非结核分支杆菌病影像学课件.pptx

非结核分支杆菌病影像学 修改版 1 医学交流课件 非结核分枝杆菌肺病的发病率逐年上升 因临床 影像表现与其他疾病相似 极易误诊为其他疾病 非结核分枝杆菌 nontuberculousmycobacteria NTM 指除结核分枝杆菌 MTB 复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌 NTM感染指感染了NTM 但未发病 NTM病指感染了NTM 并引起相关组织 脏器的病变 一 什么是非结核分支杆菌 2 医学交流课件 二 细菌学分类 1 伯杰细菌分类系统 生长速度 快速生长型 缓慢生长型2 Runyon分类 光产色菌 eg 堪萨斯分枝杆菌 海分枝杆菌 暗产色菌 eg 瘰疬分枝杆菌 不产色菌 eg 鸟 胞内分枝杆菌复合菌组 MAC 嗜血分枝杆菌 快速生长分枝杆菌 eg 脓肿分枝杆菌 龟分枝杆菌 偶发分枝杆菌 3 医学交流课件 三 NTM流行病学 传播途径 自然环境 主要为水和土壤 潮热地带为主 尚未发现动物 人及人 人间传播证据 台湾地区MAC 30 脓肿分枝杆菌 17 5 偶发分枝杆菌 13 0 上海龟分枝杆菌 26 7 偶发分枝杆菌 15 4 堪萨斯分枝杆菌 14 2 MAC 13 1 东亚地区MAC 67 快速生长分枝杆菌 16 我国NTM发病率呈上升趋势1990年 4 9 2010年 22 9 4 医学交流课件 四 发病机制 与MTB类似 感染途径 呼吸道 消化道 皮肤等 为条件致病菌 致病过程 中性粒灭杀 巨噬细胞吞噬 溶酶体酶溶解 抗原及菌体成分转运至局部淋巴结激活效应细胞 释放细胞因子 CD T细胞 释放 干扰素和IL 12等 等介导免疫反应和迟发型变态反应 肿瘤坏死因子 TNF 激活其他细胞因子 上调黏附分子表达 促进巨噬细胞活化 参与肉芽肿形成 导致组织坏死和空洞形成 TNF 拮抗剂英夫利昔和可溶性受体依那西普可能使NTM感染发展为活动性NTM病 NTM肺病常发生于结构性肺部疾病基础上 如COPD 支扩 肺TB 囊性纤维化 尘肺等 具有某些表型特征 如绝经期 脊柱侧弯 漏斗胸 二尖瓣脱垂和关节伸展过度等 可对NTM易感 5 医学交流课件 五 病理变化 菌体成分及抗原与MTB有共性 毒力较MTB弱 干酪样坏死较少 机体组织反应较弱1 NTM肺病 病理反应 渗出性反应 淋巴细胞 巨噬细胞浸润 干酪样坏死 增殖性反应 类上皮细胞 朗汉斯巨细胞肉芽肿形成 硬化性反应 细胞萎缩 胶原纤维增生 组织学分型 纤维空洞或类结核型 支气管扩张型 结节型及其他 肺纤维化 肺气肿和肺不张等 坏死和空洞形成 常多发或多房性 侵及双肺 位于胸膜下 薄壁为主 空洞坏死层较厚且稀软 2 NTM淋巴结病早期 肉芽肿形成 淋巴结粘连 质韧 晚期 纤维化 钙化 或迅速干酪样坏死及软化 破溃形成慢性窦道 3 皮肤NTM病 最易侵犯真皮和皮下脂肪组织 其次为深层肌肉组织 主要病理表现 肉芽肿性病变 非特异性慢性化脓性炎症早期 急性炎症反应 渗出晚期 硬结 脓肿 窦道形成4 播散性NTM病 最常侵犯肝脏 淋巴结和胃肠道 亦可累及肺 骨髓 心和肾 肉眼观 肝 脾 淋巴结肿大 可见柠檬色肉芽肿 镜下 弥漫性肉芽肿 由特征性纹状组织细胞组成 仅少数为典型肉芽肿 6 医学交流课件 六 临床及影像学表现 1 NTM肺病 最为常见 影像上需要鉴别 主要致病菌种 MAC 脓肿分枝杆菌 偶发分枝杆菌 女性患病率高于男性 老年人居多 尤其是绝经期妇女最为常见 大多已有基础肺部疾病 大多为缓慢起病 临床症状表现差别较大 症状和体征 与肺结核相似 全身中毒症状较轻 影像学 胸片 多为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞 多累及上叶尖段和前段 胸部CT 通常以多种形态病变混杂存在 如 结节影 斑片及小斑片样实变影 空洞影 支扩 树芽征 磨玻璃影 线状及纤维条索影 胸膜肥厚粘连等 肺功能 通气功能减退较肺结核更为明显 2 NTM淋巴结病 儿童中最常见 影像上需要鉴别 主要致病菌种 MAC 嗜血分枝杆菌 多见于儿童 1 5岁最常见 10岁以上少见 男 女为1 1 3 2 0 最常累及上颈部和下颌下淋巴结 其次为耳部 腹股沟和腋下淋巴结 单侧多见 多无全身症状体征 仅有局部表现 无或轻度压痛 迅速软化 破溃形成慢性窦道 PPD试验多呈弱阳性 NTM抗原皮试为强阳性 超声或CT 非对称性淋巴结肿大 周围炎症反应较轻 对此可酌情选择MRI检查评价 7 医学交流课件 3 NTM皮肤病 临床上易忽视的 主要致病菌种 偶发分枝杆菌 脓肿分枝杆菌等 可引起皮肤及皮下软组织病变 局部脓肿常见 多位于针刺伤口 开放性伤口或骨折处 往往迁延不愈 亦可为皮肤感染 Buruli溃疡 游泳池肉芽肿 类孢子丝菌病 皮肤播散性和多中心结节灶 4 播散性NTM病 临床上易忽视 主要致病菌种 MAC 堪萨斯分枝杆菌 脓肿分枝杆菌等 见于免疫功能受损者 多见于HIV感染 亦可见于脏器移植 长期应用皮质激素和白血病等 可有淋巴结病 骨病 肝病 胃肠道疾病 心内膜炎 心包炎和脑膜炎等 临床表现多种多样 最常见为不明原因持续性或间歇性发热 多有进行性体重减轻 夜间盗汗 可有轻度腹痛甚至持续性腹痛 腹泻 消化不良 肝脾肿大 皮下多发性结节或脓肿等 