护理查房 房间隔缺损课件.pptx

房间隔缺损 ASD 1 医药交流课件 2020 3 10Tuesday 目录 1病例导入2疾病概述3临床表现4辅助检查5处理原则6护理问题7术前护理8术后护理9健康指导10补充内容 2 2020 3 21 病例导入 一般资料 李德香 女 47岁现病史 患者近半个月自感憋气 胸闷 活动量下降 遂就诊于当地医院 心电图示 窦性心律 不完全性右束支传导阻滞 ST抬高 高耸T波 超声心动图示 先天性心脏病 房间隔缺损 肺动脉瓣反流 三尖瓣返流 肺动脉高压 心包积液 并进行药物治疗 具体药物不详 既往史 自述儿时易感冒 高血压病史5年 未规律服药 血压控制差 最高收缩压达到210mmHg 否认糖尿病 冠心病等病史 否认肝炎 结核等传染病病史等 其他 父母 配偶均体健 有一子一女 子有 房间隔缺损 病史 体格检查 生命体征平稳 患者一般状况良好 阳性体征 心前区可闻及收缩期粗糙杂音 P2 第二心音 亢进 3 2020 3 21 病例导入 入院诊断 1 先天性心脏病房间隔缺损肺动脉瓣返流 轻度 肺动脉高压 中度 三尖瓣返流 中度 心包积液 少量 2 高血压病 3级很高危 经充分术前准备 患者于2017年8月30日 在全麻下行 房间隔修补术 三尖瓣形成术 4 2020 3 21 疾病概述 定义 房间隔缺损 ASD 是左右心房之间的间隔先天性发育不全导致的左右心房之间形成异常通路 是常见的小儿先天性心脏病之一 占我国先天性心脏病发病率的5 10 5 2020 3 21 疾病概述 病因 与胎儿发育的宫内环境 母体状况和遗传基因有关 分类 根据发生机制不同 房间隔缺损分为原发孔型和继发孔型房间隔缺损 1 原发孔缺损 1 单纯型缺损 下缘为完整的心内膜垫 上缘为半月状 一般不利于直接缝合 2 部分房室通道 为原发孔缺损中最常见的一种 除了有单纯的缺损外 二尖瓣的大瓣亦呈分裂状态 分裂程度各有不同 自瓣膜边缘的小缺口到整个瓣膜完全分裂 而使二尖瓣关闭不全 使左心室血液和左右心房相通故而命名 3 完全型共同通道 发病率次于部分房室通道 除了有部分房室通道的病变外 兼有三类瓣的隔瓣分裂 6 2020 3 21 疾病概述 2 继发孔型房间隔缺损根据缺损部位不同 分为以下四型 1 中央型 也称卵圆孔型 最为常见 位于房间隔中央 相当于卵圆孔处 房间隔结构完整 2 上腔型 又称静脉窦型缺损 位于房间隔的头侧 相当上腔静脉入口处 因此这种缺损没有上缘 此型常合并右上肺静脉畸形引流 3 下腔型 缺损位于房间隔后足侧 与下腔静脉开口相延续 后缘为左房后壁 4 混合型 缺损巨大 兼有上述两种以上形态特点 7 2020 3 21 疾病概述 8 2020 3 21 疾病概述 病理生理 心房水平分流的方向和程度取决于房间隔缺损的大小和左右心房的压力表 一般情况下 左房压高于右房压 因此心室舒张期心房水平由左向右分流 这是房间隔缺损的基本病理生理改变 大量的左向右分流导致肺血管床病理改变 肺血管阻力升高 引起酶动脉高压 严重者可能引起三尖瓣反流甚至肺动脉瓣反流 房间隔缺损导致的艾森曼格综合征非常罕见 临床上所见发绀多由于以下原因 下腔静脉血由大的下腔静脉瓣经房间隔缺损流入左心房 左上腔静脉回流入无顶冠状静脉窦 单心房所致的体 肺静脉血在心房内充分混合 PS 艾森曼格综合征 是一组先天性心脏病发展的后果 房 室间隔缺损 动脉导管未闭等先天性心脏病 可由原来的左向右分流 由于进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变 