妊娠腹痛 异位妊娠.ppt

中医妇科学 河北医科大学附属三院中医科赵藏朵 妊娠腹痛 妊娠腹痛 概说 妇女怀孕后 胸腹之间或小腹部发生疼痛 称为 妊娠腹痛 古人认为产生腹疼的原因为胞脉阻滞 因此又称为 胞阻 妊娠腹痛 主要是因气血运行不畅所致 临床上常见的证型有虚寒 血虚 气郁等 其治疗原则 应以调气安胎为主 因为气调则血畅 而阻滞自通 但不宜过用辛温香燥 行血耗气之药 以免伤胎 妊娠腹痛 病因病机 产生妊娠腹痛的原因 虽有虚寒 血虚 气郁等不同 但必须影响到气血运行不畅 才能出现腹痛 所以古人有 不通则痛 的说法 尤其是在妊娠期血聚养胎 阴血偏虚 气易郁滞 气滞则血亦流行不畅 血虚而气的运行也不利 致胞脉阻滞而腹痛 一 虚寒 阳气素虚 孕后胎系于肾 肾阳益虚 阳虚则阴盛 于是阴寒盛于内 导致子脏虚寒 寒则血凝 凝则气滞 故使少腹冷痛 妊娠腹痛 二 血虚 素体血虚 妊娠后血以养胎 阴血益形不足 血少则气行不利 以致胞脉受阻 产生腹痛 正如 金匮心典 说 胞阻者 胞脉阻滞 血少而气不行也 三 气郁 肝司血海 其性喜条达 妊娠后 血聚于下以养胎 肝血较虚 肝气易郁 肝郁则气滞 气滞则血行不畅 以致胞脉受阻而疼痛 妊娠腹痛 诊断与鉴别诊断 一 诊断 一 病史有停经史及早孕反应 二 症状妊娠期出现小腹部疼痛 或小腹绵绵作痛 或冷痛不适 或小腹连及胁肋胀痛 三 检查1 妇科检查 为妊娠子宫 腹部柔软不拒按 或得温痛减 2 其他检查 必要时作血常规 B超 后穹隆穿刺等检查 以除外其他疾病的腹痛 妊娠腹痛 二 鉴别诊断 一 与异位妊娠的鉴别输卵管妊娠破裂或流产 以突然出现下腹一恻剧烈疼痛 常伴晕厥或休克征象 腹部检查下腹压痛 反跳痛明显 尤以患侧为甚 但腹肌紧张不甚明显 内出血多时 叩诊有移动性浊音 必要时可辅以后穹隆穿刺 妊娠实验 超声波等检查以明确诊断 妊娠腹痛 二 与胎动不安的鉴别胎动不安也有小腹疼痛症状 但其腹痛之前多先有胎动下坠感 且其腹痛常与腰酸并见 或伴有少量阴道流血 此为两病的主要鉴别点 三 与妊娠合并急性阑尾炎的鉴别详见妊娠恶阻节 四 与妊娠合并卵巢肿蒂扭转的鉴别妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转 为孕期突然发生下腹部剧烈疼痛的病症之一 其腹痛较妊娠腹痛为剧 且以一侧痛为主 或伴有恶心呕吐 甚者晕厥 妇科检查及B超检查可资鉴别 妊娠腹痛 辩证施治 一 妊娠虚寒腹痛1 主证 妊娠数月 小腹冷痛 腹胀大 舌淡 苔薄白滑 脉弦 2 证候分析 阳气虚弱则阴寒内盛 胞宫乏阳气以温煦 故少腹冷痛 阴寒之气壅遏于内 故腹胀大 舌淡苔白滑 脉弦 亦阳虚阴寒内盛之象 3 治法 温经散寒 扶阳抑阴 妊娠腹痛 4 方药 用艾附暖宫丸 沈氏尊生书 艾叶香附当归续断吴萸川芎白芍黄芪熟地黄官桂上药研为细末 醋煮米糊为丸 如梧子大 每服五七十丸 食远淡醋汤下 亦可作汤剂服 方中四物养血安胎 续断补肾养肝 艾叶 吴萸温经散寒 黄芪温阳扶气 官桂温胞中之寒 香附理血中之气 佐以醋者 取其味酸性温 以防诸药辛散之意 妊娠腹痛 二 妊娠血虚腹痛1 主证 妊娠小腹绵绵作痛 按之痛减 面色萎黄 头昏目眩 心悸怔忡 口干不欲多饮 舌质淡红 苔薄 脉虚滑 