实验室检查 全血细胞减少 CD4 T细胞降低 血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶升高 肝功能异常 体液或分泌物涂片 培养抗酸染色多为阳性 5 其他NTM病 临床上易忽视 主要致病菌种 海分枝杆菌 MAC 可引起手或腕部滑膜慢性病变 化脓性关节病 牙龈病变 泌尿生殖系 眼 胃肠道疾病等 8 医学交流课件 八 诊断 1 NTM感染的诊断 皮肤试验阳性 缺乏组织 器官侵犯证据 2 疑似NTM病 具备上述7项之一即可考虑为疑似NTM病 痰抗酸染色阳性 临床表现与肺结核不相符 痰液显微镜发现异常分枝杆菌 痰或其他标本分枝杆菌培养阳性 菌落形态及生长与MTB不相符 正规抗结核无效而且反复排菌 肺部病灶以支扩 多发性小结节及薄壁空洞为主 支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌未能转阴 有免疫功能缺陷 但已除外肺结核者 医源性或非医源性软组织损伤 或外科术后伤口长期不愈而不明原因者 3 NTM病 无论NTM肺病还是肺外NTM病 或是播散性NTM病 均需进行NTM菌种鉴定 NTM肺病 呼吸和 或 全身症状 胸部影像 排除其他疾病 NTM培养和 或 病理学特征改变 肺外NTM病 局部和 或 全身症状 排除其他疾病 NTM培养 播散性NTM病 相关症状 肺或肺外病变 血培养NTM阳性和 或 骨髓 肝脏等穿刺物NTM培养 9 医学交流课件 九 治疗 1 治疗原则 治疗前药敏试验 根据药敏试验结果和用药史 5 6种药物联合治疗 强化期6 12个月 巩固期12 18个月 NTM培阳阴转后继续治疗12个月以上 不同NTM病用药种类 疗程不同 不建议对疑似NTM病患者行经验性治疗 NTM肺病慎用外科手术治疗 10 医学交流课件 2 治疗药物 新型大环内酯类 克拉霉素 巨噬细胞和组织内浓度较高 阿奇霉素 利福霉素类 利福平 利福他汀 肝代谢酶诱导作用较弱 乙胺丁醇 最常用的基本药物 氨基糖苷类 链霉素 阿米卡星 主要针对MAC 妥布霉素 主要针对龟分枝杆菌 氟喹诺酮类 DC 159a 氧氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 加替沙星和莫西沙星 主要针对MAC 偶发分枝杆菌 头孢西丁 主要针对快速生长分枝杆菌 对99 脓肿分枝杆菌敏感 其他 主要为针对快速生长分枝杆菌的药物 如四环素类 多西环素 米诺环素 替加环素 磺胺类 磺胺甲恶唑 复方磺胺甲恶唑 碳青霉烯类 伊米培南 西司他丁 利奈唑胺 11 医学交流课件 NTM感染肺部影像解读 12 医学交流课件 NTM影像表现 小叶中心结节 13 医学交流课件 NTM影像学表现 树芽征 14 医学交流课件 NTM影像学表现 肺实变 15 医学交流课件 NTM影像学表现 多中心肺实变 16 医学交流课件 NTM影像学表现 多灶性磨玻璃影 17 医学交流课件 鸟胞内分枝杆菌 MAC 感染肺部空洞及空腔 JongWoonSong etal AJR2008 191 W160 W166 18 医学交流课件 鸟胞内分枝杆菌 MAC 感染肺部结节影 JongWoonSong etal AJR2008 191 W160 W166 19 医学交流课件 鸟胞内分枝杆菌 MAC 支气管扩张 JongWoonSong etal AJR2008 191 W160 W166 20 医学交流课件 鸟胞内分枝杆菌复合体 MAC 支气管扩张 JongWoonSong etal AJR2008 191 W160 W166 21 医学交流课件 PulmonaryNontuber culousMycobacterialInfection RadiologicManifestationsJeremyJetalRadioGraphics1999 19 1487 1503 PulmonaryMavium intracellulareinfectionina50 year oldwomanwithachroniccough a Posteroanteriorchestradiographshowsheterogeneousareasofincreasedopacityintherightupperlobewithvolumeloss Thepatientrespondedpoorlytoantimycobacterialtherapyandunderwentrightupperloberesection b Posteroanteriorchestradio graphobtained3yearsafterresectionshowsconsolidationintheupperaspectoftherightlungandnewareasofincreasedopacityintheleftlung ThediagnosisofrecurrentMaviumintracellulareinfectionwasconfirmedwithtransbronchiallungbiopsy Theinfectionrespondedpoorlytoantimycobacterialtherapy andrightpneumonectomywasperformed