急性肺栓塞诊断和治疗课件

急性肺栓塞诊断和治疗 1 2020 3 21 肺栓塞定义 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支所致 以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现 占急性肺栓塞的绝大部分 通常所称的急性肺栓塞即PTE 其中深静脉血栓是引起PTE的主要血栓来源 2 流行病学 高发病率高病死率 肺栓塞的准确发病率仍然不清 美国每年估计约有65万 70万新发患者 是第三位常见的心血管疾病 其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压 我国尚无肺栓塞的流行病学调查资料 未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30 但经过充分治疗后 病死率可降至2 8 3 2020 3 21 肺栓塞的实际情况 多发少见 肺栓塞的误诊率和漏诊率极高 尸检资料表明 肺栓塞的临床漏诊率为67 假阳性率为63 诊断的正确率仅为9 另一组尸检资料显示 肺栓塞患病率占住院患者的12 15 其中70 患者被漏诊 4 急性肺栓塞易患因素 5 急性肺栓塞的易患因素 与动脉疾病尤其是动脉粥样硬化有共同的危险因素 如吸烟 肥胖 高脂血症 高血压 糖尿病等3个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭 房颤或心房扑动住院等心内科常见临床情况的患者风险显著增加妊娠全过程 包括体外受精 妊娠初期3个月 产后6周除了肿瘤本身 化疗及应用促红细胞生成因子等肿瘤相关治疗也增加了VTE发生风险感染 尤其是呼吸系统 泌尿系统或HIV感染 是住院期间VTE的常见诱发因素 6 病理生理 右心室后负荷压力增高 RV扩张 RV室壁张力增强 通过Frank starling机制和神经体液调节 右心室收缩 RV氧耗量 RV心肌缺血 心源性休克 死亡 7 临床表现 肺栓塞的临床表现缺乏特异性 表现取决于栓子的大小 数量 栓塞的部位及患者是否存在心 肺等器官的基础疾病 8 临床表现 肺栓塞具有多种临床表现 轻者可无症状 重者表现为低血压 休克 甚至猝死 常见的临床症状有呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥等 它们可单独出现或共同表现既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者 呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状 9 体征 主要表现为呼吸系统和循环系统的体征 特别是呼吸频率增加 20次 分 心率加快 90次 分 血压下降及紫绀低血压和休克罕见 但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和血液动力学储备严重降低 其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿啰音及哮鸣音 胸腔积液等 下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过1cm 或下肢静脉曲张 应高度怀疑VTE 10 体征 肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂 三尖瓣区可闻及收缩期杂音 急性肺栓塞致急性右心负荷加重 可出现肝脏增大 肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征 各种心律失常 如房性期前收缩 房性心动过速 心房扑动 心房颤动和室性心律失常 包括心室颤动 11 肺栓塞的诊断方法 动脉血气分析D 二聚体心电图超声心动图胸片CT肺动脉造影肺动脉造影 12 1 动脉血气分析 血气分析无特异性 检测时应以患者就诊时卧位 未吸氧 首次动脉血气分析的测量值为准可表现为低氧血症 低碳酸血症 肺泡 动脉血氧梯度 P A a O2 增大及呼吸性碱中毒 但多达40 的患者动脉血氧饱和度正常 20 的患者P A a O2正常 13 2 D 二聚体 血浆D 二聚体敏感度高 特异性低 主要价值在于排除急性肺栓塞 尤其是低度可疑患者 而对确诊无益 中度 高度可疑的患者 即使检测示D 二聚体水平正常 均不能排除急性肺栓塞 需行CT肺动脉造影进行评价 肿瘤 炎症 出血 创伤 外科手术等也能使D 二聚体升高 所以D 二聚体水平升高的阳性预测价值很低 二聚体的特异度随年龄增长而降低 建议年龄 50的使用年龄校正的临界值以提高老年患者D 二聚体的评估价值 校正D 二聚体 年龄 10 g L 14 3 心电图 无特异性 轻症者仅表现为窦性心动过速 约见于40 的患者可表现为胸前导联V1 V4及肢体导联 aVF的ST段压低和T波倒置 V1呈QR型SIQ T 型完全性或不完全性右束支传导阻滞房性心律失常 尤其心房颤动也较多见 15 4 超声心动图 直接征象 肺动脉主干及其分支内发现栓子 间接征象 右心负荷过重的表现 如右心室壁局部运动幅度下降 右心室和 或 右心房扩大 三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移 肺动脉干增宽等 16 5 胸部X线检查 区域性肺血管纹理的稀疏 纤细 肺透过度增加 未受累部分可呈现纹理相应增多 肺门动脉增宽 外围纤细 呈截断现象 如果发生肺梗死 可有三角形阴影 基底接近胸膜 尖端朝向肺门的特征性影像 陈旧梗死可呈现纤维条索影 胸膜改变 积液 粘连及膈肌升高 累及范围较大可出现肺动脉高压征象 肺动脉段膨突 右下肺动脉增宽 1 5mm 右心房室增大 17 5 胸部X线检查 上述胸部放射线征象不是特异性的 X线胸片也可完全正常 因此 正常的放射线所见不能除外肺栓塞的可能 18 6 CT肺动脉造影 直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损 部分或完全包围在不透光的血流之内的 轨道征 或者呈完全充盈缺损 远端血管不显影 间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张 