急性冠脉综合征 最新课件

急性冠脉综合征Acutecoronarysyndrome 1 医药交流课件 临床上 ACS包括 不稳定型心绞痛非ST段抬高型AMIST段抬高型AMI 2 概念 急性冠状动脉综合征 ACS 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 主要包括UA NSTEMI STEMI 动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成 被认为是大多数ACS发病的主要病例基础 血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用 3 临床分型 一 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 UA NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂 伴有不同程度的表面血栓形成 血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床综合症 合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征 UA NSTEMI的病因和临床表象相似但程度不同 主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害 4 三种临床表现的不稳定型心绞痛 静息型心绞痛发作于休息时 持续时间通常 20分钟 初发型心绞痛通常在首发症状1 2个月内 很轻的体力活动可诱发 恶化型心绞痛在相对稳定的劳力性心绞痛基础上逐渐增强 疼痛更剧烈 时间更长或更频繁 5 病因和发病机制 UA NSTEMI病例特点为不稳定粥样硬化斑块破裂 糜烂基础上血小板聚集 并发血栓形成 冠状动脉痉挛收缩 微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重 虽然也可因劳力负荷诱发 但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解 其中 NSTEMI常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死 病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死 6 临床表现 一 症状UA患者胸痛不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似 通常程度更严重 持续时间更长 可达数十分钟 休息时也可发作 如 心绞痛发生频率 严重程度和持续时间增加 出现静息或夜间心绞痛 胸痛放射至附近或新的部位 发作时伴有新的相关症状 如出汗 恶心 呕吐 心悸或呼吸困难 常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解 但症状不典型者也不少见 尤其在老年女性和糖尿病患者中多见 7 临床表现 二 体征体检时发现一过性第三心音或第四心音 以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音 这些非特异性体征也可出现在稳定性心绞痛和心肌梗死患者中 但详细的体格检查和发现潜在的家中心肌缺血的因素 并成为判断预后非常重要的依据 8 心电图 连续心电监护 冠脉造影 心脏标志物检查 其他 胸部X线 心脏超声 放射性核素检查 实验室和辅助检查 9 心电图 大多数患者胸痛发作时有一过性ST段 抬高或压低 和T波 地平或倒置 改变 其中ST段的动态改变 0 1mV收的抬高或压低 是严重冠状动脉疾病的表现 可能会发生急性心肌梗死或猝死 不常规的心电图表现为U波的倒置 通常心电图的动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失 若心电图改变持续12小时以上 提示NSTMI的可能 若患者具有稳定性心绞痛的典型病史或冠心病的诊断明确 即使没有心电图改变 也可以根据临床表现作出UA的诊断 10 危险分层 11 危险分层 12 STEMI是指急性心肌缺血性坏死 大多是在冠脉病变的基础上 发生冠脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致 通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂 糜烂基础上继发血栓形成导致冠脉血管持续 完全闭塞 急性ST段抬高型心肌梗死 13 病因和发病机理 一 冠状动脉粥样硬化造成一支或多支官腔狭窄和心肌血供不足 而侧支循环未充分建立 在此基础上 一旦血供急剧减少或中断 使心肌严重持久的急性缺血达20 30分钟以上 即可发生急性心肌梗死 14 医药交流课件 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am 12Am交感活性增加时饱餐重体力活动 情绪激动或用力大便时休克 脱水 出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者 15 医药交流课件 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 一 冠状动脉病变左冠脉主干 左前降之 前壁 心尖 下侧壁 前间膈左回旋支 