规培呼吸课件.ppt

呼吸系统常见疾病诊治 1 医药交流课件 急性上呼吸道感染急性气管 支气管炎肺炎肺结核支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病 慢支 肺气肿 支气管扩张症 2 目的要求 掌握上呼吸道感染 肺炎链球菌肺炎 支气管哮喘 慢支 慢阻肺的诊断及用药掌握肺结核的治疗原则熟悉肺炎的分类及慢性阻塞性肺病的分级治疗方案 了解支气管扩张 3 呼吸系统概述 呼吸系统是执行机体和外界进行气体交换的器官的总称 呼吸系统的机能主要是与外界进行气体交换 呼出二氧化碳 吸进新鲜氧气 完成气体吐故纳新 呼吸系统包括呼吸道 鼻腔 咽 喉 气管 支气管 和肺 4 定义 指鼻腔 咽或喉部急性炎症的概称 主要由病毒 少数由细菌引起 临床表现一 普通感冒 伤风 鼻病毒二 病毒性咽炎 喉炎和气管炎 鼻 腺等病毒三 疱疹性咽峡炎 柯萨奇病毒A 常见于儿童四 咽结膜热 夏季 常因游泳传播 腺病毒等五 细菌性咽 扁桃体炎 溶血性链球菌 肺炎球菌 急性上呼吸道感染 5 治疗及合理用药病毒感染无特殊抗病毒药 以休息 忌烟 多饮水 室内空气流通 对症治疗 防治继发细菌感染为主 1 对症治疗 解热镇痛药及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复方制剂或中草药 2 细菌感染 青霉素 第一代头孢菌素 大环内酯类或氟喹诺酮类 3 病毒感染 利巴韦林 盐酸吗啉胍 6 急性气管 支气管炎 非常常见 常见于急性上呼吸道感染后蔓延 也可以直接发生急性气管 支气管炎 1 病因 1 感染 病毒 主要 细菌 支原体 衣原体等 2 理化因素 气温 有毒有害气体 粉尘等 3 免疫 过敏反应 2 临床表现 急性起病 咳嗽为突出症状 干咳或明显咳痰 干咳可以持续2 3周 甚至更长时间 伴或不伴发热 可有胸闷 气促 一般无明显的呼吸困难 肺部听诊正常或闻及干湿啰音 吸气时明显 7 3 实验室与辅助检查 血常规一般正常或轻度异常 淋巴细胞增多 CRP正常或轻度升高 胸片 正常或两肺纹理增粗 4 诊断与鉴别诊断 根据症状 体征 胸片 基本排除肺炎等其他疾病 可以作出急性气管支气管炎的初步临床诊断 病原学诊断目前仍很困难 伴发热 咳脓痰 血常规白细胞或CRP明显升高应考虑细菌性感染可能 鉴别诊断 1 流感 流行性 高热 中毒症状重 2 麻疹 皮疹等 3 咳嗽变异型哮喘 常有过敏性鼻炎或过敏体质 主要表现为干咳 阵发性 夜间或凌晨明显 无中毒症状 有时血常规提示嗜酸性粒细胞增多 支气管扩张剂治疗有效 8 5 治疗 目前病因治疗主要针对细菌和支原体 衣原体 除流感外 目前尚无可靠的抗呼吸道病毒药物 由于急性气管支气管炎主要为病毒感染所致 主要治疗仍为对症处理 止咳 祛痰 扩张支气管 也可以试用抗不典型病原体药物 如考虑细菌性感染应同时应用抗生素 1 止咳 祛痰 疗效可能较好的 复方甲氧那明 复方右美沙芬 咳必清 复方可待因等 用于干咳病人 痰多粘稠可用祛痰药 氨溴素 必嗽平等 多饮水 9 2 支气管扩张剂 沙丁胺醇气雾剂 茶碱类 3 抗生素 不典型病原体 大环内酯类 阿奇霉素等 喹诺酮类 左氧氟沙星等 细菌 主要为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 青霉素类 阿莫西林 内酰胺酶抑制剂等 头孢菌素 第一 二代或三代中头孢曲松 头孢噻肟 喹诺酮类 左氧氟沙星等 10 肺炎 概述 肺炎是指肺实质以炎症性变化为主要特点的疾病 可由多种病原引起 如感染 理化因素 免疫损伤等 病原体分类 1 细菌性肺炎 常见的肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷白杆菌 埃希大肠杆菌 