Persistentinfectionresultedinchronicempyemaintherightpleuralspace c Posteroanteriorchestradiographobtained1yearlatershowsairintherightpleuralspace afindingconsistentwithabronchopleuralfistulafromchronicMavium intracellulareinfection Notethescatteredheterogeneousareasofincreasedopacityintheleftlung 鸟胞内分枝杆菌 MAC 感染 女 50岁 慢性咳嗽 A 右上肺高密度伴体积缩小 对抗分支杆菌治疗不敏感 B 3年后 右上叶实变 左侧肺出现病灶 活检证实MAC感染 药物治疗不敏感 行右上肺切除术 右侧胸腔持续感染而导致脓胸 C 一年后 支气管胸膜瘘 22 医学交流课件 PulmonaryMavium intracellulareinfectionina72 year oldwomanwithachroniccough Mavium intracellularewasculturedfromthesputum a Posteroanteriorchestradiographshowsscattered bilateral pulmonaryareasofincreasedopacitywithfocalconsolidationinthelingula Thereisrightparatrachealadenopathy arrows b Posteroanteriorchestradiographobtained5yearslaterafterlong termantituberculousdrugtherapyshowsprogressivevolumelossintheupperlobes in creasedparatrachealadenopathy arrow andimprovementintheareasofincreasedopacityintherightupperlobeandlingula Newareasofincreasedopacityhavedevelopedinthemiddlelobe arrowhead 女 72岁 肺MAC感染 慢性咳嗽 MAC痰培养阳性 胸片可见双侧肺散在局灶高密度影 右侧纵隔淋巴结增大 经长期抗结核治疗 5年后胸片显示上叶气管旁淋巴结体积渐缩小 右上叶和左侧舌叶密度增高影改善 右侧肺中叶新增病灶 23 医学交流课件 PulmonaryMavium intracellulareinfectionina58 year oldwomanwithahistoryofchroniccoughandrecentonsetofshortnessofbreathandfatigue Posteroanteriorchestradiographshowsthin walledcavitiesintherightupperlobeandawell definednoduleintheleftupperlobe arrow Therearescatteredheterogeneousandsmallnodularareasofincreasedopacitybilaterally 女性 58岁 肺MAC感染 慢性咳嗽 近来呼吸短促 疲乏 胸片显示右上叶薄壁空洞 左上叶边界清楚的结节灶 双侧肺多发性高密度结节灶 24 医学交流课件 PulmonaryMACinfectionina43 year oldmanwithchronicobstructivelungdisease digitalclubbing andachronicproductivecough BronchialwashingswerepositiveforMAC a Chestradiographshowsheterogeneouslinearandnodularareasofincreasedopacityintheleftlung Thereismarkeddestructionoftherightlungwitharchitecturaldistortionandanair fluidlevelinthesuperiorsegmentoftherightlowerlobe Thepatientwaspoorlycompliantwithantituberculoustherapyandpresented20monthslaterwithprogressiveweightlossandhemoptysis b Chestradiographshowsprogressivedestructionoftheupperlobeswithalargebullaintherightupperlobe Heterogeneousareasofincreasedopacityarepresentintheleftupperlobe arrows andthereisassociatedarchitecturaldistortionandtractionbronchiectasis