ANCA相关性血管炎诊疗进展课件.pptVIP

ANCA相关性血管炎的治疗进展 1 医药交流PPT 系统性血管炎命名分类 ChapelHill 1994 大血管巨细胞 颞 动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎 经典型结节性多动脉炎 Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病 Wegener sgranulomatosis WG 变应性肉芽肿性血管炎 Churg Strausssyndrome CSS 显微镜下型多血管炎 Microscopicpolyangiitis MPA 过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennetteetal ArthritisRheum1994 37 187 192 2 医药交流PPT 3 医药交流PPT 我国ANCA相关小血管炎的特点 显微镜下型多血管炎占70 80 肾受累 100 肺受累 391 478 82 绝大多数误漏诊病情危重 BVAS积分高治疗 4 医药交流PPT ANCA阳性小血管炎的特点 ChapelHill国际会议建议将ANCA相关性血管炎分为三大类 WG Wegerner肉芽肿 MPA 显微镜下多血管炎 ChurgStrauss综合征 变应性肉芽肿血管炎 我国以MPA为主 男女发病基本一致 儿童中3 4为女性特点 血管壁局灶坏死性损伤 可发生在多处血管和多个器官 5 医药交流PPT 什么是ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 antineutrophilcytoplasmicantibodies 是以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体 主要为IgG型 ANCA如同抗核抗体谱一样 是一类自身抗体的总称 其作用的抗原成分是中性粒细胞中的髓样颗粒蛋白 6 医药交流PPT 发病原因 病因仍不明确 但可以确定的是 需要一种促炎症反应的环境 遗传因素 家族聚集性感染 ANCA的抗原 BPI 绿脓药物 PTU环境 硅颗粒接触 7 医药交流PPT 肾损害的表现 80 90 韦格氏肉芽肿和显微性血管炎累及肾脏血尿 蛋白尿急性肾衰竭可缓慢发生 可急骤进展多为非少尿性免疫病理和电镜 微量或阴性光镜肾小球 袢坏死和新月体性肾炎 8 医药交流PPT 肺受累的表现 50 90 患者肺部受累咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难胸片 阴影 结节 空洞 弥漫性肺泡毛细血管炎 9 医药交流PPT 胸片 肺部弥漫性或多肺叶性 下肺分布较重 少累及肺尖病灶 呈小斑片状 斑点状 或伴有索条状边缘不清阴影病变累及的范围更广泛 而非局限在一叶 一段或数叶数段 10 医药交流PPT 肺损害图 11 医药交流PPT CT CT表现无显著特异性 韦格纳肉芽肿病 结节 浸润灶或空洞 50 及肺泡出血显微镜下多血管炎 肺泡出血 肺间质病变ChurgStrauss综合症 一过性肺浸润 肺泡出血 12 医药交流PPT 肺泡出血 严重的并发症 毛细血管受累 咳血 窒息 约50 可无咳血症状 支气管镜 肺内新发的 呈毛玻璃样渗出充满肺泡 以两肺门及两下肺为主 密度较均匀 呈大片状分布 可见支气管气相 与心衰表现相似 但无心脏增大 不随体位变化 13 医药交流PPT 14 医药交流PPT 韦格纳肉芽肿病肺泡出血 15 医药交流PPT 肺泡出血与肺出血 肾炎综合征 也称Goodpasturessyndrome临床症状 影像学表现与肺泡出血类似 无法区分 发病原理不同 抗肾小球基膜抗体治疗方法不同 免疫抑制 血浆置换治疗后结节及空洞可以完全吸收结节常多发 病变以两下肺为著 少累及肺尖病灶分布与胸廓平行或 和沿血管支气管树分布的多发斑片状渗出影是较有特征性的影像改变肺门纵隔淋巴结无明显增大 16 医药交流PPT 原发系统性小血管炎的鉴别 17 医药交流PPT 原发系统性小血管炎的鉴别 18 医药交流PPT 原发系统性小血管炎的鉴别 19 医药交流PPT 原发系统性小血管炎的鉴别 20 医药交流PPT 一般实验室检查 白细胞增多 血小板增高及与出血不相称的贫血血沉 ESR 升高 C反应蛋 CRP 增高类风湿因子 RF 阳性 球蛋白升高蛋白尿 血尿 血尿素氮升高 