急性胸痛的诊断与处理策略课件

急性胸痛的诊断与处理策略 1 2020 3 21 急性胸痛及其特征急性胸痛诊断思路急诊胸痛的处理原则常见高危胸痛的诊治 内容 2 2020 3 21 AcuteChestPain急性胸痛 胸痛或胸部不适是临床上常见的症状之一 其临床表现多样而复杂 每一胸痛患者表现各异 临床危险性存在较大差别 因此 胸痛患者的诊断与处理对临床医师仍是一个严峻的挑战 评价分析患者胸痛症状的性质对判断胸痛患者是否高危或是否需进入快速通道有重要意义 3 2020 3 21 AcuteChestPain急性胸痛 不仅要注意一些常见的缺血性胸痛 如急性冠状动脉综合征 ACS 或心肌梗死 MI 这些高危患者 还应特别关注那些同样可危及生命的非心源性胸痛患者 如主动脉夹层瘤 肺栓塞以及气胸 这些患者也应纳入快速处理的通道 对胸痛患者的识别与诊断 除早期筛选出高危的胸痛患者进入快速通道外 另一方面要剔除低危的胸痛患者 这对减少不必要的医疗资源浪费均有重要价值 4 2020 3 21 High riskChestPain常见的高危胸痛 高危心源性疼痛 急性冠脉综合征高危非心源性疼痛 急性主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 5 2020 3 21 低危胸痛 消化系统疾病 反流性食管炎 食管痉挛消化性溃疡等骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肌肉疼痛 肋间神经痛等带状疱疹精神因素 恐惧 抑郁 6 2020 3 21 急性胸痛及其特征急性胸痛诊断思路急诊胸痛的处理原则常见高危胸痛的诊治 内容 7 2020 3 21 DiagnosisonAcuteChestPain急性胸痛诊断思路 病史 体格检查 辅助检查 EKG 胸片 酶学等 第一份ECG要求在10分钟内完成 且ECG动态观察 血清标志物检测 TNT TNI 心肌酶谱 MB H FABP 若胸痛经动态观察ECG等无变化 血清标志物检测4 6h不升高 考虑非心源性胸痛区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度 高危 低危 8 2020 3 21 characteristicsofchestpain有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点 年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素 缓解因素疼痛的伴随症状既往史 9 2020 3 21 locationofchestpain胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死 胸骨后或心前区 且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患 膈疝 纵隔肿瘤 胸骨后自发性气胸 急性胸膜炎 肺栓塞 患侧的剧烈胸痛 10 2020 3 21 QualityofChestPain胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死 压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感 主动脉瘤 侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛原发性肺癌 纵隔肿瘤 胸部闷痛肋间神经痛 阵发性的灼痛或刺痛肌痛 酸痛骨痛 酸痛或锥痛食管炎 膈疝 灼痛或灼热感 11 2020 3 21 Associatedfeatures影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发 呈阵发性 含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛 虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎 自发性气胸 心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 12 2020 3 21 Simultaneousphenomenonofchestpain胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽 气管 支气管 胸膜疾病 心脏疾病 胸痛常伴吞咽困难 食管 纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血 肺结核 肺栓塞 原发性肺癌 心源性 心衰 胸痛常伴有高血压和 或 冠心病史 心绞痛 心肌梗死 13 2020 3 21 Simultaneousphenomenonofchestpain胸痛的伴随症状 胸痛常伴有呼吸困难 肺炎 气胸 胸膜炎 肺栓塞 过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解 心包炎 坐位及前倾位 食管裂孔疝 立位胸痛伴起病急剧 胸痛迅速达高峰 往往提示胸腔脏器破裂 如主动脉夹层 气胸 纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常 低血压 及静脉怒张 提示致命性胸痛 心包填塞 急性心肌梗塞 巨大肺栓塞 主动脉夹层 14 2020 3 21 急性胸痛及其特征急性胸痛诊断思路急诊胸痛的处理原则常见高危胸痛的诊治 内容 15 2020 3 21 急诊胸痛的处理原则 快速识别高危患者 并进入快速救治绿色通道 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变 严防患者院外发生严重危及生命的事件 有条件的医院建立胸痛中心 建立一系列胸痛诊疗程序 16 2020 3 21 急诊胸痛的处理 对不能明确病因的病人 建议留院观察 每隔30min复查一次心电图 每隔4h 6h复查心肌损伤标志物 心电图连续3次无变化 心肌损伤标志物连续2次无异常者在6 12h后予出院 17 2020 3 21 18 2020 3 21 胸痛中心 CPC 与快速通道的建立 多学科联合 协同作战 快速的诊断与处理 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生 CPC 危险分层 分流患者 早期处理 导管室 CCU手术室留观室 19 2020 3 21 急性胸痛及其特征急性胸痛诊断思路急诊胸痛的处理原则常见高危胸痛的诊治 内容 20 2020 3 21 Charactersofchestpaininemergency急诊常见高危胸痛特点 21 2020 3 21 AnginaPectoris心绞痛 疼痛常因用力 劳累 饱食 情绪激动而诱发疼痛部位在胸骨上 中段 少数在心前区或剑突下 有放射痛 疼痛性质为紧缩压榨感 闷胀窒息感 刺痛 锐痛 灼痛甚至刀割样疼痛 偶有濒死样恐惧 迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约1 