ICU中的MRSA现状和对策医学幻灯片.ppt

ICU中的MRSA 现状和对策 1 医药交流PPT 重症监护病房 ICU 感染的地位 美国ICU病床数占住院病人总病床数的8 但ICU获得的感染占所有医院获得性感染的45 ICU病人的医院感染率比一般病房高5 10倍ICU的耐药菌分离率高 感染难治 RichardsM etal Epidemiology prevalence andsitesofinfectionsinintensivecareunits SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine 2003 24 1 3 22 2 医药交流PPT 内科ICU常见感染的部位 RichardsM etal Epidemiology prevalence andsitesofinfectionsinintensivecareunits SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine 2003 24 1 3 22 心血管5 眼耳鼻喉3 肺炎30 皮肤软组织3 血液16 尿路30 胃肠道5 下呼吸道6 3 医药交流PPT 外科ICU常见感染的部位 RichardsM etal Epidemiology prevalence andsitesofinfectionsinintensivecareunits SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine 2003 24 1 3 22 心血管4 眼耳鼻喉3 肺炎33 皮肤软组织3 血液13 尿路18 胃肠道4 手术切口15 下呼吸道6 4 医药交流PPT ICU中的MRSA 美国医院感染监测系统的数据 1992 1998年金葡菌是ICU病人肺炎的最常见病原菌 17 金葡菌是ICU血液感染第二位最常见的病原菌 12 1999年 ICU的MRSA分离率 53 5 与前5年的数据 1994 1998 相比 升高了40 RichardsM etal Epidemiology prevalence andsitesofinfectionsinintensivecareunits SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine 2003 24 1 3 22 5 医药交流PPT 中国医院ICU的MRSA 北京协和医院1995 2000年ICU分离的208株金黄色葡萄球菌中 MRSA占87 李毅 等 ICU细菌耐药性监测 北京医学 2002 24 1 3 5 6 医药交流PPT MRSA的临床意义 MRSA菌血症和MSSA菌血症的病例对照研究荟萃分析9个研究中共包括778例MRSA菌血症 1431例MSSA菌血症其中8个研究的结果发现 MRSA菌血症的病死率高于MSSA菌血症 相对危险性为2 12 95 CI 1 76 2 57 WhitbyM etal Riskofdeathfrommethicillin resistantStaphylococcusaureusbacteremia ameta analysis MedJAustral2001 175 264 267 7 医药交流PPT MRSA MRSE感染常常是致命的 1 吴本权 等 中华医院感染学杂志2000年 10 5 3412 GangRK etal Burns2000 26 359 366 25 13 52 2 43 75 28 64 1 死亡率 8 医药交流PPT ICU中MRSA感染的治疗 已经明确为MRSA感染首选糖肽类抗生素 替考拉宁或万古霉素 经验治疗取决于当地MRSA分离率的高低和病人病情的轻重目前医院ICU中的MRSA分离率都较高 达50 以上 如果怀疑MRSA感染 大多数情况下需要经验性使用糖肽类抗生素治疗 RichardsM etal Epidemiology prevalence andsitesofinfectionsinintensivecareunits SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine 2003 24 1 3 22 9 医药交流PPT 10 医药交流PPT 独特的分子结构和作用机理 高亲脂性 极佳的组织和细胞穿透性生理pH条件下溶解 局部耐受性好 可以静脉或肌肉途径给药与细胞壁主要成分肽聚糖的前体物D 丙氨酰 D 丙氨酸的氨基端结合 抑制转糖基反应 令肽聚糖不能合成 使细菌不能合成细胞壁 由放线菌Actinoplanesteichomyceticus产生通用名 替考拉宁6种密切相关成分的混合物5种主要成分分别为 TA2 1到TA2 5 1种次要成分为 TA3 主要成分的区别在于其脂肪酸侧链分子量 1993道尔顿 3糖7肽 他格适 现行产品说明书 11 医药交流PPT 替考拉宁良好的体外抗菌活性 NCCLs推荐的药敏试验判断标准 NCCLs ICSL 