2 证候分析 证由血虚气滞 胞脉受阻 故小腹作痛 绵绵不止 以其痛属虚 故按之痛减 血虚 上不荣于巅则头昏目眩 外不荣于表则肤色萎黄 内不能养心则怔忡心悸 舌质淡红 不能充于脉则脉虚 血虚则津液不足 故口干而不多饮 舌质淡红 脉虚滑 均属血虚之象 妊娠腹痛 3 治法 宜养血 止痛 安胎 4 方药 用胶艾汤 金匮要略 当归干地黄芍药川芎阿胶艾叶甘草方中川芎行血中之气 当归 干地黄 芍药养血 阿胶 艾叶和血 止痛 安胎 甘草和诸药而益血 全方有安胎 益血 止痛的作用 不仅用于血虚胞阻有效 即以治血虚所致的经期 胎前 产后诸证 亦有很好效果 妊娠腹痛 三 妊娠气郁腹痛1 主证 妊娠数月 胸腹胀痛 两胁尤甚 烦躁易怒 时时嗳气 不欲饮食 苔薄腻 脉弦滑 2 证候分析 证属肝郁气滞 经脉受阻 肝脉布胁肋 上贯胸膈 经脉壅滞 故胸腹胀痛 两胁尤甚 肝主怒又喜条达 肝郁气结 不能宣达 则烦躁易怒 时时嗳气 肝气郁滞 下克脾土 以致脾不化湿 故食欲不振 苔腻 脉弦为肝病 滑为妊娠 肝郁气滞 故脉弦滑 3 治法 宜疏感肝解郁 理气行滞 4 方药 用逍遥散 方见 月经病 经行先后无定期 加紫苏梗 陈皮以理气行滞 第八节异位妊娠 异位妊娠 概说 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育 称为 异位妊娠 俗称 宫外孕 但两者含义稍有不同 宫外孕指在子宫以外的妊娠 如输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠等 异位妊娠是指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠 除上述的妊娠部位外 还可包括宫颈妊娠 间质部妊娠及子宫残角妊娠等 因此异位妊娠的名称含义更广 异位妊娠中以输卵管妊娠为最常见 约占90 95 故本节以其为例叙述 当输卵管妊娠破裂后 可造成急性腹腔内出血 发病急 病情重 处理不当可危及生命 是妇产科常见的急腹症之一 中医古籍文献中没有 异位妊娠 和 宫外孕 的病名 但在 停经腹痛 少腹瘀血 经漏 经闭 及 癥瘕 等病证中有类似症状的描述 异位妊娠 病因病机 异位妊娠的发病机理与少腹宿有瘀滞 冲任不畅 或先天肾气不足等因素有关 由于孕卵未能移行胞宫 在输卵管内着床发育 在输卵管妊娠早期的未破损期 以少腹血瘀 阻滞脉络为主 当瘀滞日久 以致胀破脉络的已破损期时 则阴血内溢于少腹 可发生少腹血瘀 气血两亏 厥脱等一系列证候 异位妊娠 一 气虚血瘀素禀肾气不足 或早婚多产 房事不节 损伤肾气 或素体虚弱 饮食劳倦伤脾 脾气不足 气虚运血无力 血行瘀滞 冲任阻滞 胞脉不畅 以致孕卵不能及时运达胞宫 而成异位妊娠 二 气滞血瘀素性抑郁 或忿怒过度 气滞而致血瘀 或经期产后 余血未尽 不禁房事 或感染邪毒 以致血瘀气滞 气滞血瘀 冲任阻滞 胞脉不畅 孕卵阻滞 不能运达胞宫 而成异位妊娠 异位妊娠 病因 1 慢性输卵管炎 炎症使输卵管粘膜粘连 宫腔变窄 影响孕卵的正常移行 2 输卵管发育不良或畸形 发育不良者 其壁之肌纤维发育差 内膜纤毛缺乏 减弱了输送孕卵的功能 发育畸形者 输卵管较细长弯曲或螺旋状 或管壁有憩室等 