霍奇金淋巴瘤的放疗 医学PPT

HD放疗靶区的演变FromSTNItoINRT 1 HD的治疗在20世纪内取得了突破 被誉为20世纪肿瘤学的重大成就 2 医药交流课件 90 15 20 3 HD治疗取得突破关键因素 正确分期 剖腹探查和下肢淋巴造影 期 高剂量大面积放疗技术斗篷野 倒Y野 TLI STLI照射剂量 40 44Gy 期 MOPP化疗 4 HD治疗进展 一 分期方法进展1 下肢淋巴造影 CT MRI US Ga67 PET 5 2 PET在淋巴瘤分期中的作用 1 提高临床分期的正确性CTFDG敏感性84 88 特异性31 83 准确性54 85 6 PET的优点 可检出常规方法不能检出的病灶upstage 3 16 可检出受侵的结外器官50 可检出骨髓受侵准确性50pts78 upstage 10 7 2 评价疗后残存肿块的性质 特异性和阳性预测值好CTFDG特异性17 92 阳性预测值60 94 阴性预测值87 83 FDG与CT结合能更好的评判肿块性质复发率CTFDG26 阳性阴性10 阴性阴性 8 3 PET可预测疗效KostakogluL etal JNM43 8 1018 2002 一周期化疗后18F FDG PET18F FDG PET 18F FDG PET 复发132缓解213总计1515中位PFS 月 0未达 9 一周期化疗和化疗结束时18F FDG PET比较一周期后疗程结束时PET PET PET PET 复发9256缓解111111总计1013617中位PFS5未达0未达 月 10 总体评价 全组病人 23 预后不佳 18 一周期后疗程结束一周期后疗程结束敏感性8245 58245 5特异性92928686阴性预测值85657550阳性预测值90839083准确性87708361 11 12 3 病理分期 PS 临床分期 CS 分期性剖腹探查已很少应用CS的疗效和PS相同分期性剖腹探查有一定并发症可用临床因素来判定腹腔侵犯的几率 13 二 治疗方法的进展1 传统的 期HD治疗 1 放疗为主照射野 次全淋巴结照射全淋巴结照射照射剂量 病灶区44Gy亚临床灶40Gy 14 InvolvedfieldRadiationtoinvolvednodegrouponlywithasmallmarginofadjacentnormaltissue ExtendedfieldMantlefieldwithorwithoutinfradiaphragmaticfieldtoincludepara aorticnodes TotalnodalirradiationMantleandinverted Y fieldwithorwithoutcoveragesplenichilumorpelvicnodes Fieldforprophylactichepaticirradiationnotshown Involvedfield Extendedfield Totalnodalirradiation 15 I II期HD放疗疗效 16 早期HD疗后生存情况 Ferme 15年死亡率比普通人群增加31 死亡原因 HD67 1 其他原因 第二原发肿瘤38 感染21 急性心梗13 17 18 19 20 3 早期HD治疗趋势按预后好 坏分组决定治疗方针综合治疗 缩小放疗范围降低放疗剂量探索疗效好 低毒化疗方案最佳化疗周期数 21 化疗加累及野照射的研究 22 医药交流课件 EORTC GPMCH7 F U实验结果 NoordijkEM etal JCO2006 24 3128 23 期HD 预后好 CH IFRT结果 Meerwaldtetal 1993 1999 543例中位随访期42月病例数46月TFFS46月OSSTNI2727796MOPP ABV 32719999 IFRTP 0 001NS LeukLymphoma42 s2 12 2001 24 医药交流课件 GHSGHD8实验结果 EngertAetal JCO21 19 3601 2003 1993 1998 HDI 期 预后不好 1064例中位随访期 54月COPP ABVD 2COPP ABVD 2 STNI IF病例数532532CR98 5 97 2 复发6 4 7 7 5年FFTF85 8 84 2 5年OS90 8 92 4 第二原发瘤4 5 2 8 25 4 早期HD治疗原则 预后好PSI II期 斗篷野照射30 36GyCSI II期 1 综合治疗ABVD 4化疗 累及野照射36Gy 2 单独放疗 STNI30 36Gy预后不好 CSI II期综合治疗ABVD 4 6化疗 累及野照射36 40Gy 26 照射范围与第二原发肿瘤 实体瘤 Extended fieldInvolved field中位随访期6 6年12年5年累积发生率2 7 0 10年累积发生率11 1 6 9 15年累积发生率28 7 11 4 ChronowskiG M etal Int J RadiatOncolBiolPhys55 1 36 2003 27 医药交流课件 