肌肉疾病医学PPT

肌肉疾病 神经肌肉接头 1 医药交流课件 2 第四节进行性肌营养不良症 第五节肌强直性肌病 第六节线粒体肌病及线粒体脑肌病 第一节重症肌无力 第三节多发性肌炎和皮肌炎 概述 第二节周期性瘫痪 第十七章神经 肌肉接头和肌肉疾病 3 1 神经 肌肉接头疾病 1 病变部位 神经肌肉接头处 2 主要疾病有 重症肌无力 MG Lamber Eaton肌无力综合征 概述 分类 主要分两类 4 神经肌肉接头 神经末端 突触前膜 肌膜的终板 突触后膜 突触间隙 递质 5 神经 肌肉接头病变的机制 突触前膜病变造成乙酰胆碱合成和释放障碍肉毒杆菌中毒 高镁血症 氨基糖甙类和癌性类重症肌无力突触间隙乙酰胆碱活性或含量异常有机磷中毒突触后膜ACHR病变重症肌无力 6 周期性瘫痪多发性肌炎和皮肌炎进行性肌营养不良症强直性肌营养不良症线粒体肌病或线粒体脑肌病 2 肌肉疾病 1 病变部位 骨骼肌 2 主要疾病有 概述 分类 7 8 9 10 肌束 肌纤维 肌细胞 11 肌细胞及及肌原纤维 12 1 骨骼肌 执行人体运动功能 是能量代谢的主要部位2 肌纤维 肌细胞 为多核细胞 呈圆柱状 其长为10 15cm 直径7 100 m3 肌膜 有兴奋传递的功能4 肌原纤维由粗 细肌丝组成粗肌丝 含肌球蛋白固定于肌节的暗带 A带 细肌丝 含肌动蛋白 一端固定于Z线 另一端游离伸向暗带 概述 13 肌肉疾病发病机制 肌细胞膜电位异常周期性瘫痪强直性肌营养不良症先天性肌强直症能量代谢障碍线粒体肌病脂质代谢性肌病糖元累积症肌细胞结构病变肌营养不良症内分泌性疾病炎症性肌病缺血性肌病 14 1 肌肉萎缩 肌纤维数目减少 体积变小 肌容积下降2 肌无力 骨骼肌力量下降3 不耐受疲劳 达到疲劳的运动负荷量下降 见于重症肌无力 线粒体肌病等4 肌肉肥大与假肥大 指肌肉体积的增大 有生理性肥大 如运动员 和病理性肥大 假肥大型肌营养不良 临床症状 15 5 肌肉疼痛和肌压痛 多见于炎症性肌病6 肌肉强直 因肌膜兴奋性改变导致不自主的持续的肌收缩7 肌肉不自主运动 肌肉在静息状态下不自主地收缩 抽动 有以下三种类型 临床症状 16 1 肌束颤动 fasciculation 指肌束发生的短暂性不自主收缩 肉眼可以辨认但不引起肢体运动 见脊髓前角或前根损害 2 肌纤维颤动 fibrillation 肉眼不能识别 只能在肌电图上显示 3 肌颤搐 myokymia 指一群或一块肌肉在休止状态下呈现的缓慢 持续 不规则的波动性颤动 肉眼可见 见于特发性肌颤搐 临床症状 17 肌肉疾病临床特征 肌肉萎缩肌无力不耐受疲劳肌肥大及假肥大肌肉疼痛及肌肉压痛肌肉强直肌肉不自主运动 肌束颤动 肌纤维颤动 肌颤搐 18 1 临床资料 起病年龄 进展速度 发作形式 肌无力和萎缩的分布 遗传方式 病程和预后 2 辅助检查 生化检测肌电图肌肉病理基因分析 诊断 19 去除病因进行治疗 1 病因治疗 2 其他治疗 治疗 20 周期性瘫痪 periodicparalysis 21 概念 是以反复发作的骨骼肌驰缓性瘫痪为特征的一组疾病 发作时大多伴有血钾含量改变 分型 低钾型 最多见 高钾型正常血钾型分类 原发性常染色体显性遗传或散发继发性甲亢醛固酮增多症肾衰竭 22 低钾型周期性麻痹 病因及发病机理 常染色体显性遗传或散发 我国散发多见 多有诱因 饱餐后或活动后休息中 注射胰岛素 葡萄糖等 具体发病机制不清楚 可能与骨骼肌细胞膜内外钾离子浓度的波动有关 是一种离子通道病 低钾型周期性瘫痪 HoPP 为常染色体显性遗传性疾病 本病作为第一个离子通道病由Ptacek 1991 提出 认为其与Ca 通道基因的突变有关 离子通道是贯穿于质膜或细胞器膜的大分子蛋白质 是信号转导的基本元件 23 病理 肌浆网的空泡化 肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔 电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成 病变晚期可有肌纤维变性 临床表现 发病年龄 任何年龄 20 40岁居多 男 女 诱因 多种因素诱发如疲劳 饱餐 酗酒等 24 发作过程 诱因 多发生于饱餐后睡眠中或晨醒时前驱症状 肢体酸胀 感觉异常 口渴 多汗 少尿 面红 嗜睡 恶心等 发作表现 四肢对称性软瘫 近端为主 颅神经支配肌肉不受累 意识清楚 补钾或自行缓解持续数小时至数天查体 四肢肌张力 腱反射 无感觉障碍括约肌功能正常 无其他神经系统体征 恢复时 多尿 出汗 麻痹肌酸痛 僵硬 发作间期 正常 25 发作期实验室检查 血钾 3 5mmol L EKG 低钾改变 U波出现 T波低平 ST段下降 QRS波增宽 EMG 电位幅度 或消失 电刺激无反应 膜静息电位低于正常 26 诊断根据 典型的病史 症状 体症 实验室检查 血钾 心电图 肌电图 补钾后好转 可有家族史激发试验 100gGS RI20u1h内滴完 过1h后测肌电图 诊断 27 高血钾型周期性瘫痪 少见 本型罕见 限于北欧国家为常染色体显性遗传发病年龄早 血钾及尿钾高 血钙低肌无力特征不同 肌强直性周期性瘫痪心电图示高钾改变应与症状性低钾相鉴别正常血钾型周期性瘫痪 罕见 为常染色体显性遗传或方式不定 本型罕见10岁前发病 多于夜间发作或晨起时发作持续时间长患者极度嗜盐 血清钾正常大量补生理盐水可恢复 鉴别诊断 28 鉴别诊断 症状性低钾性周期性瘫痪甲亢原发性醛固酮增多症肾小管酸中毒应用噻嗪类利尿剂应用皮质类固醇等重症肌无力晨轻暮重 四肢及颅神经支配肌肉均可受累 病态疲劳 疲劳试验阳性 血钾正常 肌电图疲劳试验等吉兰 巴雷综合症 四肢近端迟缓性瘫痪 可有周围神经损害和颅神经损害 脑脊液有蛋白细胞分离 肌电图呈神经源性损害 补钾治疗无效 29 发作时 10 氯化钾40 50ml顿服 24h总量10g分次服 10 氯化钾10 15mlgd500mlNS滴注 加口服 伴发症状的治疗 甲亢治疗 呼吸肌麻痹的治疗 心律失常的治疗避免诱发因素预防性治疗 用于发作频者 乙酰唑胺250mgTid Qid 保钾排钠 治疗及预防 30 多发性肌炎 polymyositis PM 31 病因及病理改变 可能病因与免疫失调有关的自身免疫性疾病 与细胞毒介导的免疫反应有关感染因素遗传易感性病理改变骨骼肌炎性改变 肌细胞变性坏死 萎缩 再生和炎症浸润电镜下 肌丝断裂 空泡样变 Z线消失 32 图17 4PM肌内膜炎细胞浸润HE400 病理改变 33 图17 5PM坏死肌纤维内见大量炎细胞浸润HE400 病理改变 34 图17 6PM肌纤维坏死HE400 病理改变 35 临床表现 发生于任何年龄 急性或亚急性起病 儿童和成年人多见 女 男亚急性性起病 逐渐加重病程 可达数周或数月 病前可有低热或感染 四肢近端肌无力 可累及颜面部及咽喉肌 部分累及呼吸肌 但眼外肌多不受累 绝无意识障碍查体 有肌肉压痛和肌萎缩 绝无感觉障碍可合并其他脏器损害的症状及体征 合并其它免疫系统疾病 肿瘤 皮肌炎等 36 辅助检查 急性期白细胞增多 血沉增快 血清CK明显增高24h尿肌酸增高 部分由肌红蛋白尿肌电图 肌源性损害肌肉活检 有临床意义部分患者有心电图异常 37 诊断及鉴别诊断 临床症状及体格检查实验室检查神经电生理检查主要和引起下运动神经元瘫痪的疾病鉴别 如 格林巴利综合症 重症肌无力 周期性瘫痪 进行性肌营养不良 包涵体肌炎等 38 治疗及预后 皮质类固醇激素 冲击治疗或普通剂量治疗 疗程1 2年免疫抑制剂免疫球蛋白支持治疗多数预后良好 部分老年人或合并其他疾病者预后较差 39 进行性肌营养不良症ProgressiveMuscularDystrophy