儿童白血病介绍(自制)课件.ppt

儿童白血病 1 白血病的故事 19世纪中叶 法国医生多奈观察到某些病人出现原因不明的贫血 倦怠 发热 牙龈 皮下出血 肝 脾 淋巴结肿大现象 在他们的血液中血液中发现大量的白色的细胞 由于病人体质越来越弱 不久都会死亡 这是一种什么病呢 2 白血病的故事 到1847年 英国医学家本尼特和德国医学家威尔萧几乎同时指出 这种特征为血液中的白细胞及幼稚细胞异常增生的血液病 分别被他们命名为白血病和白细胞病 3 提要 什么是白血病 为什么会得白血病 白血病的临床表现 怎么诊断 如何治疗 4 定义 Leukemiaiscancerofthebloodandbonemarrow Itisatypicallynon inheriteddiseaseinwhichlargenumbersofimmature abnormalwhitebloodcellsareproducedinthebonemarrow Abnormalwhitebloodcellsfloodthebloodstream affectingtheproductionofoxygen producingredbloodcellsandplatelets Alargeproductionofabnormalwhitebloodcellsmakesthebodyverysusceptibletoinfectionsanddiseases 5 概况 Leukemiaisthemostcommoncancerofchildhood IntheU S thereareapproximately3 250childrendiagnosedeachyearwithleukemiaand2 400withacutelymphoblasticleukemia ALL Therehasbeenasteadyincreaseof1 peryearintheincidenceofALLinthepast25years 6 概况 我国白血病的发病率 目前尚无全国范围的统计资料上海 2 64 3 65 10万天津 2 85 4 33 10万平顶山 3 5 7 09 10万我国儿童白血病中ALL约占70 7 TypesofLeukemia MyeloidLymphoid AcuteChronic Adults Children Adults Children rare Adults Children Adults Children never 8 肿瘤发生机制 癌基因的激活 肿瘤抑制基因的失活 点突变 缺失 插入 易位 扩增 原发性 细胞生长分化失控 9 Growthsignalproteinswitchedon 10 白血病发病机制 11 病因 1 病毒感染2 化学因素3 物理因素4 遗传因素 12 Viruses HumanT cellLeukemiaVirus HTLV ThegeneticstructureofHTLVissimilar butdistinctfromotherretroviruses HTLVcontainsthenormalgag pol andenvgenesthatotherretrovirusespossess However thereisanadditionalregionfoundonthe3 endofthegenomepossessingthegenestaxandrex Thesetwogenesareessentialforviralreplication 13 Benzene KnownleukemogeninoccupationalsettingsClustersofleukemiainshoemakers rubberworkers refineryworkers 14 Cancertreatmentscauseleukemia AMLisacommonsecondarycancer causedbychemotherapyandradiationVariousantitumoragentshavebeenstronglyimplicated includingprocarbazine melphalan thio TEPA chlorambucil andcyclophosphamideAntibioticchloramphenicolandanalgesicphenylbutazone 15 Radiationcausesleukemia ScientistsstudyingradioactivesubstancesdevelopedleukemiaUraniumminersAtomicbombsurvivorsDownwinders 16 From1945to1962 theUSconducted235abovegroundnuclearweaponstests primarilyinNevadaandthePacific200 000DepartmentofDefense DoD militaryandcivilianparticipants Above groundNuclearTesting 