肌酐升高ANCA血清阳性在提示诊断中非常有用 在大部分病例中 组织病理学是诊断的金标准 ANCA测定阴性不能排除ANCA相关性血管炎 因为50 ANCA相关性血管炎患者中10 依赖于特殊的疾病 也许会ANCA阴性 21 医药交流PPT 临床上未提示疾病活跃时 ANCA存在不能暗示需要持续治疗 在疾病活跃ANCA阳性的患者中 ANCA持续阴性可提供安心 但不能保证 疾病是不活跃的 在合并有ANCA试验阴性的临床静止期之后ANCA再次变成阳性的患者 有疾病活跃的危险 但不管怎样 在ANCA返回和疾病活跃之间的短暂联系是少有的 22 医药交流PPT ANCA相关性血管炎的治疗 治疗包括三个阶段 诱导缓解阶段 维持治疗阶段复发时治疗 23 医药交流PPT 诱导缓解期的治疗 一般病情较重 当肾活检以急性病变为主 采用MP CTX 双冲击治疗 MP 甲基强的松龙 1g 次 连用三天 一周后重复 CTX1g 次 每月一次 累计6 8g 间歇期用强的松30 50mg d 病情不太重的 可用强的松1mg kg d 4 8周后减量 当强的松治疗10 14天时 口服CTX2mg kg d共12周 24 医药交流PPT 维持期的治疗 易于复发 因此其治疗不宜过早停药 可用硫唑嘌呤长期维持1 2年 或小剂量强的松联合硫唑嘌呤 25 医药交流PPT 其他治疗 血浆置换用于MP CTX治疗欠佳的病例3 4L d连续7天 同时给予强的松和CTX 血浆吸附 特异性单克隆抗体 campath 1H CD4 细胞单抗 选择性的免疫抑制剂环孢素A CsA 或骁悉 静注大剂量免疫球蛋白 0 4g kg d 终末期肾衰竭者可透析或肾移植 ANCA阳性不影响移植肾存活 26 医药交流PPT 血浆置换疗法 一 适应症合并抗GBM抗体急性肾衰竭依赖透析肺出血二 方法每次置换血浆2 4L 每天1次 连续数日后依情况改为隔日或数日1次 27 医药交流PPT 丙种球蛋白 大剂量静脉丙种球蛋白0 4g kg d 3 5d为1个疗程 部分病人有效 但价格昂贵 在合并感染 体弱 病重等原因导致无法使用糖皮质激素和细胞毒药物时可单用或合用 用髓过氧化物酶 MPO 附着的免疫吸附柱清除MPO ANCA 取得了较好的疗效 ANCA水平显著降低 病情改善 特异性免疫吸附 28 医药交流PPT TNF拮抗剂或单抗 英利昔单抗已在ACTIVE试验中进行了前瞻性研究 在这项研究中 对16例患有急性疾病和16例患有慢性疾病的患者给予英利昔单抗5mg kg 分别在第0 2 6 10周给药 在两组中 缓解率达到88 而且无类固醇的副作用 美罗华是直接对抗CD20分子的特异性单克隆抗体 一般分布在B细胞表面 但不分布于浆细胞 在一项小型公开试验中 该药表现出B细胞清除和随后发生的ANCA消失以及临床症状缓解 29 医药交流PPT 甲基强的松龙 MP 冲击疗法 一 指征 肺出血2 小动脉 或袢坏死3 新月体性肾小球肾炎二 方法1 MP7 15mg kg d 0 5 1 0 d X3 1 3个疗程2 注意副作用 高血压 高血糖和水钠潴留 30 医药交流PPT 复发的治疗 大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发 典型的复发发生于起病最初受累的器官 一般比初次发病温和 但也可能引起主要器官受损导致进一步的功能障碍 CTX不能阻止复发 如果患者还在初次治疗期间现较温和的复发 可暂时增加泼尼松剂量控制病情 如果治疗无效则可进行血浆置换 31 医药交流PPT 英国指南 免疫抑制治疗的10项发现和预防不良事件的措施 美司钠能预防泌尿道上皮毒性不良事件甲氧苄啶 磺胺甲噁唑可预防肺囊虫感染应该预防性应用抗真菌药物长时间的鼻部的金黄色葡萄球菌感染 应该应用莫匹罗星女性患者应该定期检测宫颈上皮 以预防宫颈上皮内瘤应用CYC 应该考虑不育的可能性所有接受高剂量糖皮质激素治疗的患者 应该采取预防骨质疏松治疗所有接受免疫抑制治疗的患者 应该定期检测TB所有接受免疫抑制治疗的患者 应该接种疫苗 以预防肺炎球菌感染和流感应该定期评估心血管和血栓性风险 32 医药交流PPT 治疗中的注意事项 治疗中 动态观察ANCA MPO ANCA滴度变化 动态观察肾组织的病理变化 分析肾组织中炎细胞浸润的种类 数量 增殖状态 治疗中不宜过早停药 以免病情复发 有人治疗5年后 肾功稳定 尿检正常 ANCA阴转才逐渐停药 已进行透析者 仍应积极创造条件做肾活检 肾活检病变属急性活动期 主张积极治疗 肾活检组织示肾小球硬