arrowheads c Leftbronchialarteriogramshowsabronchialartery pulmonaryarteryfistula arrows Thepatientdiedaftermassivehemoptysis 男 43岁 慢阻肺 肺MAC感染 杵状指 慢性咳嗽 支气管灌洗液MAC阳性 a 胸片 左肺不均匀线样 结节样高密度影 右肺结构显著破坏 并右下叶背段可见气液平 20个月期间抗痨治疗不规则 伴进行性体重减轻及咯血 b 胸片 右上叶进行性破坏伴右上叶肺大泡 左肺上叶不均匀密度增高灶 箭 伴肺结构破坏及牵拉性支扩 箭头 C 左肺支气管动脉造影显示支气管动脉 肺动脉瘘 箭 病人大咯血后死亡 25 医学交流课件 PulmonaryMavium intracellulareinfectionina50 year oldmanwithahistoryofresectednon smallcelllungcancerandrecentonsetofweightlossandhemoptysis a Posteroanteriorchestradiographobtained4yearsbeforeadmissionshowssutures arrow andscarringintherightupperlobefrompartialpulmonaryresection b Posteroanteriorchestradiographobtainedatadmissionshowsprogressivevolumeloss moreareasofincreasedopacityaroundthesutures andadjacentpleuralthickening Mavium intracellularewasculturedfrombronchialwashings Nomalignantcellswerefound andthepatient sconditionimprovedwithappropriateantimycobacterialtherapy 男 50岁 肺MAC感染 既往有非小细胞癌病史 进来消瘦 咯血 a 入院前4年胸片显示右上叶切除后的缝合 箭 和瘢痕 b 入院时胸片显示病变肺体积缩小加重 更致密 邻近胸膜增厚 支气管灌洗液培养MAC阳性 没有恶性细胞 经抗分支杆菌治疗后 症状改善 26 医学交流课件 PulmonaryMavium intracellulareinfectionina64 year oldmanwithahistoryofchronicweightloss cough andoccasionalhemoptysis a Posteroanteriorchestradiographshowsscatterednodularareasofincreasedopacityandvolumelossinbothupperlobes Notethecavityintherightupperlobewithanair fluidlevelandbiapicalpleuralthickening b Coronal FDG positronemissiontomographicscanshowsmarkedincreasedFDGuptakeintheupperlobesandinthewalloftherightupperlobecavity AlthoughincreasedFDGuptakeisusuallyindicativeofmalignancy false positivestudiescanoccurwithNTMBinfection C normalcardiacactivity H hepaticactivity M mediastinalactivity 男 64岁 肺MAC感染 咳嗽 体重减轻 偶有咯血 a 胸片 双上肺体积缩小 其中见散在分布的结节样高密度区 右上空洞气液面及胸膜增厚 b PET冠状图示双上叶病变 右上叶空洞壁明显高摄取 这种易误认为恶性肿瘤的高摄取同样可见于NTMB感染 27 医学交流课件 PulmonaryMkansasiiinfectionina28 year oldwomanwithahistoryofsurgicallytreatedtricuspidatresiawhopresentedwithweightloss fever andacough a Posteroanteriorchestradiographshowsheterogeneousareasofincreasedopacityintherightupperlobe b c CTscansshowalargeupperlobecavity b andsmall nodular tree in budareasofincreasedopacity c inthedependentportionoftherightlung whichareduetoendobronchialspreadofinfection 女 28岁 肺堪萨斯分支杆菌感染 外科治疗三尖瓣闭锁术后 消瘦 咳嗽 发热 a 胸片示右上叶密度不均匀病灶 