使孕卵不能适时到达宫腔 3 输卵管子宫内膜异位症 可异位于输卵管间质部 管腔变窄阻塞 阻碍孕卵的输送 4 盆腔内肿瘤压迫或牵引 可使输卵管移位变形 阻碍孕卵通过 5 孕卵外游 其移行时间长 不能适时到达宫腔 6 输卵管结扎后再通 偶有管腔再通者 由于结扎部位狭窄影响孕卵输送 异位妊娠 病理 输卵管妊娠时 由于管腔窄 管壁薄 又缺乏完整的蜕膜 因而限制了孕卵的继续发育成长 在妊娠达到一定时候 即导致下列结果 1 输卵管妊娠流产 多发生于输卵管壶腹部妊娠 2 输卵管妊娠破裂 多发生于峡部妊娠 3 子宫的变化 输卵管妊娠时 受内分泌影响 子宫肌肉增生肥大 且较软 但小于停经月份 异位妊娠 诊断与鉴别诊断 一 诊断 一 病史有停经史及早孕反应 但约有20 患者无停经史 异位妊娠 二 症状1 腹痛 在早期不明显 有时可有一侧下腹隐痛 输卵管破裂时 突感一侧下腹撕裂样剧痛 2 阴道出血 在胚胎死亡后阴道有不规则出血 量少 色深褐 有的可同时排出蜕膜管型或蜕膜碎片 3 晕厥与休克 由腹腔内急性出血和剧烈腹痛引起 休克程度与腹腔内出血的速度及量成正比 但与阴道出血无明显关系 异位妊娠 三 检查1 妇科检查 阴道可有血污 有内出血时阴道后穹隆饱满 触痛 宫颈有明显举痛和摇摆痛 子宫稍大而软 内出血多时子宫有漂浮感 子宫一侧或后方可触及肿块 质软 边界不清 触痛明显 陈旧性宫外孕时 肿块的边界较清楚 质偏实 且不易与子宫分开 2 体检 下腹部有压痛及反跳痛 患侧更明显 但腹肌紧张不甚 内出血较多时腹胀 叩诊有移动性浊音 3 实验室检查 尿妊娠试验阳性 发生破损时血红蛋白进行性下降 4 其他检查 有内出血时 经后穹隆穿刺或腹部穿刺可抽出不凝血 B超显像宫腔空虚 宫旁见混合性包块 若妊娠囊 孕5周 及胎心搏动 孕7周 位于宫外 则有重要诊断意义 个别病例可用腹腔镜协助诊断 异位妊娠 二 鉴别诊断输卵管妊娠应与宫内妊娠流产 黄体破裂 急性阑炎及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别 详参附论异位妊娠节 辨证论治 异位妊娠的辨证主要是 少腹血瘀 之实证或虚实夹杂证 治疗始终要施以活血化瘀法 为了避免内出血过多 有时可用活血止血法 本病治疗时的重点是要注意随着病情的发展 进行动态观察 根据病情的变化 及时采取适当的治疗措施 并要在有输血 输液及手术准备的条件下才能进行服药治疗 异位妊娠 一 未破损期指输卵管妊娠尚未破损者 主要证候 停经后可有早孕反应 或下腹一侧隐痛 双合诊可触及一侧附件有软性包块 可有压痛 尿妊娠试验阳性 脉弦滑 证候分析 停经妊娠 故可有早孕反应 孕卵于输卵管内种植发育 气机阻滞 故患侧有包块 压痛 及下腹患侧隐痛 脉弦滑为瘀阻之征 治疗法则 活血化瘀 消癥杀胚 异位妊娠 方药举例 宫外孕 号方 山西医学院附属第一医院方 丹参15g赤芍15g桃仁9g三棱莪术各3 6g方中丹参 赤芍 桃仁活血化瘀 三棱 莪术消癥散结 杀胚问题输卵管妊娠尚未破损 胚胎存活 确切地杀死胚胎是非手术治疗成功的关键 有学者认为在中药中加用蜈蚣 全蝎等有杀胚作用 尚需进一步观察证实 天花粉蛋白注射液杀胚 一般5 7天可收到效果 但必须严格使用程序 防止过敏反应 