17 PredisposingFactors GeneticSyndromesDownsyndrome 10 20timesincreasedincidence 600timesinmegakaryoblastictype BloomsyndromeNeurofibromatosisSchwachmansyndromeAtaxiaTelangiectasiaKlinefeltersyndromeFamilialaggregation ConcordanceinTwins 18 Ataxia Telangactasia 19 20 肿瘤发生机制 癌基因的激活 肿瘤抑制基因的失活 点突变 缺失 插入 易位 扩增 原发性 细胞生长分化失控 二次打击 多重打击 21 临床表现clinicalmanifestation 患者的症状源于 一 骨髓功能降低decreasedbonemarrowproductionofredbloodcells RBCs whitebloodcells WBCs platelets 二 白细胞浸润leukemicinfiltrationofextramedullary outsidebonemarrow sites 22 临床表现clinicalmanifestation 一 骨髓功能低下1 发热及感染feverandinfection 免疫系统受抑制 继发感染 以口腔 肛周 呼吸道 泌尿系 皮肤感染多见 严重时败血症 白血病本身发热 肿瘤性发热 23 大肠埃希菌肛周脓肿 金葡肛周脓肿 金黄葡萄球菌皮肤感染 小肠耶尔森菌小肠结肠炎 临床表现 细菌感染 24 水痘 带状疱疹病毒感染 Epstein BarrVirus 临床表现 病毒感染 25 临床表现clinicalmanifestation 2 贫血anemia 面色苍白pallor 疲倦fatigue 食欲不振poorappetite 26 临床表现clinicalmanifestation 3 出血bleeding 皮肤瘀点 瘀斑petechiabruising 牙龈出血gingivableeding鼻衄haemorrhagianasalis 月经过多menorrhagia眼底出血subhyaloidhemorrhage消化道出血alimentarytracthemorrhage血尿hematuria 颅内出血ICHintracranialhemorrhageDIC 尤以M3常见commoninM3 27 临床表现clinicalmanifestation 二 白血病细胞浸润leukemicinfiltration1 肝 脾淋巴结肿大 75 ALL有淋巴结肿大Lymphadenopathy 多数为全身淋巴结肿大 纵隔淋巴结肿大mediastinaladenopathy多见于T ALL 肝脾肿大Hepatomegalyandsplenomegaly普遍 多为轻至中度 2 骨骼和关节 胸骨下端压痛 关节及骨骼疼痛 局部无红肿 绿色瘤 粒细胞肉瘤 28 3 中枢神经系统浸润 多见于T ALL 多发生在缓解期 脑膜 脑实质局部浸润或颅神经直接浸润的表现Leukemicinfiltrationofcranialnervesmaycausecranialnervepalsieswithmildnuchalrigidity 4 睾丸浸润 多在治疗缓解后 年发病 单侧睾丸无痛性肿大 Thetestesmayoccasionallybeunilaterallyorbilaterallyenlargedsecondarytoleukemicinfiltration 临床表现clinicalmanifestation 29 5 皮肤粘膜浸润 皮疹 牙龈肿胀 口腔溃疡 咽峡炎 多见于ANLL M4和M5 6 其他器官浸润表现 腮腺 唾液腺 肾 肺 心包等 Amediastinalmasscancausetachypnea orthopnea andrespiratorydistress Theopticfundimayshowexudatesofleukemicinfiltrationandhemorrhagefromthrombocytopenia 临床表现clinicalmanifestation 30 脾肿大 瘤栓栓塞 31 GumHypertrophy 32 Chloromas 33 CNS浸润 睾丸浸润 纵隔占位 34 诊断 1 临床表现2 实验室检查外周血骨髓MICM3 影像学检查 35 实验室检查Laboratoryfindings 一 血象completebloodcount CBC 白细胞增多 多在1 5万高白细胞性白血病WBC 100 109 L白细胞不增多白血病WBC 1 0 109 L血涂片可见原 幼细胞不同程度贫血 血小板减少 36 实验室检查Laboratoryfindings 二 骨髓象bonemarrowexamination1 骨髓增生多呈活跃到极度活跃 少数增生低下称为低增生性急性白血病2 原始细胞加幼稚细胞 30 20 中间阶段细胞缺如 成熟细胞减少呈裂孔现象3 正常骨髓成分受抑制4 原始细胞形态异常5 