高侧壁 膈面 左优型 左心房右冠状动脉 RCA 膈面 右优型 后间隔 右心室 窦房结和房室结 16 医药交流课件 二 心肌病变 冠状动脉闭塞后 17 医药交流课件 临床表现 先兆 以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出症状 1 疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效2 全身症状 发热 心动过速 白细胞增高 血沉增快3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞5 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 18 医药交流课件 心力衰竭按血流动力学分级法分为 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 全肺大 小 干 湿罗音 级有心源性休克 19 医药交流课件 体征 1 心率增快 心脏正常或扩大2 心尖区S1低钝 出现S3 S43 10 20 病人在起病2 3天出现心包摩擦音 二尖瓣乳头肌功能失调 心尖部粗糙收缩期杂音4 血压降低 20 医药交流课件 心电图及实验室检查 一 特征性改变ST段增高呈弓背向上型宽而深的病理性Q波 面向心肌坏死区导联T波倒置 21 医药交流课件 心电图及实验室检查 二 动态性改变超急性期 起病后数小时内 无异常 高尖T波 急性期 数小时后 ST段明显提高 弓背向上 成单向曲线 R波降低 出现病理性Q波 亚急性期 数日至2周 ST回到基线 T平坦或倒置 陈旧期 数周至数月后 T波对称倒置 22 医药交流课件 心电图及实验室检查 二 实验室检查WBC ESR增快血清酶升高心肌坏死标记物增高 23 医药交流课件 心肌酶学改变 24 医药交流课件 诊断 心肌损伤标记物显著增高 CK MB TnT I 并且具有下述一项即可诊断1 新出现的病理性Q波2 ST T动态改变3 典型胸痛症状4 心脏冠脉介入治疗后 25 医药交流课件 鉴别诊断 一 心绞痛二 主动脉夹层三 急性肺动脉栓塞四 急腹症五 急性非特异性心包炎 26 医药交流课件 心绞痛与AMI的鉴别诊断 27 医药交流课件 心绞痛与AMI的鉴别诊断 28 医药交流课件 心肌梗死并发症 乳头肌功能失调或断裂高达50 导致二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂起病后1周内出现 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞发生率1 6 起病后1 2周心室壁瘤5 20 主要见于左心室可致心力衰竭 栓塞和室性心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 29 医药交流课件 治疗 一 治疗原则1 UA NSTEMI是严重具有潜在危险的疾病 其治疗主要有两个目的 即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果 即死亡或心肌梗死或再猝死 其治疗包括抗缺血治疗 抗血栓治疗和根据危险分层进行有创治疗 2 对STEMI治疗 强调及早发现 及早住院 并加强住院前的就地处理 尽快恢复心肌的血液灌注 到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗 以挽救濒死心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 保护和维持心脏功能 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 防止猝死 时间就是心肌 时间就是生命 30 治疗 二 一般治疗患者应立即卧床休息 消除紧张情绪和顾虑 保持环境安静 可以小剂量的镇静剂和抗焦虑药物 约半数患者通过上诉处理可减轻或缓解心绞痛 对于有发绀 呼吸困难或其他高危表现患者 给予吸氧 检测血氧饱和度 同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病 如感染 发热 甲亢 贫血 心衰 低氧血症 肺部感染和快速心律失常 增加心肌耗氧量 和严重的缓慢型心律失常 减少心肌灌注 解除疼痛 对疼痛者 可给予派替啶50 100mg 肌注 吗啡2 4mg 静脉注射 必要时5 10分钟后重复 但应注意血压和呼吸功能抑制的副作用 时间就是心肌 时间就是生命 31 医药交流课件 三 药物治疗1 抗心肌缺血药物主要目的是减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉 缓解心绞痛发作 1 硝酸酯类药物 2 受体结抗剂 3 钙通道阻滞剂 32 硝酸甘油作用 扩张静脉 降低心脏前负荷 并降低左心室舒张末压 降低心肌氧耗量 改善左心室局部和整体功能 发作时 可舌下含服硝酸甘油 每次0 5mg 必要时每间隔3 5分钟可连用3次 若仍无效 可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯 静脉应用硝酸甘油 5 10 g min开始 持续滴注 每5 10分钟增加10 g min 增至症状控制或出现明显副作用 头痛或低血压 收缩压低于90mmHg或相比用药前平均动脉压下降30mmHg 最大剂量可达200 g min目前建议静脉应用硝酸甘油 在症状消失12 