照射范围对第二原发肿瘤发生率的影响 KnootzB etal DukeUniv研究 JCO2006 24 605 611 28 三 累及野设计的原则 1 照射一个淋巴区 不是个别的淋巴结2 累及野包括化疗前受累的所有淋巴区及部位3 锁骨上淋巴结是颈淋巴结的一部分 单独受侵或伴有颈淋巴结受累 照射单侧全颈 如锁骨上淋巴结受累是纵隔病变扩展 颈部其他区域无受侵时同侧上颈部可不照射 29 医药交流课件 4 照射野的边界应以骨性标志为准 用模拟机定位5 纵隔及腹主动脉旁淋巴结区域需有CT资料 按化疗后病变的大小来设计照射野6 设计照射野时应有化疗前 后受侵淋巴结部位及大小的资料 30 单侧颈部淋巴结野 31 颈内侧淋巴结受侵 内界应包括全部椎体 32 锁骨上淋巴结受累时 内界设在对侧横突处 无内侧淋巴结受累的 期病人 喉及喉以上的椎体可以铅挡 33 纵隔肺门区 纵隔肺门野 纵隔和 或肺门受侵时 射野包括纵隔和双侧肺门和锁骨上区上界 颈5 6间隙下界 隆突下5cm或化疗前肿瘤下缘下2cm外界 化疗后体积 1 5cm边缘肺门 包括1cm边缘 如果肺门受侵 则包括1 5cm边缘 34 纵隔野 35 纵隔锁骨上淋巴结受累 36 纵隔和颈淋巴结受侵区 纵隔双颈野或纵隔单颈野 肿瘤侵及纵隔和双颈淋巴结 射野为未包括腋窝的小斗篷野肿瘤侵及纵隔和一侧颈部淋巴结 射野应保护椎体 对侧上颈部和喉由于颈部照射剂量高 射野中心位于上纵隔 喉以上颈部在30 6Gy以上保护肿瘤侵及心旁淋巴结时 全心治疗14 4Gy 受侵淋巴结照射30 6Gy 37 腋窝野包括同侧腋窝 锁骨上 下区最好用CT作计划上臂位置 akimbo或上举上界 颈5 6之间下界 肩胛角下或最低淋巴结下2cm内界 颈椎横突 骨性胸廓内1cm外界 Flashaxilla 38 医药交流课件 腋窝野 39 医药交流课件 腹主动脉旁野上界 胸11椎体上缘和化疗前病变上至少2cm下界 L4下缘和化疗前体积下至少2cm侧界 椎体横突边缘和化疗前体积外至少2cm肝门区受侵时 用CT确定肝门区照射 40 腹主动脉旁淋巴结野 41 腹股沟 股三角 髂外淋巴区 盆腔腹股沟野 上界 骶髂关节中部下界 股骨小转子下5cm外界 股骨大转子和受侵淋巴结外2cm内界 闭孔中缘 至少要超出受累淋巴结外2cm 髂总淋巴结受侵时 射野上界为L4 L5间隙和受侵淋巴结上至少2cm 42 腹股沟 腹三角 髂外淋巴结野 43 腹股沟 腹三角 髂外 髂总淋巴结野 44 近年来HD研究的动向 45 医药交流课件 一 放化疗综合的最佳方案研究 GHSGHD10研究 DiehlV etal JCO2005 21 suppl1 561s 1998 5 2002 51131CS HD无预后不良因素ABVD 4 IFRT30GyABVD 4 IFRT20GyABVD 2 IFRT30GyABVD 2 IFRT20Gy结果 全组CR98 4 NC PD0 9 复发率2 5 46 中位随访期4年FFTF94 OS97 各组间差异无统计学意义 47 GHSGH13研究 期HD预后好 ABVD 2ABV 2AVD 2AV 2 IFRT30Gy 48 二 早期HD单独化疗的研究 EORTCH9FtrailEFS EBVP 6 IFRT 36Gy 87 EBVP 6 IFRT 20Gy 84 EBVP 669 P 0 001单独化疗组复发率高而提前终止 49 CCG 5942研究 1995 1 1998 12 CSI HD Nachmanetal JCO2002 20 3765 IFRT CT CR Follow up 829 501 未做放疗组复发率高而停止试验3年EFS CT IFRT93 CT86 P 0 005 50 Mumbai India研究 Laskeretal JCO2004 22 62 IFRT Follow up CH IFRTCHP8年EFS88 76 0 018年OS100 89 0 002 ABVD 6 25例 CR 179例 51 三 降低放疗副作用的研究 累及野的照射范围由淋巴区病灶部位 52 期HD单独化疗后复发部位的分析 1980 1996 期HD61例作单独化疗中位年龄 32 15 80 IA6例 10 IB2例 3 A37例 61 B16例 26 大病变 纵隔15例 25 其他28例 46 化疗周期 中位值6 2 10 中位随访期 6 5年 2月 17年 ShahidiM etal RadiothOncol 2006 78 1 1 5 53 24例复发 5年复发率40 原病变部位1145其他区417原病变部位 其他区938总计24100 54 早期HD受累淋巴结照射 INRT INRT治疗原则 放疗医生必须在化疗前检查病人化疗前及化疗后CT扫描时体位应与放疗时体位一致放疗时要采用3D CRT或IMRT技术 常规分割治疗 1 8 2Gy 天 每周5天 治疗开始必须对每个照射野作射野验证 疗中每周重复一次 GirinskyT etal RadiatOncol2006 79 3 270 277 55 照射野设计化疗后达CR或CRu者CT