ANLL可见Auer小体 37 分层诊断 形态学免疫学细胞遗传学分子生物学危险度评估缓解程度 38 形态学 FAB分型 急性淋巴细胞白血病 39 形态学 FAB分型 急性非淋巴细胞白血病 40 immunology T系急性淋巴细胞白血病B系急性淋巴细胞白血病伴髓系标志的急性淋巴细胞白血病 41 白细胞分化抗原 白细胞 包括血小板 血管内皮细胞等 在正常分化成熟的不同阶段以及活化过程中在这些不同谱系 lineage 细胞胞浆或细胞膜表面出现或消失的标记 参与机体重要的生理和病理过程 42 诊断白血病主要标志 B ALL CD34 HLA DR CD19 CD10 cCD79aT ALL CD34 CD38 CD7 CD2 CD5 cCD3AML CD34 CD117 CD33 CD13 cMPOM3 CD34 HLA DR M2 CD13 t 8 21 M4 M5 CD14 M6 GlyA CD71 M7 IIb IIIa CD41 CD61 43 Immunology 44 B ALL免疫分型 45 T ALL免疫分型 46 AML免疫分型 47 Biphenotypicacuteleukemiaisdefinedwhenscoresare 2forthemyeloidlineageand 1forthelymphoidlineage 48 染色体及基因 49 50 51 WHO分型 MICM的分型 52 53 54 55 2001年 56 临床危险度分组标准 ALL标危中危高危 AML低危中危高危 57 临床危险度分组标准 ALL 标危组 必须同时满足以下所有条件 1 年龄 1岁且 10岁 2 WBC 50 109 L 3 泼尼松反应良好 第8天外周血白血病细胞 1 109 L 4 非T ALL 5 非成熟B ALL 6 无t 9 22 或BCR ABL融合基因 无t 4 11 或MLL AF4融合基因 无t 1 19 或E2A PBX1融合基因 7 治疗第15天骨髓呈M1 原幼淋细胞 5 或M2 原幼淋细胞5 25 第33天骨髓完全缓解 58 临床危险度分组标准 ALL 中危组 必须同时满足以下4个条件 1 无t 9 22 或BCR ABL融合基因 2 泼尼松反应良好 第8天外周血白血病细胞 1 109 L 3 标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3 原幼淋细胞 25 或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1 M2 4 微小残留病 MRD 检测 第33天MRD 10 2 同时至少符合以下条件之一 5 WBC 50 109 L 6 年龄 10岁 7 T ALL 8 t 1 19 或E2A PBX1融合基因阳性 9 年龄 1岁且无MLL基因重排 59 临床危险度分组标准 ALL 高危组 必须满足下列条件之一 1 泼尼松反应不良 第8天外周血白血病细胞 1 109 L 2 t 9 22 或BCR ABL融合基因阳性 3 t 4 11 或MLL AF4融合基因阳性 4 中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3 5 第33天骨髓形态学未缓解 5 呈M2 M3 6 MRD检测 第33天MRD 10 2 或第12周MRD 10 3 60 临床危险度分组标准 AML 低危组 APL M2b M4eo及其它伴inv 16 者 中危组 非低危型且不存在危险因素者 高危组 存在危险因素任何一项者 危险因素 1 诊断时年龄小于1岁 2 诊断时WBC 100 109 L 3 染色体核型 7 4 MDS AML 5 标准化疗方案1个疗程不缓解 61 治疗 AntileukemicTherapySupportivecareMetabolicComplications Tumorlysissyndrome TLS HyperleukocytosisInfectionControlHematologicSupport 62 小儿ALL化疗 一 化疗原则 按不同危险度分型治 采用早期强化疗 后期弱化疗 分阶段 长期规范治疗的方针 程序依次是 诱导缓解 早期强化 巩固 延迟强化和维持治疗 总程2 0 2 5年 二 化疗方案 63 小儿ALL化疗 t 9 22 BCR ABL1阳性患儿 给予高危方案化疗 或进行造血干细胞移植 有条件的在化疗的同时应用酪氨酸激酶抑制剂 CNSL和TL 初诊时合并CNSL的在诱导治疗中每周1次TIT 直至CSF转阴至少5次 完成延迟强化治疗后接受颅脑放疗 1岁不放疗 1 2岁12Gy 2岁18Gy 复发的CNSL隔天1次TIT 直至CSF转阴 颅脑放疗同上 初诊时合并TL的巩固治疗结束后楔形活检 确定是否睾丸放疗 TL复发的一般做双侧睾丸放疗 20 26Gy 年龄较小的幼儿12 15Gy 64 小儿ALL化疗 主要化疗药物的不良反应 VCR VDS 末梢神经炎 便秘 DNR ADR 心脏毒性 L ASP PEG ASP 肝毒性 胰腺炎 凝血及抗凝因子减少 过敏 Pred Dex 高血压 高血糖 柯兴