急性肾功能不全课件

急性肾损伤 北京京煤集团总医院 医药交流课件 病例资料 患者贾XX 女性 74岁 北京人主诉 尿频 夜尿增多20余天 纳差 乏力一周于2014 1 28就诊现病史 患者20余天前因摔伤致 右侧股骨粗隆间骨折 入住我院骨科行手术治疗 住院期间出现尿频 夜尿增多 北京京煤集团总医院 病例资料 当时查肾功 SCr68umol L BUN8 1mmol L UA366umol L K4 9mmol L Na143mmol L ALb34g L 三次尿常规 Pro ERY WBC 血常规 Hb110g L MCH31pg MCV96fl 未予重视 手术后伤口愈合出院 北京京煤集团总医院 病例资料 2周后感症状加重 且纳差 乏力 伴口渴 夜尿增多明显 具体不详 遂复查血大生化 Cr249umol L BUN16 4mmol L UA669mmol L ALb38 4g L HSCRP1 57mg dl 遂就诊我科门诊 北京京煤集团总医院 既往史和家族史 既往史 20余天前行 闭合复位内固定术 曾查骨密度 重度骨质疏松 自服碳酸钙补钙 个人史和家族史 无特殊 北京京煤集团总医院 患者2周前肾功正常 完善相关检查查找肾功异常原因 北京京煤集团总医院 体格检查 T36 2 R16次 分 HR76次 分 BP130 80mmHg BMI23Kg2 m2 神情 双肺呼吸音清 心音 律齐 未闻及病理性杂音 右甲状腺背侧可及4 0cm 2 0cm包块 下肢不肿 余无阳性体征 发病以来 无尿痛 无雷诺症 关节痛 光过敏 无眼干 猖獗性龋齿等 北京京煤集团总医院 完善检查 大生化 离子系列 Cr254umol L BUN16 5mmol L UA636mmol L ALb38 2g L K4 0mmol L Na141mmol L Ca4 05mmol L P1 72mmol L 尿常规 Pro ERY WBC SG1 010 24小时尿蛋白定量 1 19g 24小时尿Na168 75mmol 130 260 24小时尿钙8 53mmol 0 6 24 24小时尿尿酸3 31mmol 1 5 4 4 Ipth 1752pg ml 正常范围 70 双肾B超 左肾10 8 5 4cm 右肾11 3 5 2cm 皮质厚0 6cm 回声增强 提示 双肾弥漫性病变 北京京煤集团总医院 总结病例 老年女性 74岁 因 尿频 夜尿增多20余天 乏力 纳差一周 就诊 既往20余天前曾查小生化及急诊生化均正常 查体 生命体征较平稳 右甲状腺背侧可及4 0cm 2 0cm包块 无明显阳性体征 大生化 离子系列 Cr254umol L BUN16 5mmol L UA636mmol L ALb38 2g L K4 0mmol L Na141mmol L Ca4 05mmol L P1 72mmol L 尿常规 Pro ERY WBC SG1 015 Ipth 1752pg ml 正常范围 70 北京京煤集团总医院 诊断思路 IPTH异常原因 与肾功能不全继发性甲旁亢有关 病史明确 患者ARF不符合CRF 北京京煤集团总医院 诊断思路 肾功能异常原因 北京京煤集团总医院 初步诊断 急性肾损伤原发性甲状腺功能亢进 高钙血症高钙血症肾脏病 北京京煤集团总医院 治疗 本例患者血钙及IPTH均升高明显 为预防高钙危象 立即给予大量补液 利尿 降钙素400UimBid 2月3日复查Cr191umol L BUN11 17mmol L UA392mmol L ALb34 3g L K4 0mmol L Na146mmol L Ca3 08mmol L P1 04mmol L Ipth 1471 2pg ml 患者症状已有好转 给予鲑降钙素鼻喷剂1喷bid 北京京煤集团总医院 治疗 2月9日行甲状旁腺次全切除术 北京京煤集团总医院 治疗后化验指标变化 北京京煤集团总医院 该病例的意义 临床中发现肾功能不全患者有一部分患者是因为原发性甲状旁腺机能亢进 早期发现及时处理肾功能可以恢复 大家一定要重视离子系列的检查 希望我院大生化添加包括离子系列 省却了我们的麻烦 也可以发现一些早期疾病 譬如原发性甲旁亢 原醛等早期症状不明显的疾病 北京京煤集团总医院 高钙血症肾病 高钙血症肾病 hypercalcemicnephropathy 是指高钙血症 血清钙 2 8mmol L 引起的肾脏器质性损害和功能改变 主要表现为小管间质病变 肾脏浓缩功能障碍是高钙血症肾病最显著和出现最早的功能异常 流行病学 目前暂无相关资料 北京京煤集团总医院 病因和发病机制 北京京煤集团总医院 临床表现 高钙血症的严重程度与症状之间并无确定的关联 通常血钙水平高于2 9 3 0mmol L时症状出现较多 但亦有例外 一般而言 当患者血清钙在2 