b c CT示右上叶大的空洞 b 和由于支气管播散所致的高密度小结节 树芽征 c 28 医学交流课件 PulmonaryMavium intracellulareinfectionina67 year oldwoman Theinfectionwasprovedwithresectionofthelingula Close upCTscansoftherightlungshowmildcylindricalbronchiectasis arrow andsmallcentrilobularnodulesinthemiddlelobe arrowheadina 女 67岁 舌叶切除标本证实肺MAC感染 CT扫描图 右肺中叶轻度柱状支扩 箭 小叶中心结节 a图箭头 29 医学交流课件 PulmonaryMavium intracellulareinfectionina70 year oldwhitewomanwithachroniccough malaise andweightloss Mavium intracellularewasculturedfrombronchialwashings Thin sectionCTscans 1 mmcollimation showatelectasisandbronchiectasisbilaterally moresevereinthemiddlelobeandlingula Notethesmall peripheral tree in budareasofincreasedopacity arrowina andthe1 5 cm diameternoduleintheleftlowerlobe arrowinb 女 70岁 慢性咳嗽 不适及体重减轻 支气管灌洗液培养证实肺MAC感染 薄层CT扫描示双侧肺散在不张及支扩 以右肺中叶及左肺舌叶著 注 外周区树芽征 a图箭 左下叶1 5cm结节 b图箭 30 医学交流课件 PulmonaryMavium intracellulareinfectionina60 year oldasymptomaticwoman a Close upposteroanteriorchestradiographoftherightlungshowsscattered small heterogeneousareasofincreasedopacityandathin walledcavityintherightupperlobe arrowheads b Close upthin sectionCTscanoftherightlungshowsthethin walledcavityintherightupperlobe aswellasacommunicatingbronchus arrowheads andsmallcentrilobularnodules arrows 60岁 女 肺MAC感染 无症状 胸片示右上肺片状高密度影伴薄壁空洞 薄层CT显示薄壁空洞及引流支气管 箭头 小叶中心结节 箭 31 医学交流课件 PulmonaryMaviumintracellulareinfectionina42 yeoldwomanwithachroniccough Sputumcultureswerenegative Mavium intracellulareinfectionwasdiagnosedwithtransbronchiallungbiopsy Thin sectionCTscan 1 mmcollimation showscylindricalbronchiectasis bronchialwallthickening andtree in budareasofincreasedopacity 女 42岁 慢性咳嗽 痰培养阴性 内镜活检证实MAC感染 薄层CT显示柱状支扩 支气管壁增厚 树芽征 32 医学交流课件 PulmonaryMchelonaeinfectionina45 year oldasymptomaticwoman Closeupposteroanteriorchestradiographoftherightlowerlobeshowsawell defined noncalcified 1 cm diameternodule arrow Mchelonaeinfectionwasdiagnosedatresection PulmonaryMavium intracellulareinfectionina29 year oldmanwithAIDS a Close upposteroanteriorchestradiographoftheupperrightlungshowsamassintheapexofthelung arrows withouthilarorparatrachealadenopathy b CTscanshowsaheterogeneoussoft tissuemass M intherightupperlobeabuttingthemediastinumandchestwall Biopsyrevealedgranulomatousinflammation andaculturewaspositivefor