急性冠脉综合征诊治进展课件

ACS诊治进展 1 医药交流课件 ACS分类 不稳定型心绞痛 UA 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI 2 2012年相关的ACS指南更新 ACCF AHA 7月发布 不稳定型心绞痛与非ST段抬高性心肌梗死 UA NSTEMI 治疗指南的重点更新 12月发布 ST段抬高心肌梗死 STEMI 治疗指南 ESC 8月发布 ST段抬高心肌梗死 STEMI 治疗指南 ESC ACCF AHA WHF 8月共同制订 心肌梗死通用定义 第三版 中华医学会心血管病学分会 5月发布 非ST段抬高型急性冠脉综合症诊断和治疗指南 3 UA NSTEMI指南 4 UA NSTEMI治疗流程 CABG 继续阿司匹林治疗 I A PCI I类推荐包括氯吡格雷 若PCI前未启动 A 或普拉格雷 B 或可选用GP b a抑制剂 若PCI前未启动 A 停用GP b a抑制剂给予氯吡格雷治疗 5 更新要点 UA NSTEMI患者就诊时尽快应用阿司匹林 只要能耐受则要长期应用 I A 两种新型的P2Y12拮抗剂 普拉格雷和替格瑞洛 可以作为氯吡格雷的替代药物 I B P2Y12拮抗剂应该作为第二种抗血小板药物来联合阿司匹林治疗 应该持续12个月 若患者接受了DES P2Y12拮抗剂至少应用12个月 如果需要 12个月后可继续应用P2Y12拮抗剂 I B 6 更新要点 应在计划实施PCI的UA NSTEMI患者中使用普拉格雷 在完成造影前 不应该对所有UA NSTEMI患者常规使用普拉格雷 对没有接受PCI的UA NSTEMI患者也不应该常规使用普拉格雷 I B 无论采用药物保守治疗还是血运重建 替格瑞洛获批在UA NSTEMI患者中使用 I B 既往有TIA或脑卒中 或年龄 75岁 或体重 60kg的UA NSTEMI患者 不应该使用普拉格雷 I B 支架术后 建议口服81mg阿司匹林 而不是更高的维持剂 IIa B 7 更新要点 如果可能 CABG前停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天 I B 停用普拉格雷至少7天 I C 联合阿司匹林和P2Y12拮抗剂使用华法林增加出血风险 应该特别注意患者的胃肠道出血风险 三联治疗时建议INR维持在2 0 2 5 IIb C 住院期间 建议使用胰岛素为基础的治疗方案 将UA NSTEMI患者的血糖控制在180mg dl以下 同时避免低血糖发生 IIa B 8 STEMI指南 9 心肌梗死的定义 心脏标志物升高或降低超过参考值上限99百分位值 伴随以下至少1项临床指标 1 缺血症状 2 新发或疑似新发缺血性心电图改变 包括ST T改变或LBBB 3 心电图提示病理性Q波形成 4 影像学证据提示新发节段性室壁运动异常或存活心肌丧失 5 造影或尸检证实冠状动脉内血栓 10 心肌梗死的临床分型 1型自发性心肌梗死 2型继发于缺血性失衡的心肌梗死 3型未及检测生物标志物即导致死亡的心肌梗死 4a型经皮冠状动脉介入治疗 PCI 相关性心肌梗死 4b型支架内血栓形成相关性心肌梗死 5型冠状动脉旁路移植术 CABG 相关性心肌梗死 11 早期治疗 发病12h内的STEMI患者 如无禁忌 均需再灌注治疗 I A 如救治及时且术者经验丰富 推荐直接PCI作为再灌注治疗方案 I A 发病12 24h的STEMI患者 如有临床或心电图证据显示仍有缺血现 可行再灌注治疗 该类患者首选直接PCI治疗 IIa A 院外心脏骤停者 若ECG提示STEMI 应进行紧急造影和PCI治疗 I B 12 直接PCI治疗指征 发病 12 A 发病 12 有溶栓禁忌证 不考虑首次医疗接触 FMC 后的时间延迟 B 心源性休克或急性严重心衰 不考虑发病后的时间延迟 B 发病12 24 后仍有缺血证据 a B 无血流动力学不稳定情况下 直接PCI时 对非罪犯血管行PCI治疗 B 13 延迟PCI治疗指证 心源性休克或急性心力衰竭 B 出院前非侵入性评估提示中高危组患者 C 自发性或轻微活动量即能诱发心肌缺血的患者 C 溶栓失败或溶栓后血管再次闭塞 尽早行PCI a B 溶栓成功后病情稳定的患者 溶栓后 24 行PCI a B 溶栓成功24 后 病情稳定的患者行PCI治疗 b 病情稳定的STEMI 罪犯血管完全闭塞24 以上 行延迟PCI治疗 B 14 溶栓治疗指征 发病 12 如果FMC到直接PCI时间 120min 选择溶栓治疗 A 存在PCI禁忌症或PCI不起作用的时候 发病12 24 仍有缺血证据 大面积心肌坏死或血流动力学不稳定 a C ST压低者 除外正后壁心肌梗死或ST压低伴avR抬高者 B 15 纤溶辅助治疗 阿司匹林 162 325mg负荷剂量 和氯吡格雷 年龄 75岁患者负荷剂量为300mg 年龄 75岁的患者为75mg剂量 A 阿斯匹林应继长期给药 A 氯吡格雷每天75mg 应持续至少14天 A 长者可达1年 C 维持使用每天阿司匹林81mg较高剂量是合理的 IIa B 抗凝治疗至少48h 住院患者8天或至完成血运重建为最佳 A 可选 普通肝素 C 依诺肝素 A 磺达肝癸 B 16 常规药物治疗 受体阻滞剂发病24 内 需口服 受体阻滞剂 除非有以下禁忌 心力衰竭 低心排量 增加心源性休克可能 或其他禁忌 B 如无禁忌 住院或出院后长期口服 受体阻滞剂 B 若交感神经高度兴奋或持续缺血表现 如无禁忌 静脉使用 受体阻滞剂 a B ACEI如无禁忌 前壁心梗 心力衰竭 或LVEF 40 发病24 内口服 A 如不能耐受 可选择ARB B 如无禁忌证 所有STEMI患者需要口服ACEI A 醛固酮拮抗剂已经口服ACEI和 受体阻滞剂 若LVEF 40 或心衰症状 或合并糖尿病 需要加用醛固酮拮抗剂 B 降脂治疗如无禁忌 所有STEMI患者需要强化降脂治疗 B 发病24 内