高血压与冠心病的诊疗 及用药指导医学PPT.ppt

高血压 冠心病的诊疗及用药指导 中国高血压病流行病学epidemiology 三高患病率高致死率高致残率高 三低知晓率低治疗率低控制率低 2004年中国居民营养与健康状况调查 高血压的定义 体循环动脉收缩压和 或舒张压的持续 140mmHg 90mmHg分类原发性高血压 高血压病 95 primaryhypertension 继发性高血压 5 secondaryhypertension 血压水平的定义和分类 WHO ISH 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界收缩期高血压140 149 90 诊断高血压的临床要点 收缩压和舒张压处在不同的级别 取高级别成人 无年龄 性别区分 2次非同日血压测定的平均值 未服药 偶测一次血压 不能诊断 高血压所致的靶器官损害Targetorgandamagecausedbyhypertension 心 左室增大 左心衰 脑 脑溢血脑血栓形成高血压脑病 肾 肾功能下降 肾衰 高血压所致的靶器官损害Targetorgandamagecausedbyhypertension 视网膜小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 使血压降至正常 lowerpressuretonorman 提高生活质量 improvelivingquality 保护 逆转靶器官损害 protect reversetheinjureoftargetorgan 延长寿命 increaselife span 高血压病的治疗目的Therapeuticgoalsofhypertension 病因及危险因素 遗传 有遗传倾向膳食 低钾 低镁 低钙饮食 低动物蛋白质过量饮酒 吸烟超重或肥胖静息为主的生活方式职业环境 紧张工作 精神刺激 噪音 高盐 平均动脉压 心排血量 总外周阻力心排血量 血容量心肌收缩力心率总外周阻力 交感兴奋血管紧张素前列腺素缓激肽 发病机制 肾素 血管紧张素系统 RAS 血液组织局部 血管壁 心脏等 RAS Ang 精神神经学说长期紧张 焦虑交感神经兴奋 发病机制 血管内皮功能异常与高血压 缩血管物质 ET1 内皮素 EDGF 血管收缩因子 AngII舒血管物质 PGI2EDRF NO 发病机制 个体化小剂量联合长效长期 高血压的用药原则 利尿剂 受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素受体阻滞剂 ARB 受体阻滞剂 哌唑嗪乌拉地尔等 降压药物的种类 中枢交感N抑制剂 可乐定 甲基多巴周围交感N抑制剂 利血平直接血管扩张剂 肼苯达嗪副作用多 缺乏心脏及代谢保护 不宜长期用中药复方制剂 罗布麻等 作用温和 价格低廉 有一定副作用 种类 吲达帕胺 寿比山 钠催离 噻嗪类 DHCT保钾利尿剂 螺内酯 原醛仍为一线药降压有效 快小剂量较少或不影响代谢长效制剂 对心脏有保护作用联合用药 取长补短 利尿剂的种类及新评价 高血压容量型高血压 占70 单纯收缩期高血压高血压合并心衰用钙拮抗剂 如尼群地平 致水肿者 利尿剂的适应症及评价 利尿剂的不良反应 应用较普遍低钾代谢紊乱 血糖 TC 血尿酸 糖尿病 高脂血症慎用 痛风禁用肾功能 慎用 受体阻滞剂 抗交感抗肾素普萘洛尔 心得安 少用阿替洛尔 氨酰心安 亲水性美托洛尔 美多心安 比索洛尔 博苏 康可 死亡率 卡维地洛 阻断 延长寿命 适应症轻 中度HBP 中青年伴HR较快 80次 分 合并冠心病 心绞痛 MI 高肾素 交感兴奋甲亢 嗜硌细胞瘤 禁忌症心衰哮喘房室传导阻滞 病窦 HR 60次 分周围动脉疾病与维拉帕米合用 受体阻滞剂的应用评价 普纳洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 卡维地洛 受体阻断剂 受体阻断作用降压作用强扩张冠状动脉 肾动脉降低肺毛压合并心衰 心功能 级 可用直立性低血压 卡维地洛 维拉帕米 异搏定 地尔硫卓 合心爽 二氢吡啶类短效 硝苯地平中效 尼群地平长效 拜新同络活喜非洛地平波依定乐息平尼卡地平 i v 钙拮抗剂的种类及评价 对心脏的作用心肌收缩力房室传导心率硝苯地平增强无明显影响增强 无明显影响维拉帕米抑制抑制抑制地尔硫卓无明显影响无明显影响无明显影响 抑制对各类血管的选择性硝苯地平尼莫地平维拉帕米地尔硫卓外周血管明显作用轻度作用中等作用轻度作用冠状动脉明显作用轻度作用中等作用明显作用脑血管轻度作用明显作用轻度作用轻度作用 维拉帕米与地尔硫卓 合并CAD心脏抑制 心肌收缩 自律性 传导性 禁用于心衰患者窦房结功能 