呼吸内科 无创机械通气（医学PPT）.ppt

无创机械通气的临床应用 1 2020 3 21 目录 无创机械通气的概述和相关术语NPPV的适应证NPPV的禁忌证NPPV使用方法简介NPPV不能耐受的常见原因及对策 2020 3 10Tuesday 2 目录 无创机械通气的概述和相关术语NPPV的适应证NPPV的禁忌证NPPV使用方法简介NPPV不能耐受的常见原因及对策 2020 3 10Tuesday 3 相关术语 无创通气 是指无需建立人工气道 如气管插管等 的机械通气方法 包括气道内正压通气和胸外负压通气等 无创正压通气 non invasivepositivepressureventilation NPPV或NIPPV 是指无创的正压通气方法 包括双水平正压通气 bi levelpositiveairwaypressure BiPAP 和持续气道内正压 continuouspositiveairwaypressure CPAP 等多种气道内正压通气模式 BiPAP是注册的术语 其实质是压力支持 PSV 或压力控制 PCV 呼气末正压 PEEP 推荐意见证据水平的说明 A级 有随机对照试验 具备足够的数据 B级 有限数据的随机对照试验依据 C级 非随机的试验 观察性的研究依据 D级 专家组的推荐意见 尚缺乏系统研究的依据 2020 3 10Tuesday 4 概述 气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法 有创正压通气需要气管插管或气管切开 导致患者痛苦并可引起多种并发症 如呼吸机相关性肺炎等 故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者 NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道 随着临床常用研究的不断深入 其应用范畴不断扩展 已经成为临床上常用的辅助通气技术 2020 3 10Tuesday 5 优势 1 NPPV由于 无创 的特点使机械通气的 早期应用 成为可能 2 NPPV减少了气管插管或气管切开的使用 从而减少人工气道的并发症 3 NPPV在单纯氧疗与有创通气之间 提供了 过渡性 的辅助通气选择 在决策是否应用有创通气有困难时 可尝试NPPV治疗 在撤机过程是 NPPV可以作为一种 桥梁 或 降低强度 的辅助通气方法 有助于成功撤机 4 NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域 如辅助进行纤维支气管镜检查 长期家庭应用 康复治疗 插管前准备等 随着NPPV技术的进步和临床研究的进展 形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代 提高了呼吸衰竭救治的成功率 6 2020 3 21 目录 无创机械通气的概述和相关术语NPPV的适应证NPPV的禁忌证NPPV使用方法简介NPPV不能耐受的常见原因及对策 2020 3 10Tuesday 7 NPPV的适应证 AECOPD 多项RCT及荟萃分析结果均显示 与常规治疗相比 NPPV用于AECOPD的成功率可达80 85 有效的NPPV治疗可在短时间内 通常为1 2h 使PaCO2降低 pH值增高 呼吸困难减轻和生命体征稳定 即时效应 长时间 数天 数周 应用可降低气管插管率 缩短住院时间和降低住院病死率 总体治疗效应 目前的研究结果不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗 然而 如果患者的意识改变与CO2潴留有关 NPPV治疗后意识显著改善 可以继续NPPV 当没有有创通气条件或患者 家属拒绝有创通气时 NPPV可作为替代治疗 文献报道其成功率约为60 70 但此种情况必须在患者及家属同意和理解的前提下 以及在一对一密切监护下进行 NPPV是AECOPD的常规治疗手段 对存在NPPV应用指征 而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者 早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气 降低气管插管的使用率和病死率 缩短住院或住ICU的时间 A级 2020 3 10Tuesday 8 NPPV的适应证 稳定期COPD 在美国的指南中稳定期COPD患者应用NPPV的指征如下 1 伴有乏力 呼吸困难 嗜睡等症状 2 气体交换异常 PaCO2 55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50 55mmHg 伴有夜间SaO2 88 的累计时间占监测时间的10 以上 3 对支气管舒张剂 糖皮质激素 氧疗等内科治疗无效 通常治疗2个月后重新评价 如果依从性好 4h d 且治疗有效继续应用 由于现有的研究结果不一致 目前尚未统一认识 对于有应用指征的患者 可以尝试应用NPPV 如果有效且依从性好 4h d 则继续应用 C级 2020 3 10Tuesday 9 NPPV的适应证 心源性肺水肿 NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时 通过下列机制改善心功能 1 胸内正压作用于心室壁 降低心室跨壁压 抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压 并能反射性抑制交感神经的兴奋性 降低外周血管阻力 减轻心脏后负荷 2 胸腔内压升高 体循环的回心血量减少 减轻了左心的前负荷 NPPV在心源性肺水肿中应用的指征是 经综合治疗后仍存在低氧血症的患者 NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状 改善心功能 降低气管插管率和病死率 A级 首选CPAP 而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2 45mmHg的患者 