5分钟 休息或含服硝酸甘油后1 3分钟内可缓解症状发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变心肌酶学无改变 22 2020 3 21 Acutemyocardialinfarction急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似 但较剧烈而持久 持续时间达数小时至数日 休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热 恶心 呕吐 面色苍白 呼吸困难 心律不齐 血压降低 心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变 23 2020 3 21 WHO急性心肌梗死定义 缺血性胸痛临床病史 75 AMI表现胸痛 应注意非典型疼痛部位 无痛性心肌梗死和其他不典型表现 女性常表现为不典型胸痛 而老年人更多地表现为呼吸困难 ECG系列变化 段抬高对诊断 的特异性为91 敏感性为46 50 病人不表现ST抬高 血清心肌标志物的升高并动态演变 24 2020 3 21 心电图检查 对疑似STEMI胸痛患者 应在到达急诊室后10min内完成心电图检查 下壁心肌梗死时需加做V3R一V5R和V7 V9 如早期心电图不能确诊时 10min后可重复测定 T波高尖可出现在STEMI超急性期 与既往心电图进行比较 有助于诊断 左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时 心电图诊断困难 需结合临床情况仔细判断 强调尽早开始心电监测 以发现恶性心律失常 25 2020 3 21 心电图检查 急性冠脉综合征 无ST段抬高 有ST段抬高 不稳定型心绞痛 非Q波梗死Q波梗死 无ST段抬高的心梗 26 2020 3 21 Acuteinferiormyocardialinfarction急性下壁心肌梗死 27 2020 3 21 心肌坏死的生化标志物 敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死 建议于人院即刻 2 4h 6 9h l2 24h测定血清心脏标志物 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物 AMI症状发生后2 4h开始升高 10 24h达到峰值 肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI 肌酸激酶同工酶 CK MB 对判断心肌坏死的临床特异性较高 AMI时其测值超过正常上限并有动态变化 28 2020 3 21 心肌坏死的生化标志物 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100 同时其敏感性高 如果不能测定心脏肌钙蛋白 最佳的替代方法就是测定CK MB 由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间 7 14d CK MB适于诊断再发心肌梗死 由于磷酸肌酸激酶 CK 广泛分布于骨骼肌 缺乏特异性 因此不再推荐用于诊断AM1 天门冬氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差 也不再推荐用于诊断AMI 肌红蛋白测定有助于早期诊断 但特异性较差 29 2020 3 21 的血清心肌标记物及其检测时间 注 应同时测定丙氨酸转氨酶 ALT AST ALT方有意义 CK 肌酸激酶 CK MB 肌酸激酶同工酶 AST 天冬氨酸转氨酶 心肌坏死的生化标志物 30 2020 3 21 新心脏标志物 H FABPHeart typeFattyAcidBindingProtein 结构功能人心肌型脂肪酸结合蛋白分子量为15 000道尔顿释放形式在急性心肌梗死发病20分钟后就可在血中检测到增高6 7小时达到峰值24小时后恢复正常临床意义高度的敏感性和特异性 是目前能反映心肌坏死最早的生化标志物之一H FABP的阴性有助于排除AMI的诊断用于AMI的早早期诊断用于复发性AMI的诊断 31 2020 3 21 各种心肌损伤生化标志物的释放剂量 时间曲线 32 2020 3 21 急性心肌梗死急诊处理 吸氧 心电监护 建立静脉通道 准备除颤仪检查 血常规 BT CT DIC全套 电解质再灌注治疗静脉溶栓急诊PTCA静脉溶栓 急诊PTCA急诊冠脉搭桥对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 PCI 对症治疗 心律失常 心衰 心源性休克 33 2020 3 21 Aorticdissection主动脉夹层 本病多见于40岁以上的男性 多有高血压和动脉粥样硬化病史突发性撕裂样或刀割样胸痛 向胸前及背部放射X线见上纵隔或主动脉影增宽UCG CT MRI明确诊断主动脉造影 诊断的准确率95 34 2020 3 21 主动脉夹层 分型 Debakey分型 型 起源于升主动脉并累及腹主动脉 型 局限于升主动脉 型 起源于胸部降主动脉 35 2020 3 21 主动脉夹层 主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死A型可致冠脉口闭塞 导致心肌梗死死亡率高 65 70 死于急性期 未及时治疗的病人25 死于24h之内 36 2020 3 21 主动脉夹层的处理 镇静 镇痛 吗啡控制血压 硝普钠控制心率 受体阻滞剂介入与外科治疗 主动脉近端 Debakey 型和 型 手术Debakey 型 介入 37 2020 3 21 PulmonaryEmbolism肺栓塞 主要表现为突发性胸痛 呼吸困难与紫绀 同时伴有发热 咳嗽 咯血白检查病变部位有浊音 并可听到胸膜摩擦音D二聚体初步筛选 D dimer 500 L可排除PEECGS Q T 少见 V1 ST T改变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影 底边近胸膜 尖端向肺门 亦可为圆形或多发性小片状影 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊 38 2020 3 21 肺栓塞 心电图 急性肺动脉高压和右心负荷过重S Q T 39 2020 3 21 肺栓塞的处理 第一步处理镇痛 镇静 吸高浓度氧 建立静脉通道 心电监护继续处理循环不稳定循环不稳定对因处理 以抗凝为主 静脉肝素 APTT1 5 2 5 溶栓治疗 外科手术取栓 40 2020 3 21 急性肺栓塞溶栓治疗 1 指征 肺栓塞发生14天以内并有以下一项者超过2个肺叶血管的大块肺栓塞休克或动脉低灌注右心功能不全 41 2020 3 21 急性肺栓塞溶栓治疗 2 禁忌症绝对禁忌症活动性内出血 近期自发性颅内出血相对禁忌症2周内大手术 分娩 器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺 2个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