出现右向左分流 皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫时 既称为艾森曼格综合征 9 2020 3 21 临床表现 1 症状 多数继发孔房间隔缺损的儿童除易患感冒等呼吸道感染外可无症状 活动亦不受限制 一般到青年时期才表现有气急 心悸 乏力等 40岁以后绝大多数病人症状加重 并常出现心房颤动 心房扑动等心律失常和充血性心衰表现 也是死亡的重要原因 2 体征 体格检查发现多数儿童体形瘦弱 并常表现左侧前胸壁稍有隆起 心脏搏动增强 并可触及右心室抬举感等 其典型表现为胸骨左缘第2 3肋间闻及 级收缩期吹风样杂音 伴有第二心音亢进和固定分裂 收缩期杂音为肺动脉瓣血流速度增快所致 少数病人还可扪及收缩期震颤 分流量大者三尖瓣区可听到三尖瓣相对狭窄产生的舒张期隆隆样杂音 如右心室抬举感增强 肺动脉瓣区收缩期杂音减弱 但第二心音更加亢进 分裂 提示存在肺动脉高压 病变晚期将发展为充血性心力衰竭 颈静脉怒张 肝脏增大 10 2020 3 21 辅助检查 胸部X线检查左至右分流量大的病例 胸部X线检查显示心脏扩大 尤以右心房 右心室增大最为明显 肺动脉总干明显突出 两侧肺门区血管增大 搏动增强 在透视下有时可见到肺门舞蹈 肺野血管纹理增粗 主动脉弓影缩小 慢性充血性心力衰竭病人 由于极度扩大的肺部小血管压迫气管 可能显示间质性肺水肿 肺实变或肺不张等X线征象 11 2020 3 21 辅助检查 心电图检查典型的病例常显示右心室肥大 不完全性或完全性右束支传导阻滞 心电轴右偏 P波增高或增大 P R间期延长 额面心向量图QRS环呈顺时针方向运行 30岁以上的病例室上性心律失常逐渐多见 起初表现为阵发性心房颤动 以后持续存在 房间隔缺损成年人病例 呈现心房颤动者约占20 12 2020 3 21 辅助检查 超声心动图检查超声心动图检查显示右心室内径增大 左室面心室间隔肌部在收缩期与左室后壁呈同向的向前运动 与正常者相反 称为室间隔矛盾运动 双维超声心动图检查可直接显示房间隔缺损的部位和大小 13 2020 3 21 辅助检查 漂浮导管检查术漂浮导管是用以判断危重病人心血管功能状况的信息来源 主要是通过应用气囊漂浮导管行血液动力学的监测而实现的 将Swan Ganz导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔 通过右心房 右心室 肺动脉主干 左或右脉动脉分支 直到肺小动脉 通过此导管可以测定中心静脉压 CVP 右房压 RAP 右室压 RVP 肺动脉收缩压 PASP 肺动脉舒张压 PADP 肺动脉平均压 PAP 及肺小动脉楔压 PAWP 又称肺毛细血管楔压 PCWP 此外 通过漂浮导管施行温度稀释法 thermodilution 测量心排血量 cardiacoutput co 计算心指数 CI 每搏量 SV 每搏指数 SI 还可计算出肺循环血管阻力 PVR 和体循环血管阻力 SVR 给临床医生提供动态 精确可靠的血流动力学数据及心功能状态 指导临床用药 14 2020 3 21 辅助检查 心血管造影检查心导管进入左心房后注射造影剂作电视摄片检查 可显示心房间隔的部位和面积 左心室造影可判明是否伴有二尖瓣关闭不全 于右肺动脉或右肺上静脉注入造影剂有助于明确右肺上静脉是否异位回流入上腔静脉或右心房 肺动脉内注入造影剂可显示肺静脉异位回流入右心房或下腔静脉 选择性指示剂稀释曲线测定对明确诊断 了解缺损大小和估计分流量都很有价值 