急性心肌梗死课件

急性心肌梗死 1 急性心肌梗死 AMI 急性心肌梗死是心肌缺血性坏死 为在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死 2 急性心肌梗死AMI 3 分类 ST段抬高性心肌梗死 非ST段抬性心肌梗死 血管完全闭塞 血管未完全闭塞 4 时间就是心肌时间就是生命指南要求AMI可疑患者到达医院溶栓的时间为 30min PCI时间为 90min 5 临床表现 症状 疼痛 最先出现的症状 持续时间长 休息和含用硝酸甘油多不能缓解全身症状 发热 心动过速 白细胞增高 血沉增快胃肠道症状 恶心 呕吐 下壁心梗常见 心律失常 室早 室颤 AMI早期 特别是入院前的主要死因 低血压和休克 主要为心源性 有些为血容量不足所致心力衰竭 主要是急性左心衰竭 右心室心肌梗死可一开始即出现右心衰竭 6 临床表现 体征 心脏体征 心率增快 心尖区第一心音减弱 可出现第四心音奔马律 二尖瓣乳头肌功能失调或断裂可在心尖区闻及粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音血压 除极早期血压可增高外 几乎所有患者都有血压降低其他 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 7 心肌标记物 肌红蛋白 发病后1 4小时即可升高达高峰 但特异性较低 肌酸激酶 CK 和肌酸激酶同功酶 CK MB CK在AMI发生后4 8小时内超过正常范围 CK MB可在发病4小时内升高 在2 3天内恢复正常 有较高特异性和敏感性 3 心脏特异性肌钙蛋白T cTnT 和肌钙蛋白I cTnI 发病3小时后即可升高 cTnI可持续升高7 10天 而cTnT则可持续升高达10 14天 具有高度的特异性和敏感性 8 诊断 症状 心电图 心肌损伤标志物 急性心肌梗死 三项同时能满足两项即可诊断 9 急诊处理 一级护理 立即作12 18导联心电图和心肌标记物 嚼服阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg 他汀负荷量 建立静脉通道 并监测血压 心率 心律和心功能变化 吸氧 最初几日间断或持续吸氧不宜饱餐 保持大便通畅 起初绝对卧床休息 逐渐床上四肢活动过度到床边活动 病情稳定后适当室内 室外活动 10 减少心肌氧耗 受体阻滞剂可抑制交感兴奋 减慢心率 降低血压 减少心肌耗氧而缓解心绞痛 美托洛尔25 50mg bid 美托洛尔缓释片23 75mgqd起 比索洛尔2 5 5mg qd 卡维洛地25mg bid目标 清晨静息心率50 60bpm监测指标 肺部啰音 下肢浮肿 心率 心律 11 改善症状 1 解除疼痛 吗啡 杜冷丁2 硝酸酯类药物 硝酸甘油 12 后续内科药物维持 1 双联抗血小板 阿司匹林0 1qd 氯吡格雷75mgqd2 他汀类药物 3 受体阻滞剂 4 ACEI 逆转心室重塑并发症处理 1 心衰 利尿 强心 扩血管2 心律失常 临时起搏器 13 监测项目 a 症状和体征b 心电图 溶栓开始后3小时内每半小时复查一次心电图 并胸壁导联定点固定标记c 发病后6 8 10 12 16 20小时查CK CK MB d 用肝素者定期复查PT APTT 14 病情观察 预防三大并发症的发生 心律失常 心源性休克 急性左心衰 记录24h出入量 做好心电监护 注意心肌酶谱及心电图的动态演变 前壁心肌梗死易发生室性心律失常 下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓 避免心衰诱因 溶栓药物30 min完成 余控制输液速度 30 50滴 min 查心肌酶 电解质 ABG 15 再灌注治疗 16 溶栓治疗 目前认为发作6小时以内的心肌梗死可以行溶栓治疗溶栓药物 1 尿激酶 