目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险 但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP 2020 3 10Tuesday 10 NPPV的适应证 免疫功能受损合并呼吸衰竭 免疫功能受损患者合并呼吸衰竭的特点 1 免疫力低下 一旦气管插管 容易继发呼吸机相关性肺炎和气道损伤 2 其感染病原体复杂 治疗难度大 病死率高 3 肺病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿为主 多数患者气道内分泌不多或没有脓性分泌物 为NPPV的治疗提供了相对有利的条件 尽管总病死率仍较高 但与有创通气相比 NPPV可以减少气管插管率 降低病死率 缩短入住ICU时间 因此对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者 建议早期首先试用NPPV 可以减少气管插管的使用和病死率 A级 因为此类患者总病死率较高 建议在ICU密切监护条件下使用 2020 3 10Tuesday 11 NPPV的适应证 支气管哮喘急性严重发作 NPPV在哮喘严重急性发作中应用存在争议 在没有禁忌证的前提下可以尝试应用 C级 在治疗过程中应用时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗 如果NPPV治疗后无改善 应及时气管插管进行有创通气 2020 3 10Tuesday 12 NPPV的适应证 NPPV辅助撤机 NPPV作为过渡性或降低强度的辅助通气方法 可帮助实现提早撤机拔管并减少撤机失败率 目前NPPV辅助撤机的方案有两种 一种是拔管后序贯使用NPPV 有创 无创序贯策略 另一种是拔管后常规氧疗 当出现呼吸衰竭加重后再使用 NPPV补救策略 目前的研究报道中 支持有创 无创序贯策略的依据较多 而NPPV补救策略的研究结果显示不能降低再插管率 反而因为延误了插管时间而增加病死率NPPV辅助撤机策略的应用指征 1 患者在COPD急性发作前生活基本可以自理 2 感染是AECOPD的原因 3 经过治疗后肺部感染得到有效控制 4 全身的一般状态比较好 意识清楚 5 痰液不多和气道清除能力较好 6 需要的通气参数 吸入氧浓度 40 压力支持 12cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 同步间歇指令通气 SIMV 频率 12次 min 建议在合适的病例中 可以应用NPPV辅助早期撤机拔管 尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者 A级 此策略的应用需要掌握其应用指征 注意密切监护和做好再插管的准备 在非COPD患者中 NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足 C级 指征也不明确 不宜常规应用 尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者 2020 3 10Tuesday 13 NPPV的适应证 辅助纤维支气管镜检查 对于有呼吸困难 低氧血症和高碳酸血症的患者 NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程 可以改善低氧血症和降低气管插管风险 B级 但应做好紧急气管插管的准备 2020 3 10Tuesday 14 NPPV的适应证 手术后呼吸衰竭 NPPV可防治手术后呼吸衰竭 在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显 B级 但不建议用于上呼吸道 食道 胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者 2020 3 10Tuesday 15 NPPV的适应证 肺炎 NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高 应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题 权衡NPPV治疗的利弊 对于合适的患者 可以在ICU中密切监护下实施NPPV治疗 C级 一旦NPPV治疗失败 应及时气管插管 2020 3 10Tuesday 16 NPPV的适应证 ALI ARDS 对符合以下条件者可试行治疗 1 患者清醒合作 病情相对稳定 2 无痰或痰液清除能力好 3 无多器官功能衰竭 4 简明急性生理学评分 SAPS 34 5 NPPV治疗1 2h后PaO2 FiO2 175mmHg 6 基础疾病容易控制和可逆 如手术后 创伤等 特别注意 NPPV只是一种呼吸支持治疗 而不是病因治疗 开始治疗有改善并不代表最终治疗的有效 需要密切监测病情变化 一旦病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通气 避免延误气管插管 不建议常规应用NPPV治疗ALI ARDS 但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗 C级 如NPPV治疗1 2h后低氧血症不能改善或全身情况恶化 应及时气管插管有创通气 2020 3 10Tuesday 17 NPPV的适应证 胸壁畸形或神经肌肉疾病 应用的参考指征主要如下 1 有疲劳 晨起头痛 嗜睡 恶梦 遗尿 呼吸困难等症状 2 有肺心病体征 3 气体交换指标 白天PaCO2 45mmHg或夜间SaO2下降 SaO2 90 的持续时间超过5min或累计时间 10 的总监测时间 4 急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院 5 FVC 50 预计值 排痰能力低和吞咽功能障碍者 不宜应用NPPV 对于适合的病例 NPPV可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气 