孢他啶0 45ivgttq12h阿莫西林克拉维酸钾0 4ivgtt 65 重复使用抗菌药物 子宫肌瘤切除术阿洛西林2 0ivgttq12h阿莫西林胶囊0 5gtidpo 66 肺部感染女性59岁处方 青霉素钠盐400万单位 ivgttBid阿米卡星针0 4 ivgttBid头孢西丁针2 0 ivgttBid 67 右膝骨性关节炎男性59岁处方 头孢孟多酯1 0 ivgttbid9天左下肢挤压伤 骨折处方 头孢曲松4 0ivgttqd 68 抗菌药物临床应用专项