PMD 40 进行性肌营养不良症 概念病因及发病机制病理临床表现诊断及鉴别诊断治疗 41 概念 PMD是一组遗传性肌肉变性病 特点 缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩 无感觉障碍 遗传方式多样 电生理为肌源性损害 神经传导速度正常 组织学上呈肌纤维坏死 再生 脂肪及结缔组织增生分型 假肥大型面肩肱型肢带型眼咽型其他 42 假肥大型肌营养不良症 DMD BMD 面肩肱型肌营养不良症 肢带型肌营养不良症 眼型肌营养不良症 Emery Dreifuss肌营养不良症 先天性肌营养不良症 眼咽型肌营养不良症 远端型肌营养不良症 进行性肌营养不良症 进行性肌营养不良症 43 病因及发病机制 为遗传性疾病 但遗传方式各不相同 假肥大型肌营养不良症 DMD 基因位点在于Xp21上 抗肌萎缩蛋白 dystrophin Dys 起支架作用 可保护肌膜抵抗收缩时所产生的力量而不致受损 患者因基因缺陷而肌细胞内缺乏Dys 造成功能缺失而发病 44 病理 肌纤维坏死和再生早期 灶性坏死 肌纤维大小不等的空泡形成 颗粒变性 吞噬现象 晚期 肌纤维普遍萎缩 间质大量脂肪细胞和结蹄组织增生 肌活检 免疫组化染色Dys大量缺乏或异常 45 肌细胞萎缩及代偿性增大 正常的肌细胞结构 46 临床表现 1 假肥大型假肥大型肌营养不良症 Duchenne DMD Becker假肥大型肌营养不良症 BMD 1 Duchenne型 DMD 我国最常见的X性连锁隐性遗传肌病带 男孩50 发病 男性发病 发病率1 3500 多数有家族史 临床表现 男性患儿 儿童期发病 3 5岁 起病隐袭的肌无力表现 累及躯干 四肢近端起 腰椎 47 重要体征 鸭步Gowers征 翼状肩胛 48 肌肉萎缩 四肢近端明显假性肥大 腓肠肌 90 臂肌 三角肌 多数患儿心肌损害 预后多数15岁以前不能独行 1 3智力障碍 多数于25 30岁前死于感染 心衰等 实验室检查生化 尿肌酸 EMG异常 心电图多数异常 49 假肥大型肌营养不良症 翼状肩胛 鸭步 50 51 52 肌营养不良Gowers氏征 53 肌营养不良Gowers氏征 54 2 Becker型 BMD 良性假肥大型性连隐性遗传 比DMD少见 发病年龄多为5 25岁间临床表现类似DMD 但进展缓慢 多不伴有心肌受累 或仅轻度受累 血清CPK及LDH也可显著增高病程可达25年以上 55 2 面肩肱型肌营养不良症 常染色体显性遗传 基因定位 常染色体4q35临床表现 青春期多见 男女均可罹患 以面 肩胛带及上臂肌群受累为主 胸大肌可受累 下肢受累较轻 斧头脸 通常不伴心肌损害 进展缓慢 生命年限接近正常 EMG 肌活检 肌源性损害 血清酶正常或轻度增高 心电图正常 56 3 肢带型肌营养不良症 Erb型 常染色体显性或隐性遗传基因位点在15号染色体临床表现 10 20岁多见 男女均可患病 首发骨盆肌萎缩 下肢近端无力明显 肩胛带肌萎缩 腱反射减弱或消失 进展缓慢 预后较假大型好 EMG 肌活检 肌源性损害 血清酶显著 心电图正常 57 诊断及鉴别诊断 根据临床表现 遗传形式 包括基因 Dys检测 肌电图 肌活检 血清肌酶作诊断 鉴别 1 少年型近端脊肌萎缩症2 慢性多发性肌炎3 肌萎缩侧索硬化4 重症肌无力 58 治疗 无特效1 支持治疗 免过劳及感染2 药物治疗 ATP 肌苷 肌生 苯丙酸诺龙等 别嘌呤醇强的松 小量 3 基因治疗 59 预防 主要防止病儿出生 1 检出携带者 家族分析 生化测定 肌肉活检 分子生物学方法2 产前诊断 对基因携带者进行产前基因检测DMD 60 自学内容 强直性肌营养不良先天性肌强直线粒体肌病及线粒体脑肌病 61 病例讨论 男性 10岁 行走无力 上楼困难3年 症状进行性加重 1 下一步检查 3