心脏传导阻滞注意 维拉帕米 阻剂 禁用地尔硫卓 阻剂 慎用 降压快 作用强降压作用持续8小时以上无心脏抑制副作用 HR 血管扩张 反射性交感 对CAD不利 改长效或其他类头晕 头痛 面部潮红水肿 尼群地平 抗肾素扩张周围小动脉及肺动脉脏器保护心脏 逆转心肌肥厚血管 血管腔增大 血管壁变薄 壁 腔比值下降适用 心衰 左室肥大 MI 糖耐量 糖尿病肾病副作用 干咳 常见 停药消失禁用 高血钾 妊娠 肾A狭窄 严重肾功能不全 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂的种类短效制剂 卡托普利长效制剂 依那普利苯那普利 洛汀新 蒙诺 双通道排泄培哚普利 雅施达 雷米普利 厄贝沙坦 安博维 缬沙坦 代文 抑制Ag 受体 阻断血管紧张素作用 血管收缩 水钠潴留 细胞增生 适用与禁忌证 同ACEI无咳嗽副作用降压作用平稳 主要用于ACEI治疗后干咳者可与大多数降压药合用 包括ACEI 血管紧张素 受体抑制剂 阻断 1受体 不阻断 2受体降低周围阻力不影响代谢 血糖 血脂 体位性低血压 耐药性 应用受限一般用于 重度高血压伴肾功能 小剂量开始 哌唑嗪 迅速降压静脉给药严密观察 及时调整剂量常用药 硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 乌拉地尔 高血压急症的治疗 同时扩张小动脉 静脉作用强 快 短暂 适用于恶性高血压伴心衰者体位性低血压 恶心 呕吐 出汗 头痛 氰中毒避光 新鲜配制 4 6小时滴完 小剂量开始 硝普钠 确诊后需终身服药降至目标血压合并糖尿病或肾病低于130 85mmHg不可突然停药 停药综合征 血压迅速 交感 心悸 烦躁 多汗 心动过速合并CAD 心绞痛及心律失常注意药物副作用 高血压治疗的注意事项 降压药物的排列组合 JNC 8 ESH 1 CHD AMIBB ACEI ARB2 HFACEI ARB BB 螺内酯 利尿剂3 舒张HFACEI ARB BB 利尿剂4 DMACEI ARB CCB BB利尿剂5 CKDACEI ARB6 中风 TIA利尿剂 ACEI 高血压合并其他疾病的用药选择 合并其他疾病时的药物选择Seletionofdrugswhenhypertensioncombinedwithotherdisease 主动脉瘤 受体阻滞剂 终末期肾病 蛋白尿 ACEI ARB 周围血管病 ACEI CCB 合并其他疾病时的药物选择Seletionofdrugswhenhypertensioncombinedwithotherdisease 代谢综合征 ACEI ARB CCB 糖尿病 ACEI ARB 单纯收缩期高血压 老年人 利尿剂 CCB 合并其他疾病时的药物选择Seletionofdrugswhenhypertensioncombinedwithotherdisease 孕妇 甲基多巴CCB 受体阻滞剂 合并其他疾病时的药物选择Seletionofdrugswhenhypertensioncombinedwithotherdisease ARB不宜与ACEI合用 1 减重BMI18 5 24 9kg 2 饮食蔬菜 饱和脂肪 3 限盐6g 天4 运动快步走30分 天5 戒烟酒 高血压的非药物治疗 生活方式干预 中国高血压病的诊疗现状 具有中国特色的高血压 高盐摄入 合并糖脂代谢异常的比例在逐年增高 同时中国是卒中大国 脑卒中85 的死亡原因是来源于血压控制不良 依据中国人群高血压的特点采用个体化治疗方案 加强血压监测 对患者做全面的评估 提高患者治疗的依从性 中国国情与现有指南相结合 冠心病的诊疗及用药指导 冠心病的分类 1 慢性心肌缺血综合症2 急性冠脉综合症 稳定性心绞痛隐匿性冠心病缺血性心肌病 不稳定性心绞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗 泡沫细胞 脂质条纹 中层损伤 粥样斑块 纤维斑块 继发损伤 破裂 内皮功能障碍 平滑肌和胶原 第一个十年 第三个十年 第四个十年 生长主要由脂质聚积形成 AdaptedfromStaryHCetal Circulation1995 92 1355 1374 动脉粥样硬化的过程 血栓形成血肿 心电图 心电图2 变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图 2 动态心电图3 运动负荷试验A 下蹲试验B 平板试验阳性 R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低 0 1mv 持续时间 2分钟 4 诊断 一 典型心绞痛 1 根据发作部位 