急性胸痛的鉴别诊断课件

急性胸痛的鉴别诊断 1 2020 3 21 病因 胸腔内结构的病变胸壁组织的疾病膈下脏器的疾病功能性胸痛 2 2020 3 21 胸腔内结构病变1 心源性 急性冠脉综合征 急性心包炎 重度动脉瓣狭窄 左房粘液瘤等2 非心源性 肺部 急性肺栓塞 气胸 肺炎 肺癌等血管 主动脉夹层等食管 反流性食管炎 贲门失弛缓症 食管下段粘膜撕裂等纵膈 纵膈内占位病变 纵膈气肿等胸膜 急性胸膜炎 胸膜间皮瘤等 3 医药交流课件 胸壁组织的疾病胸壁皮肤 肌肉 肋骨肋软骨 肋间神经的炎症 损伤及感染 如 肋软骨炎 带状疱疹等 特点 病变局部常有明显触痛或压痛 膈下脏器病变胃 十二指肠 胆囊 胰腺 肝脏等脏器的炎症 损伤 肿瘤等 特点 多为胸腹痛 常伴消化道症状 功能性疾病心脏神经官能症 过度通气征等特点 多见于性格敏感人群或更年期妇女 4 医药交流课件 1 部位和放射部位 胸痛特征 五点 5 医药交流课件 1 部位和放射部位 胸痛特征 五点 6 医药交流课件 2 性质 胸痛特征 五点 7 医药交流课件 3 时限 胸痛特征 五点 8 医药交流课件 4 伴随症状 胸痛特征 五点 9 医药交流课件 5 诱发和缓解因素 胸痛特征 五点 10 医药交流课件 体格检查 生命体征 血压 四肢 脉搏 呼吸 体温及患者的一般情况及意识等 颈部 异常血管搏动 主动脉弓部夹层 颈静脉充盈或怒张 心包压塞 肺栓塞等引起的急性右心衰 气管偏移 气胸 胸部 重点检查 胸廓单侧隆起 局部皮肤异常及触痛压痛 肺部呼吸音改变 胸膜摩擦音 心界大小 心音强弱 杂音及心包摩擦音等 腹部 压痛 剑突下 胆囊区 下肢 肿胀 深静脉血栓 强调 有针对性地根据病人的病史特征进行重点体查 11 2020 3 21 辅助检查 强调心电图是胸痛诊断中的常规项目 其次是X线胸片 在不能排除心肌梗塞和肺栓塞时 心肌损伤标志物和D 二聚体也是必查项目 怀疑主动脉夹层 尽快完成主动脉螺旋CT 对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人仍需建议冠状动脉造影检查 12 2020 3 21 诊断原则 临床思维采用重点排除法 根据病史特点 确立重点疾病谱 由重到轻逐一排除 诊断要求快速准确 确定高危胸痛患者 纳入快速处理通道 对不明诊断的病人应常规留院观察6 8小时 严防发生离院后猝死等严重事件 13 2020 3 21 急性高危胸痛 1 急性冠脉综合征包括UA NSTEMI STEMI 占急性胸痛的15 20 具备临床症状 持续性胸痛大于30分钟 心电图 具备ST T动态变化 血清生化标记物测定 心肌酶升高 3个特征中的2个即可诊断AMI 要求10分钟内完成初步评价 20分钟确立诊断 首先结合病史 体检 18导联ECG和初次心脏标记物检测 判断是否存在ACS 对于怀疑ACS 但ECG和心脏标记物正常的患者 15分钟后复查ECG 6 9h 12 24h复查心脏标记物 14 2020 3 21 急性高危胸痛 2 主动脉夹层主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 导致血管壁分层 最常发生于50 70岁 男女比约3 1 40岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等 诊断要点 1 突发心前区 背部或腰部剧烈撕裂样疼痛 2 类似 动脉栓塞 表现 3 有高血压及动脉粥样硬化病史 大多血压均较高 也有以休克为初始症状者 常已累及心包 4 心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音 5 主动脉CT扫描可确诊 可显示主动脉腔内膜片 假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等 15 2020 3 21 急性高危胸痛 3 急性肺栓塞病死率高 发病1h内猝死率11 总死亡率32 漏诊率和误诊率高 误诊率达20 临床表现多样 缺乏特异性 典型肺梗死三联征 呼吸困难 胸痛 咯血 者不足30 主要体征为肺动脉高压 右心衰竭及下肢深静脉血栓导致的体征 ECG可呈急性右室负荷的特征性改变 S1Q T 倒置型 D 二聚体 UCG及肺增强螺旋CT可助诊 16 2020 3 21 急性高危胸痛 4 张力性气胸指受伤组织形成活瓣 空气 只进不出 可严重危及心肺功能 突发剧烈胸痛 呼吸困难 胸痛可放射至同侧肩部 对侧胸廓或腹部 类似AMI或急腹症 喘憋症状尤为明显 80 的老年气胸表现为呼吸困难 而胸痛症状不明显 如果气胸发生在左侧 会出现ECG异常Q波 酷似AMI 排气后ECG恢复正常 体检病侧胸廓运动减弱 纵隔移位 叩鼓 呼吸音消失 胸部X线可确诊 17 2020 3 21 总结 急性胸痛的病因纷繁复杂 临床表现各异 病情变化万千 较易误诊和漏诊 急性高危胸痛的预后具有明显的时间依赖性 诊断处理不及时可导致严重致命后果 急性胸痛的诊断原则是横向思维 重点排除 从高危到低危 18 2020 3 21 总结 急性胸痛的病因纷繁复杂