6 3 0mmol L时常无症状 但超过此范围便会有明显的多系统症状 北京京煤集团总医院 临床表现 高血钙可引起厌食 胃肠道蠕动减弱 恶心 呕吐 腹胀 便秘 全身软弱无力 反射迟钝 吞咽困难等 高血钙刺激胃黏膜 使胃泌素分泌增加 胃酸增高 患者常有消化性溃疡 在高血钙刺激下 胰管内钙盐沉积 引起阻塞 可导致胰腺炎 胃肠道 北京京煤集团总医院 临床表现 肾脏表现 高钙对肾脏的影响与其发生的快慢 高钙严重程度相关 急性高钙血症可引起肾小管 髓袢升支 远曲集合管 上皮细胞退变坏死 而近曲小管不受影响 由于管型 碎屑使肾单位梗阻而导致小管扩张 急性高钙血症可以导致GFR下降 这可能与高钙导致肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿导致血容量减少有关 北京京煤集团总医院 临床表现 肾脏表现 慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤 肾功能不全 并且有明显组织学改变 主要特征为肾间质钙盐沉着 nephrocalcinosis 其沉着部位可不同 常累及髓质和皮髓质交界处 偶在皮质 早期的钙盐沉积只能通过肾活检在显微镜下观察到 B超 X线片均不能显示 后期钙盐沉积增加 在X线片下即可观察到肾脏中钙化灶存在 高钙对肾脏的损伤主要在远端肾小管 对肾小球 近端小管的影响轻微 北京京煤集团总医院 临床表现 肾脏表现 高钙血症所致尿路结石的特点是双侧性和多发性 表现为肾绞痛 血尿或继发尿路感染 反复发作可引起肾功能损害 导致肾功能衰竭 北京京煤集团总医院 临床表现 广泛的骨关节痛 伴明显压痛 多由下肢和腰部开始 脱钙 骨密度低 骨畸形 胸廓塌陷变形 椎体变形 骨盆畸形 四肢弯曲 身材变矮 自发性病理骨折 纤维囊性骨炎 骨骼病变 北京京煤集团总医院 临床表现 倦怠 四肢无力 以近端肌肉为甚 可出现肌萎缩 当血钙超过3mmol L时 易出现明显精神症状如幻觉 躁狂 甚至昏迷 神经肌肉系统 高血钙在心血管系统 主要表现为高血压 血管钙化 Q T间期缩短等 心血管系统 北京京煤集团总医院 实验室检查 血液检查 可发现高钙血症 低磷血症 高氯血症 低血钾 低血钠 低血镁 肾小管酸中毒及BUN和血肌酐增加 肌酐清除率降低 血清碱性磷酸酶水平增高 血清PTH增高 尿液检查 尿钙增加 男性高于7 49mmol 24h 女性高于6 24mmol 24h 蛋白尿多为轻度 以小分子蛋白尿为主 有时可见红细胞 白细胞 细胞管型 偶见钙管型 其他辅助检查 影像学检查可发现肾结石或肾钙化 北京京煤集团总医院 治疗 北京京煤集团总医院 对症处理 高血钙患者因厌食 恶心 呕吐常伴有脱水 加重高血钙及肾功能不全 故迅速扩充血容量至关重要 恢复血容量 增加尿量 促使肾脏排钙 静脉输注生理盐水 补充钠盐 产生渗透性利尿作用 随着尿Na 的排出 Ca2 也伴随排出体外 一般需输注大量5 葡萄糖生理盐水 输液量控制在每4小时1000mL 小儿 老年人及心肾肺功能衰竭者应慎用 补液 北京京煤集团总医院 对症处理 血钙过高 补充血容量后 予以利尿 使尿量保持在100mL h以上 可选速尿20 40mg3 4次 d 或40 100mgiV 呋噻米能提高大量输液的安全性 既可避免发生心力衰竭 肺水肿 又可抑制肾小管重吸收钙 有利于降低血钙 利尿排钙 勿用噻嗪类利尿剂 定期监测电解质 以决定钠 钾 镁的补充量 利尿 北京京煤集团总医院 对症处理 有较好的降血钙作用 一般每6h口服一次 每次20 30mL 可供230 645mg磷 如果急需降低血钙 可静脉注射中性磷溶液 血清磷大于0 97mmol L者慎用 因静脉注射过量磷酸盐可引起严重低血钙 口服磷酸盐时忌服抗酸剂 以防与磷酸盐结合而妨碍吸收 若降低血钙效果不佳 可改用磷酸盐灌肠或静注 应用期间要监测血钙 磷和肾功能 防止低钙血症和异位钙化的发生 磷酸盐 北京京煤集团总医院 对症处理 膦酸盐是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物 可强烈抑制骨吸收 制剂和用量根据病情而定 二膦酸盐可迅速降低血钙 但3个月后血钙将回升 二膦酸盐 北京京煤集团总医院 对症处理 降钙素 可抑制骨的重吸收促进尿钙排泄 从而使血钙降低 但作用时间短 且在几小时或几天内出现 逸脱 现象而失效 与糖皮质激素或普卡霉素合用有协同作用 且糖皮质激素可消除降钙素的 逸脱 现象 糖皮质激素 可用以治疗其他原因所引起的高钙血症 口服泼尼松40 80mg d或200 300mg氢化可的松静脉滴注 持续3 5天 其起效作用慢 维持时间短故常与其他降钙药物联合应用 其他 北京京煤集团总医院 对症处理 普卡霉素 具有抑