2005JanuaryVol25 No 1 12 医药交流PPT 替考拉宁良好的体外抗菌活性 SpencerRC GoeringR IntJAntimicrobAgents1995 5 169 177 13 医药交流PPT 替考拉宁良好的体外抗菌活性 对金葡菌 MSSA MRSA 的抗菌活性比万古霉素强2 4倍对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿 但大约有1 3的溶血葡萄球菌对其耐药对链球菌 包括肺炎链球菌 的抗菌活性优于万古霉素对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强4 8倍耐万古霉素的VanB VanC等肠球菌对本品仍敏感 14 医药交流PPT 药代动力学的特点保证其每天用药一次 VerbistL TjandramagaB etal AntimicrobAgentsChemother1984 26 6 881 886 15 医药交流PPT 每次注射量 6mg kg 400mg 前3剂 每12小时用药1次 以后每24小时用药1次 包括金葡菌心内膜炎等 必要时可在下一次用药前测定血药浓度 成年人 简单灵活的给药方案可使血清谷浓度 10mg L 他格适 现行产品说明书 16 医药交流PPT 肾功能损害情况下的剂量调整 剂量调整从治疗的第4天开始对于严重感染 血清的谷浓度不应低于10mg L 肌酐清除率剂量调整40 60ml min正常剂量的1 2 q24h或正常剂量 隔天一次 40ml min或血液透析患者正常剂量的1 3 q24h或正常剂量 每三天一次 替考拉宁 他格适 现行产品说明书 17 医药交流PPT 替考拉宁血清浓度监测的适应范围 烧伤IVDA IV药物滥用者 肾功能损害葡萄球菌心内膜炎 推荐单药治疗金葡菌感染的最低谷浓度应为15 20mg L 除非肾功能不全 保持替考拉宁的谷浓度是为了保证疗效 APRWilsonetal TeicoplaninTheFirstDecade1997TheMedicineGroup Education LtdPp131 18 医药交流PPT 欧洲革兰阳性菌多中心临床试验结果 n 1431 Lewisetal 1988 JAC 21 SupplA 61 67 72 14 1 6 7 替考拉宁治疗1431例病人的不良事件 JAntimicrobChemother1988Jan 21SupplA 61 7 20 Wood1996 JAC37 209 222 替考拉宁和万古霉素的临床有效率比较荟萃分析 P ns 21 Wood1996 JAC37 209 222 替考拉宁和万古霉素的细菌学有效率比较 P ns 22 替考拉宁和万古霉素的安全性比较 Wood1996 JAC37 209 222 P 0 05 P ns P ns P ns 23 他格适 现行产品说明书 WilsonAPR GrunebergRN In Teicoplanin TheFirstDecade 1997 BrogdenRN PetersDH Drugs1994 47 5 823 854 WilsonAP Comparativesafetyofteicoplaninandvancomycin IntJAntimicrobAgents 1998 10 2 143 52 耐受性 不良反应一般轻微 呈一过性 很少需要中断治疗 严重不良反应罕见 与氨基糖苷类合用的肾毒性较少 与环孢菌素A合用的肾功能损害明显较少 红人综合征 0 04 等组织胺相关的反应极少见 无需常规监测血药浓度 血小板减少仅报道于在大剂量治疗心内膜炎时出现 30mg kg 天 24 包括上半身的红斑 瘙痒和潮红 可发生低血压和血管水肿与万古霉素滴注过快 1h 有关其他报道包括 突发性胸部疼痛和胸骨旁肌肉痉挛 心电图正常高纯度和口服万古霉素也会发生 说明红人综合征与万古霉素分子本身有关 而不是纯度的关系腹腔内用药也会发生红人综合征是与组胺释放有关的事件 红人综合征 WilsonAP Comparativesafetyofteicoplaninandvancomycin IntJAntimicrobAgents 1998 10 2 143 52 25 替考拉宁的红人综合征 替考拉宁治疗的6696例中仅发生3例 0 04 WilsonAP ComparativesafetyofteicoplaninandVancomycin IntJAntimicrobAgents 1998 10 2 143 52 26 小结 他格适是一种不同于万古霉素 强效而且较安全的糖肽类抗生素 对多重耐药的革兰阳性菌具有显著的抗菌活性对金葡菌的抗菌活性比万古霉素强2 4倍对MRCNS的抗菌活性与万古霉素相同对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强4 8倍良好的组织渗透性良好的安全性和耐受性与氨基糖苷类或环孢素类肾毒性较强的药物合用时肾毒性较低与其他抗生素合用也无相互交叉作用没有