24小时后改用口服制剂 在静脉应用24 48小时后可出现药物耐受 副反应 头痛 反射性心动过速和低血压等禁忌证 AMI合并低血压 收缩压 90mmgHg 或心动过速 HR 100次 分 下壁伴右室梗死时 即使无低血压也应慎用 33 受体阻滞剂 该药物对改善缺血区的氧供需失衡 缩小心肌梗死面积有肯定的疗效在无禁忌证的情况下 应及早常规应用 AMI 24小时 禁忌证 心率 60次 分 动脉收缩压 100mmHg 中 重度左心衰竭 Killip分级在III级以上 II III度房室传导阻滞或PR间期 0 24秒 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 末梢循环灌注不良 病情危急时 如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者 可静脉使用 艾司洛尔 0 05 0 2mg kg min 静脉泵或静滴维持美托洛尔 每次5mg 缓慢静注 隔5分钟可再给1 2次 继以口服维持口服剂量 阿替洛尔 每次6 25 50mg 口服 每日2次美托洛尔 倍他乐克 每次12 5 50mg 口服 每日2 3次用药需严密观察 使用剂量必须个体化 34 钙通道阻滞剂 该药物可有效减轻心绞痛症状 可以作为持续性心肌缺血的次选药物 它为血管痉挛性心绞痛的首先药物 钙通道阻滞剂与 受体拮抗剂联合应用或两者与硝酸类药物联合应用 可有效减轻胸痛 减少近期死亡的危险 减少急性心肌梗死和急性冠状动脉手术的需要 此外对心功能不全的患者 应用 受体拮抗剂以后加用钙通道阻滞剂应特别谨慎 维拉帕米和 受体拮抗剂均有负性传导作用 不宜联合使用 35 三 药物治疗2 抗血小板治疗 1 阿司匹林除非有禁忌症 应尽早使用 2 ADP受体结抗剂如氯吡格雷 可与阿司匹林联合应用 3 抗凝治疗常规应用于中高危的患者 常用的有普通肝素 低分子肝素钙 黄达肝葵钠 比伐卢定 4 调脂治疗他汀类药物有抗炎和稳定斑块的作用 能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率 可尽早开始使用 5 ACEI长期应用能降低心血管事件的发生率 36 原则 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量 挽救受损心肌 减少梗死面积和保护心功能方法 1 溶栓治疗2 介入治疗 心肌梗死的再灌注治疗 37 医药交流课件 起病时间 12小时 最佳时间 6小时溶栓时间越早 冠脉再通率越高 溶栓治疗时间窗口 38 医药交流课件 病后12h内 心电图至少相邻两个导联ST段抬高 肢导 0 1mv 胸导 0 2 年龄75岁 但一般情况好且无溶栓禁忌证者 溶栓适应证 39 医药交流课件 1 有出血性脑卒中史 6个月内发生过缺血性脑卒中 2 颅内肿瘤 3 近期内 2 4周 有活动性出血 胃肠道溃疡 咯血等 内脏手术史 及 4 未排除主动脉夹层 5 高血压 治疗后血压 180 110mmHg 糖尿病视网膜病变 6 正使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向7 近期内 2 4周 外伤史 心肺复苏史 10min 8 近期内 3周 外科大手术9 近期内 2周 大血管穿刺术 B 禁忌证 40 医药交流课件 B 禁忌证 1 查血常规 血小板 出凝血时间及血型 2 即刻服Aspirin0 3g 以后每日0 1 长期用 3 尿激酶150 200万单位加入100ml液体中 30分钟内静脉滴入 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 rt PA 选择性激活血栓部位的纤溶酶源 100mg在90分钟内静脉给予 先静脉注入15mg 继而30分钟内静脉滴注50mg 其后60分钟再滴注35mg 溶栓前静注肝素5000U rt PA滴毕后 用肝素700 1000U hr静滴48hr 以后7500UIHBid Q12h 持续3 5天 41 医药交流课件 溶栓再通的临床指征 一 直接指征 冠脉造影TIMI3级二 间接指征1 抬高的ST段在溶栓后2小时内回降 50 2 胸痛2小时内基本消失 3 2小时内出现再灌注性心律失常 4 血清CK MB酶峰值提前在发病14小时内 42 医药交流课件 介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉 迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术 percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty PTCA 和支架 stent 植入术 PCI 43 医药交流课件 消除心律失常 1 频发室早或室性心动过速 利多卡因50 100mg 静脉注射 5 10min可重复 至早搏消失或总量达300mg 1 3mg min维持 2 心室颤动 非同步除颤3 缓慢性心律失常可用阿托品0 5 1mg肌内或静脉注射二度或三度房室传导阻滞时宜用临时心脏起搏4 室上性快速心律失常药物不能控制时 可考虑用同步直流电复律治疗 44 医药交流课件 控制休克 补充血容量应用升压药应用血管扩张剂 45 医药交流课件 UA NSTEMI的急性期一般在2个月左右 在此期间发生心肌梗死或死亡的风险最高 出院后要坚持长期药物治疗 控制缺症状 包括服用双联抗血小板药物 严格控制危险因素 进行计划和