全身用药还常用氨甲蝶呤 MTX 由于B超 HCG测定和腹腔镜的应用 使异位妊娠的早期诊断 治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平 异位妊娠 二 已破损期指输卵管妊娠流产或破裂者 临床有休克型 不稳定型及包块型 一 休克型休克型指输卵管妊娠破损后引起急生大量出血 临床有休克征象者 主要证候 突发下腹剧痛 面色苍白 四肢厥逆 或冷汗淋漓 恶心呕吐 血压下降或不稳定 有时烦躁不安 脉微欲绝或细数无力 并有腹部及妇科检查的体征 详见诊断部分的有关内容 证候分析 孕卵停滞于胞宫之外 胀破脉络 故突发下腹剧痛 络伤内崩 阴血暴亡 气随血脱 则面色苍白 四肢厥逆 或冷汗淋漓 亡血则心神失养 故烦躁不安 脉微欲绝或细数无力 为阴血暴亡 阳气暴脱之征 异位妊娠 治疗法则 益气固脱 活血祛瘀 方药举例 参附汤 生脉散 内外伤辩惑论 合宫外孕 号方 山西医学院附属第一医学方 参附汤 人参附子补气回阳救脱生脉散 人参麦冬五味子益气敛汗 养阴生津 宫外孕 号 丹参赤芍桃仁活血化淤 异位妊娠 在治疗开始时应立即进行吸氧 输液 必要时输血 配合中药生脉注射液或参附注射液积极抢救 补足血容量 纠正休克后即加服宫外孕 号方活血化瘀 并及早防治兼症 若四肢厥逆者 酌加附子回阳救逆 大汗淋漓不止者 酌加山茱萸敛汗涩精气 内出血未止者 酌加三七化瘀止血 临床上对于休克型患者 应以手术治疗为首选 异位妊娠 二 不稳定型不稳定型指输卵管妊娠破损后时间不长 病情不够稳定 有再次发生内出血可能者 主要证候 腹痛拒按 腹部有压痛及反跳痛 但逐渐减轻 可触及界线不清的包块 兼有少量阴道流血 血压暂平稳 脉细缓 证候分析 脉络破损 伤络而血溢 血不循经成瘀 瘀血阻滞不通 则腹痛拒按 瘀血内阻 新血不得归经 故有阴道流血 亦因瘀血阻滞血络 阴血内溢得以暂止 故血压暂平稳 气血骤虚 脉道不充 故脉细缓 异位妊娠 治疗法则 活血祛瘀为主 主药举例 宫外孕 号方 见本节休克型 若兼气血两虚 心悸气短甚者 酌加党参 黄芪 当归以益气养血 则气旺而血易行 以助消瘀之功 后期有血块形成者 可酌加三棱 莪术消癥散结 但用药量应由少到多 逐渐增加 在此型的治疗过程中仍应严密观察病情变化 注意再次发生内出血的可能 做好抢救休克的准备 异位妊娠 三 包块型包块型指输卵管妊娠破损时间较长 腹腔内血液等已形成血肿包块者 主要证候 腹腔血肿包块形成 腹痛逐渐减轻 可有下腹坠胀或便意感 阴道出血逐渐停止 脉细涩 证候分析 络伤血溢于少腹成瘀 瘀积成癥 故腹腔血肿包块形成 癥块阻碍气机 则下腹胀痛或坠胀 脉细涩为瘀血内阻之征 异位妊娠 治疗法则 破瘀消癥方药举例 宫外孕 号方 见本节未破损期 为加快包块吸收 可辅以消癥散 经验方 千年健60g 川断120g 追地风 花椒各60g 五加皮 白芷 桑寄生各120g 艾叶500g 透骨草250g 羌活 独活各60g 赤芍 归尾各120g 血竭 乳香 没药各60g 上药共为末 每250g为一份 纱布包 蒸15分钟 趁热外敷 每日1 2次 10天为一疗程 异位妊娠 兼证的处理 最多见及最重要的兼证是腑实证 表现为腹胀便秘 胃脘不适 腹痛拒按 肠鸣音减弱或消