性质 持续时间 发作及缓解的因素可诊断2 心电图示ST T改变3 心电图ST T改变不明显 可做运动试验4 心得安实验 可用于心电图ST T改变不典型者 以鉴别自主神经功能紊乱所致的ST T改变 特别是青 中年女性 方法 心得安20mg口服 1小时到2小时后ST T恢复正常5 SPECT6 冠状动脉CTA7 冠脉造影 二 与AMI鉴别1 明显的疼痛 休息 活动均可发作 性质 发作部位同心绞痛 程度重 持续时间长久 30分钟 休息 含服 硝酸甘油 无效2 可伴有休克 心衰 心律失常3 心电图 A 典型AMI 可见Q波 ST段上抬 并有动态变化 且肌钙蛋白阳性B 不典型AMI 无Q波 无ST段上抬 但肌钙蛋白阳性C 不稳定心绞痛 肌钙蛋白阴性 基本治疗 ABCDE方案 A阿司匹林 抗血小板B 受体阻滞剂 减慢心率 降低心肌耗氧C调脂药物 抗动脉粥样硬化D糖尿病 饮食E健康宣教 隐匿性冠心病 无心绞痛 可能有危险因素有心肌缺血ECG运动试验SPECTCTA冠造 鉴别ST T 心肌炎心肌病心包疾病内分泌疾病风湿性疾病药物作用 预后 预后较好但可发展 心绞痛 AMI 缺血性心肌病 猝死Holter 频发ST 预后差治疗 同稳定性心绞痛 缺血性心肌病 LV EF 心衰心律失常猝死栓塞可以有心绞痛5年死亡50 80 鉴别诊断 扩心病治疗 抗心衰 BB ACEI ARB 螺内酯 利尿 扩血管 抗心律失常抗凝 治疗 心肌葡萄糖代谢 高磷酸盐生成过程中对氧需求 产生ATP时的氧耗 内皮细胞功能 四 曲美他嗪 急性冠状动脉综合征 ACS 指因急性心肌缺血引起的一组临床症状包括AMI ST段抬高与压低 Q波与非Q波 不稳定性心绞痛 UA 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南 ACC AHA 2000 9 急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI 不稳定性心绞痛 心肌梗死 NQMI Q波MI 血清心脏标记物阳性 急性冠脉综合征疾病谱 持续ST段抬高的ACS 无持续ST段抬高的ACS 肌钙蛋白或CK MB升高 肌钙蛋白升高或不升高 心肌梗死 不稳定型心绞痛 检查 ECG心肌坏死标志物 CRP CK MB cTnT cTnIandsoon 影像学血管内超声 IVUS stableorunstableplaque ruleECGexerciseECGambulatoryECGMonitoring MyocardialperfusionscintigraphyRadionuclideangiographyStressechocardiography 其他冠脉造影 冠心病诊断的 金标准 正电子发射断层扫描CT血管成像 computedtomographicangiography CTA andMRI CoronaryAngiography CTA 检查 冠心病的立体治疗 高危人群 一级预防 二级预防 急症治疗 稳定期 急性发作不稳定期 上医医未病中医医欲病下医医已病 一级预防 心血管疾病防治从一级预防开始 脑卒中发生率 冠心病发生率 冠心病死亡率 83 89 78 85 65 73 70 76 脑卒中死亡率 Lancet2003 362 271 一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施 冠心病家族史 肥胖 缺乏运动 糖尿病 男性 高血脂 高龄 吸烟 高血压 冠心病的多种危险因素 动脉粥样硬化 精神因素 性别 男性年龄 55岁以上遗传 家族史 吸烟 酗酒工作压力大超重或肥胖缺少运动高血压 糖尿病 可控制因素 不可控制因素 冠心病的二级预防 控制或延缓病情进展减少并发症降低病残率和死亡率提高生活质量 包括 ABCDE五个方面 二级预防 CHD ExerciseEducation A B C D E AspirinAnti anginaACEI ARB Bloodpressurecontrol blocker CigarettequittingCholesterol lowering DietcontrolDiabetestreatment 冠心病的二级预防 1 抗血小板聚集药物 阿司匹林 氯吡格雷 血小板糖蛋白 b a受体阻滞剂如 替罗非班 阿昔单抗 A Aspirin抗血小板聚集Anti angina抗心绞痛 硝酸类制剂ACEI类或ARB类药物 冠心病的二级预防 受体阻滞剂 预防心脏猝死减慢心率 降低血压降低心肌收缩力和氧耗量减轻心脏负荷 缓解心绞痛发作常用制剂 美托洛尔 阿替洛尔 普萘洛尔 比索洛尔等禁忌症 支气管哮喘 心动过缓 高度房室传导阻滞 B