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精品入院记录 入院记录科别内科住院号xx1073姓名陈秋娥性别男年龄74岁婚姻已婚籍贯湖南民族汉族职业农民地址湘乡白田星辉病历申述者患者本人可靠程度可靠入院时间xx.10.71100记录时间xx.10.715:30主诉反复咳嗽，咳痰十余年，再发加重伴气促半月。 现病史患者于入院前十余年始常因受凉后出现咳嗽咳痰，咳嗽为阵发性连声咳，咳时有痰，为白色黏液痰，可咳出，量不多，内无血丝。 咳嗽咳痰白天与晚上无明显差别，与体位无明显相关。 无畏寒发热，无咯血胸痛，无乏力盗汗，无声嘶气促，无流涕咽痛及头晕。 在当地诊所消炎治疗（具体不详），病情可控制，仍反复，每年发作2-3次。 春冬季节明显。 近半月余来，上述症状再发。 伴气促，病初活动后明显，现与活动无明显相关，平静休息时可缓解，夜间不需高枕卧位，在当地诊所治疗后（具体不详），病情无明显好转，为求进一步治疗，遂入我院就诊，门诊以“支气管炎”收入我科。 患者近5年来，上腹部腹胀，进食后明显，无明显呕吐，仍排便排气。 患者自起病以来，精神，睡眠欠佳，饮食尚可，小便正常，体重无明显减轻。 既往史既往有“高血压病”病史10余年，血压最高达180/100mmHg,一直服用“尼群地平”等药（具体不详）治疗。 血压欠稳定。 “慢性湿疹”5年余，在当地诊所治疗。 具体不详，病情未能控制。 否认“乙肝”，“结核”等传染病史，无手术，外伤及输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史生于原籍，未去外地久居，无“血吸虫”疫水接触史，平时生活起居规律。 无其他特殊不良嗜好，无毒物接触史。 婚育史23岁结婚，育有二女，爱人及子女均体健。 家族史无家族遗传性疾病病史可询。 体格检查T36.6P70次/分R25次/分BP140/82mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容。 自动体位，检查合作。 全身皮肤无黄染，未见皮下出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大。 头颅五官大小形态正常，双瞳孔等圆等大，对光反射正常，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。 颈静脉无充盈。 气管居中，颈软，双侧甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音低，可闻见湿啰音。 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无心包摩擦感，无震颤，叩诊心界向左稍扩大，心率70次/分，律齐，无杂音。 腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛。 无反跳痛，腹肌不紧张，murphy征阴性，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征阴性。 未扪及明显包块，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 包皮过长，局部红肿。 脊柱四肢无畸形，活动可，双下肢中度凹陷性水肿。 双膝反射正常，克、布、巴氏症阴性。 辅助检查xx.10.6湘乡市人民医院B超示慢性胃炎，脂肪肝，左肾囊肿，前列腺炎。 xx.10.7我院心电图正常。 血常规Gran%71.7%小便常规镜检2-3个/HP，QBS8.8mmol/L,胸片 （25381）示慢性支气管炎，高心病。 初步诊断1.慢性支气管炎2.高血压病3