中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等 CT肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的重要无创检查技术 敏感度为83 特异度为78 100 主要局限性是对亚段及亚段以下肺动脉内血栓的敏感度较差 19 肺动脉造影 肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的 金标准 直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损 伴或不伴 轨道征 的血流阻断 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 20 鉴别诊断 以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病 以肺动脉高压和心脏病为主者 则易误诊为其他心脏疾病 临床最易误诊的重要疾病是心肌梗死 冠状动脉供血不足 肺炎 充血性心力衰竭 左心 心肌病 原发性肺动脉高压 胸膜炎 支气管哮喘 心包炎 夹层动脉瘤及肋骨骨折等 21 诊断 我们推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取 三步走 策略 1 首先进行临床可能性评估 常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分2 然后进行初始危险分层3 最后逐级选择检查手段明确诊断 22 临床可能性评估 23 临床可能性评估 24 初始危险分层 主要根据患者当前的临床状态 只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞 休克或持续性低血压是指收缩压 90mmHg和 或 下降 40mmHg 并持续15min以上 排除新发心律失常 血容量下降 脓毒血症 如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞 25 可疑高危急性肺栓塞的诊断流程 26 可疑非高危急性肺栓塞的诊断流程 27 治疗方法 一般治疗呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓外科手术 28 一般治疗 安静 绝对卧床2 3周吸氧 必要时可给予吗啡 杜冷丁或可待因止痛 为预防肺内感染和治疗静脉炎可静脉应用抗生素 29 呼吸循环支持 循环支持 右心功能不全 心排血量降低血压正常者 可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺血压下降者 可使用其他血管加压药物 如间羟胺或肾上腺素扩容治疗会加重右室扩大 减低心排出量 不建议使用 液体负荷量控制在500ml内呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者 可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 30 溶栓治疗适应证 目前溶栓治疗主要用于14天以内的新鲜血栓 大面积肺栓塞 次大块肺栓塞 意见不一 31 溶栓治疗的绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中6月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤 外科手术 头部损伤近1月内胃肠道出血已知的活动性出血 32 溶栓治疗的相对禁忌证 未控制的高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 出血性糖尿病 包括合并严重肾病和肝病者 近期 10天内 外科大手术 不能被压迫止血血管的穿刺 器官活检或分娩近期大小创伤感染性心内膜炎 妊娠出血性视网膜病 心包炎动脉瘤 左房血栓 咯血潜在的出血性疾病 33 溶栓药物及溶栓方案 链激酶负荷量25万IU 30min 继10万IU h 维持12 24小时 快速给药 150万IU静点2小时尿激酶负荷量4400IU kg 10min 继4400IU kg h 维持12小时 24小时 快速给药 300万IU静点2小时rt PA100mg 2h 外周静脉滴注或0 6mg kg静点15min 最大剂量50mg 34 抗凝治疗 抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗 抗凝治疗可提高生存率 降低栓塞复发率 常用的抗凝药物有肠道外抗凝剂 包括普通肝素 低分子量肝素和磺达肝癸钠 和口服抗凝剂 华法林 35 抗凝治疗 普通肝素 负荷量为2000 5000IU或80IU kg静脉注射 继之18IU kg h维持 在初始24h需每4 6h测定APTT1次 并根据APTT调整普通肝素的剂量 每次调整剂量后3h再测定APTT 使其维持在正常值的1 5 2 5倍 治疗稳定后每日测定APTT1次 3 5天复查血小板亦可应用低分子量肝素 不需监测抗凝指标 磺达肝癸钠 2 5mg皮下注射 每天1次 无需监测 36 抗凝治疗 最常用口服药物为华法林 初期应与肝素重叠使用至少5天 推荐初始剂量一般为1 3mg 以后根据国际标准化比率 INR 调整剂量 长期服用者INR宜维持在2 0 3 0之间 口服抗凝药至少持续6个月 静脉血栓形成危险因素长期存在者应长期抗凝治疗 37 抗凝治疗时间 肺栓塞的抗凝时间长短应个体化 一般至少需要3 6个月 部分病例的危险因素短期可以消除 例如服雌激素 临时制动 创伤和手术 疗程可能为3个月即可 对于栓子来源不明的首发病例 需要至少6个月的抗凝 对复发性VTE 合并肺心病或静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗 如癌症患者 抗心脂抗体综合征 易栓症等 38 手术和介入治疗 肺动脉血栓摘除术 大块肺栓塞伴有休克 肾功能衰竭等 内科治疗失败或不宜内科治疗者 可行肺动脉血栓摘除术 但死亡率较高 经导管肺动脉血栓碎裂术 多用于急性肺栓塞伴低血压 且溶栓或抗凝治疗禁忌或经