Beta blocker预防心律失常 减轻心脏负荷等Bloodpressurecontrol控制血压 冠心病的二级预防 他汀类药物 冠心病二级预防的基础治疗降低血脂 稳定斑块改善血管内皮细胞抗血管内炎症常用药物 辛伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀瑞舒伐他汀 匹伐他汀等建议目标是将LDL C水平降至 100mg dl戒烟 烟碱 尼古丁 可收缩微细血管 使心跳 血压Framingham心脏研究结果显示 平均每天吸烟10支 男性心血管死亡率增加18 女性增加31 C Cholesterollowing控制血脂水平Cigarettesquiting戒烟 冠心病的二级预防 D Dietcontrol控制饮食Diabetestreatment治疗糖尿病 Education普及冠心病的教育包括病人和家属Exercise适当锻炼 但不宜过累 E 冠心病的治疗 1 慢性稳定性CAD 药物治疗or药物 PCI注 PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者 规范的药物治疗仍是治疗的基础 相当一部分患者通过规范的药物治疗可避免或推迟PCI 冠心病的急症治疗 2 非ST段抬高ACS患者 包括 UAP NSTEMI可采取早期保守策略和早期介入策略循证医学证据表明 对危险度高的患者 早期介入治疗策略显示了明显优势 但PCI的指征是建立在危险分层的基础上危险分层根据TIMI危险积分和GRACE预测积分 冠心病的急症治疗 3 急性STEMI患者 PCI能有效降低STEMI总体死亡率 但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素 患者发病时间梗死部位及心功能状况患者年龄及合并疾病情况患者用药情况医生经验及导管室人员熟练配合程度以及进门一球囊扩张 door to balloon D to B 时间 急性STEMI 1 直接PCI 是降低STEMI死亡率最有效的方法及时 75岁 发病时间 12h 伴随疾病越多其风险也随之显著增加 应权衡利弊 对于胸痛基本已缓解 冠状动脉残余狭窄轻 TIMI血流3级的患者冠状动脉再发事件的几率较低 应十分慎重选择PCI 急性STEMI 2 转运PCI 就诊医院无行直接PCI条件 尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证 却已发病 3h 12h患者 I类推荐 证据水平B 转运开始前仍应考虑给予适当的药物治疗 主要是抗血小板 抗凝治疗 3 补救PCI 溶栓后仍有明显胸痛 抬高的ST段无明显降低者 如冠脉造影显示相关动脉未再通 宜立即行补救性PCI 4 易化PCI 易化PCI是指发病12h内拟行PCI的患者于PCI前使用血栓溶解药物 以期缩短开通相关动脉的时间 使药物治疗和PCI更有机结合 病例介绍 二 XX教授 男 48岁 患者胸痛2小时急诊就诊 查心电图不典型改变 综合病情 结合胸痛病史及心电图结果果断给出诊断 极高危不典型心肌梗塞 迅速行冠脉造影术 明确诊断并行PCI术 病情迅速缓解 术后随访查心电图 恢复正常 急性STEMI 溶栓治疗 适应症 1 2个或2个以上相邻导联ST段抬高 或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞 起病 12h 年龄 75岁 2 ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄 75岁 经慎重权衡利弊仍可考虑 3 ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12 24h 但如有进行缺血性胸痛 广泛ST段抬高者仍可考虑 急性STEMI 溶栓治疗 绝对禁忌症 既往发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层 相对禁忌症 严重而未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 近期外伤 2 4周 外科大手术 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10min 的心肺复苏在不能压迫部位的大血管穿刺 既往有脑血管事件或已知的颅内病变 但不在绝对禁忌症范围内 患者已在抗凝剂治疗中 INR 2 3 已知的出血体质 近期 2 4周 有内脏出血 应用链激酶 既往应用过 尤其在5天 2年内 或有过敏反应者 妊娠 活动性消化性溃疡 禁忌症 急性STEMI 溶栓药物 静脉内给