生活质量并减缓肺功能下降趋势 C级 但不适合咳嗽无力和吞咽功能异常者 2020 3 10Tuesday 18 NPPV的适应证 胸部创伤 胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后 如仍存在低氧血症且没有其他并发症 如气胸 和无创通气的禁忌证者 应选用NPPV治疗 B级 2020 3 10Tuesday 19 NPPV的适应证 拒绝气管插管的呼吸衰竭 对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者 NPPV可以作为一种有效的替代治疗 C级 与NPPV成功的相关因素有 1 患者基础PaCO2较高 而与基础PaO2和pH值无关 2 基础疾病为充血性心力衰竭和COPD 3 患者清醒且排痰能力较好 2020 3 10Tuesday 20 NPPV的适应证 其他疾病 NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭 包括肺囊性纤维化 支气管扩张症 气管插管前改善氧合 辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等 基础疾病及其严重程度 临床综合状况等各种因素 影响着NPPV治疗的效果和安全性 需要综合考虑 权衡利弊来选择应用NPPV 尽管NPPV可用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持 但临床上需要综合考虑 权衡利弊来选择应用NPPV D级 2020 3 10Tuesday 21 NPPV的适应证 2020 3 10Tuesday 22 NPPV的适应证 A级证据 2020 3 10Tuesday 1 使慢性阻塞性肺疾病 COPD 急性加重合并呼吸衰竭的患者获益 2 使无休克或缺血的心源性肺水肿患者获益 3 对存在免疫损害 发热 肺部浸润的急性低氧性呼吸衰竭患者有益 4 有助于COPD患者从侵入性机械通气向自主呼吸的过渡 23 目录 无创机械通气的概述和相关术语NPPV的适应证NPPV的禁忌证NPPV使用方法简介NPPV不能耐受的常见原因及对策 2020 3 10Tuesday 24 NPPV的禁忌证 2020 3 10Tuesday 1 心跳或呼吸停止2 自主呼吸微弱 昏迷3 误吸危险性高 不能清除口咽及上呼吸道分泌物 呼吸道保护能力差4 合并其他器官功能衰竭 血流动力学指标不稳定 不稳定的心律失常 消化道穿孔 大出血 严重脑部疾病等 a5 未引流的气胸a6 颈部和面部创伤 烧伤及畸形7 近期面部 颈部 口腔 咽腔 食道及胃部手术a8 上呼吸道梗阻9 明显不合作或极度紧张a10 严重低氧血症 PaO2 45mmHg 严重酸中毒 pH值 7 20 a11 严重感染a12 气道分泌物或排痰障碍a注 a属于相对禁忌证 在此类患者中 需要特别认真权衡NPPV的利弊后 再决策是否应用NPPV 推荐意见 NPPV的主要禁忌证是 心跳或呼吸停止 意识障碍 误吸危险性高 呼吸道保护能力差 气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭 D级 25 NPPV的禁忌证 2020 3 10Tuesday NPPV唯一的绝对禁忌是心跳骤停和呼吸停止 相对禁忌证包括 经过调整仍无法适应佩戴面罩引起的不适 因为精神状态损害 除非该损害是由于高碳酸血症引起 而存在高误吸风险 口 鼻内存在大量分泌物 反复呕吐 新近上呼吸道或消化道手术等 26 目录 无创机械通气的概述和相关术语NPPV的适应证NPPV的禁忌证NPPV使用方法简介NPPV不能耐受的常见原因及对策 2020 3 10Tuesday 27 NPPV的基本操作程序 1 患者的评估 适应证和禁忌证2 选择治疗场所和监护的强度3 患者的教育4 患者的体位 常用半卧位 30 45度 5 选择和试佩戴合适的连接器6 选择呼吸机7 开动呼吸机 参数的初始化和连接患者8 逐渐增加辅助通气的压力和潮气量 适应过程 9 密切的监护 漏气 咳痰等 10 治疗1 4h后评估疗效11 决定治疗的时间和疗程12 监控和防治并发症和不良反应13 辅助治疗 湿化 雾化等 2020 3 10Tuesday 28 参数的初始化 患者可以耐受的最高吸气压法 由于患者从完全的自主呼吸过渡到正压通气 需要有一个适应的过程 因此 通常给予比较低的吸气压力 调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后 需要逐渐增加吸气的压力 以保证辅助通气的效果 此程序有利于提高舒适性和依从性以及保证足够的辅助通气效果 具体方法 从CPAP 4 5cmH2O 或低压力水平 吸气压 6 8cmH2O 呼气压 4cmH2O 开始 经过2 20min逐渐增加到合适的治疗水平 当然 整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数 最终以达到缓解气促 减慢呼吸频率 增加潮气量和改善动脉血气为目标 2020 3 10Tuesday 29 NPPV常用的通气参数的参考值 2020 3 10Tuesday 30 2020 3 10Tuesday 31 目录 无创机械通气的概述和相关术语NPPV的适应证NPPV的禁忌证NPPV使用方法简介NPPV不能耐受的常见原因及对策 2020 3 10Tuesday 32 一 患者自身病情因素 由患者自身病情因素导致的不耐受 归根结底是对NPPV适应证 禁忌证把握不当 目前比较认可的无创正压通气适应证是轻中度AECOPD 有创一无创序贯通气 免疫抑制患者 心源性肺水肿及早期ARDS等 归结起来 NPPV适用于轻中度 型呼衰和轻度I型呼衰患者 对于重症哮喘 重症肺炎 间质性肺疾病合并严重呼吸衰竭时 实施NPPV颇有争议 一则患者耐受性低 二则疗效不佳 条件允许 应尽早切换为有创正压通气 IPPV 另外 在实施NPPV的过程中还要认识并把握好禁忌证 如意识淡漠 丧失气道保护能力 气道分泌物多 面部 上气道