150 200万U 30分钟内静脉滴注2 rt PA 50 100mg 持续静脉滴注2小时 目前国内常使用小剂量法 8mgiv 52mg90分钟内静脉滴注注意溶栓的适应症及禁忌症 17 溶栓后不良反应 过敏反应 表现为寒战 发热 皮疹等 低血压 收缩压低于60mmHg 出血 包括皮肤粘膜出血 血尿 便血 咯血 颅内出血等 18 评价冠脉再通的指征 直接指征 90分钟冠造TIMI血流分级达 级者表面血管再通 间接指征 如在溶栓后2小时内有以下2条或以上 第b和c组合不能判断再通 可临床考虑血管再通 a 胸痛在突然减轻或消失 b 上抬的ST段迅速 30分钟内 回降 50 甚至回到等电位线 c 出现再灌注心律失常 d CK或CK MB酶峰值分别提前至16小时和14小时以内 19 心肌梗死分期急性期 1M 超急性期 T波改变 巨T 进展期 ST段改变心梗确定期 Q波出现且稳定亚急性期 2M T波演变慢性期 3M以后 疤痕Q波 病理改变 6小时 受累细胞坏死 6h 7d急性期 7d 28d愈合期 29d后已经愈合 20 21 22 23 24 25 26 27 护理诊断 疼痛与心肌缺血缺氧有关活动无耐力与心肌氧的供需失调有关有便秘的危险与进食少 卧床及不习床上排便有关潜在并发症 心律失常 猝死潜在并发症 心力衰竭潜在并发症 心源性休克潜在并发症 有受伤的危险与心律失常引起的头晕 晕厥有关潜在并发症 脑出血 脑栓塞 28 心电监测病情观察 连续心电监护 严密监测心率 心律 心电图 生命体征 sp02变化 发现恶性心律失常如 频发 每分钟5次以上 多源性 成对的或RonT现象的室性期前收缩 II度II型 III度房室传导阻滞等 立即报告医生 准备好急救药品 器械 除颤仪 29 Killip分级用于AMI心功能损害的评价 I级 无心衰II级 右心衰 肺部中下野 肺野下1 2 湿啰音 可闻及奔马律 X ray肺淤血III级 严重心衰 有肺水肿 滿布湿性啰音 肺野下1 2 IV级 心源性休克 低BP SBP 90 发绀 少尿 出汗 30 PCI术前护理 行Allen试验 即术者用双手同时压迫患者的桡动脉和尺动脉 让患者反复握拳和张开手指5 7次 放松10 15s 然后放开尺动脉 观察手部颜色变化 如手部颜色恢复正常 说明桡 尺动脉侧支循环丰富 是桡动脉穿刺的适应证 抗凝治疗 给予阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg口服 达喜2片嚼服 患者必须换病号服 排空大小便 31 PCI前后对比 32 PCI术后护理 穿刺侧肢体制动6 12小时 卧床休息24小时多饮水 促进造影剂的排泻监测患者PT APTT或ACT检查足背动脉搏动情况心电监测 6小时拔除鞘管后一次性动脉加压器每小时放松一次至移除加压器 纱布不取下 观察穿刺处有无渗血持续的心电监护 密切观察生命体征变化 发生室性早搏 室速 室颤 房室传导阻滞 及时处理 33 PCI术后护理 血管穿刺部位出血 PCI术后经常发生术后穿刺部位出血 表现为局部血肿或外出血 严重者可表现为血红蛋白降低 3 0g L 局部血肿直径 110cm 从而延长住院时间 如发生上述并发症 应立即给予升压药物及补液 输血 同时在穿刺点处压迫止血 心脏前负荷心脏后负荷 34 水化治疗的护理 介入治疗前即开始静脉滴注生理盐水 持续到术后24h 速度为60ml h 并嘱患者多饮水 以促进造影剂排泄 密切观察尿量情况 保证达到2000ml 24h以上 尤其对老年人 原有肾功能损害者及心力衰竭的患者 应注意观察有无造影剂引起的不良反应 预防感染 及时使用抗生素以预防感染 一般为3 4d 嘱患者2 3d内保持穿刺部位清洁干燥 35 备好抢救药品及设备 急救车 药品 物品随时处于完好备用状态 护士要熟记各种药品的剂量 浓度 常用量 放置位置 以便迅速及时准确的配合医生用药 赢