而且对血液分流量少的病例指示剂稀释曲线测定较血液氧含量测定更为敏感 以氢作为指示剂经呼吸道吸入 用带有铂电极的心导管在右侧心腔记录 氢稀释曲线敏感度很高 从右心房开始即可测到指示剂在短于4秒内提前到达的曲线 15 2020 3 21 处理原则 治疗主要依赖于手术 包括姑息手术和矫治手术 手术方式 1 姑息手术 即在全麻下行锁骨下动脉 肺动脉吻合术或右心室流出道补片扩大术 以增加肺循环血流量 改善缺氧 等条件成熟后再做矫形根治术 2 矫治手术 即在低温体外循环下疏通右室流出道 修补室间隔缺损 同时矫正所合并的其他心内畸形 16 2020 3 21 护理问题 活动无耐力与心律失常导致心悸有关气体交换受损与心脏射血量减少有关焦虑与担心疾病发展和手术预后有关知识缺乏缺乏与疾病相关的知识有感染的危险与机体抵抗力下降有关潜在并发症 心力衰竭 猝死等 17 2020 3 21 术前护理 1 严密监测生命体征 及时测量体温血压脉搏等 如有异常立即采取措施 如有呼吸困难等应立即吸氧 2 根据病情决定护理级别 合理安排体位 如出现呼吸困难 心悸等应采取头高足低位或半坐卧位 3 注意室内温度 定时通风 保持室内空气流通 预防感冒 吸烟者应戒烟 4 多休息 保证充足的睡眠 5 做好心理护理 安抚病人及其家属情绪 6 因患者有高血压 应遵医嘱服用降压药 避免血压升高的因素 18 2020 3 21 术后护理 1 手术后的患者回术后监护室 由专人护理 待病情稳定后转回病房 2 病情观察密切监测患者的各项生命体征的变化 带有临时起搏器的病人应固定好启搏导线并按起搏器常规护理 3 麻醉未清醒前去枕平卧 头偏向一侧 保持呼吸道通畅 注意伤口渗血渗液情况 敷料是否移位 4 保持各种管道及引流管的通畅 严密观察引流液的量 性质 颜色 观察有无活动性出血 5 维持循环功能稳定重症四联症跨环补片或心功能差着 常应用多巴胺及多巴酚丁胺 但在维护心功能的同时 注意调整血容量 使病人的动脉压 中心静脉压维持在最佳状态 并观察用药效果 5 认真执行各项医嘱 准确记录护理记录 6 按要求做好各项基础护理和专科护理 7 因患者有高血压 应遵医嘱服用降压药 避免血压升高的因素 19 2020 3 21 健康指导 1 合理饮食食用富含高蛋白 高维生素 易消化的食物 少食多餐 避免过量进食加重心脏负担 2 休息与活动制定合理的生活制度 根据心功能的恢复情况逐渐增加活动量 适当休息 避免过度劳累 3 预防感染先天性心脏病病人体质弱 易感染疾病 应嘱咐其注意个人和家庭卫生 减少细菌和病毒入侵 天气变化注意防寒保暖 避免呼吸道感染 勿在寒冷潮湿的环境环境中活动 以防加重心脏负担 4 遵医嘱服药严格遵医嘱服用强心 利尿 补钾药 不可随意增减药物剂量 并教会病人及家属观察用药后的反应 5 定期复查 不适随诊如病人有烦躁 心率过快 呼吸困难等症状 可能发生心力衰竭 及时送医院就诊 20 2020 3 21 补充内容 肺动脉高压 指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态 可导致右心衰竭 可以是一种独立的疾病 也可以是并发症 还可以是综合征 其血流动力学诊断标准为 海平面静息状态下 右心导管检测肺动脉平均压 25mmHg 肺动脉高压是一种常见病 多发病 且致残率和病死率均很高 应引起人们的高度重视 三尖瓣返流 三尖瓣返流一般为肺动脉高压 右室扩大 三尖瓣环扩张引起 临床上常以三尖瓣返流的病因 左心衰 肺动脉高压等 的表现为着 出现三尖瓣返流后 乏力 腹水 水肿肝区疼