绿脓杆菌等2 非典型病原体所致肺炎 如军团菌 支原体 衣原体3 病毒性肺炎4 真菌性肺炎致病菌有白色念珠菌 曲霉菌等 11 肺炎链球菌肺炎发病机制 肺炎链球菌进入下呼吸道引起肺泡炎症 炎症通过肺泡道及肺泡孔等播散开 感染很快累及几个肺段或肺叶 特点 1 起病急骤 以高热 寒战 咳嗽 血痰及胸痛为特征 X线呈肺段或肺叶实变 2 老幼易并感染性休克3 由于抗生素的广泛使用 目前以不典型者多病理 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期 12 临床表现 1 症状 受凉疲劳病史 骤起寒战 高热39 40 咳血痰或铁锈色痰 胸痛 重症有气急 发绀 2 体征 急性病容 单纯疱疹 胸膜摩擦音 肺实变体征 消散期湿锣音 休克 ARDS并发症 感染性休克 心肌炎 渗出性胸膜炎 脑膜炎 关节炎等 实验室与辅助检查 血白细胞 中性粒细胞 CRP明显升高 痰涂片可见革兰阳性染色 带荚膜的双球菌或链球菌 痰培养24 48小时可以确定病原体 胸片或胸部CT 肺部浸润性或网状阴影 伴或不伴胸腔积液 重症肺炎应做血培养 13 诊断与鉴别诊断 诊断 根据胸片或胸部CT表现结合临床表现 实验室检查可以作出肺炎的初步临床诊断 病原学诊断目前仍很困难 血培养有重要意义 但阳性率 痰培养意义不大 有参考价值 重症肺炎的判断尤其重要 有下列之一者可诊断为重症肺炎 意识与精神状态改变 呼吸频率 30次 分 血压 收缩压50 应积极救治 有条件时 转入ICU治疗 鉴别诊断 肺结核 肺水肿 肺不张 肺栓塞等 14 治疗 1 抗菌药物治疗 1 初始经验性治疗 首选青霉素G 240 480万U 6 8小时1次 重症可达1000万 3000万U d 分四次ivgtt 青霉素过敏或耐药者可用喹诺酮 头孢类 头孢噻肟或头孢曲松 多重耐药可用万古霉素 2 初始经验性治疗无效处理 初始经验性治疗48 72小时后应评价疗效 主要症状变化 如无效 应分析原因及作出治疗调整 主要考虑以下几方面的原因 非感染性疾病 肺水肿 肺栓塞 免疫相关性疾病等 未覆盖致病菌或耐药 是否特殊病原体感染 结核 真菌 寄生虫等 是否并发肺脓肿或脓胸等 抗生素剂量及使用方法是否正确 患者的免疫功能情况 HIV感染等 等 应积极开展病原学诊断 多次血培养 胸水培养 下呼吸道采样等 必要时开展病理学诊断 15 2 支持疗法 1 休息 补充足够蛋白质 热量及维生素 多饮水 2 密切监测病情变化 防止休克 3 中等或重症患者应吸氧 4 不用阿司匹林或其他解热药 以免过度出汗脱水及干扰真实热型 烦躁 谵妄者禁用抑制呼吸的镇静药3 并发症处理注意 抗生素使用疗程持续至体温正常后3 5天 不必过长 但总疗程不短于5天 16 1 概述 是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部传染性疾病 占各器官结核病总数的80 90 2 传播 1 继发性肺结核患者为主要传染源 2 主要通过飞沫传播3 发生发展 原发感染 结核病免疫和迟发型变态反应 继发性结核4 基本病理改变 渗出 增殖 干酪样坏死 肺结核 17 5 症状 1 呼吸系统症状 咳嗽咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难 2 全身症状 午后潮热 盗汗 乏力 食欲不振 体重下降等 女性月经失调 闭经 6 体征 病变范围较小时可没有任何体征 渗出性病变范围大或干酪样坏死时 有肺实变体征 较大空洞性病变时可闻及支气管呼吸音 较大范围的纤维条索形成时 气管向患侧移位 患侧胸廓塌陷 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱 可闻及湿罗音 结核性胸膜炎时有胸腔积液体征 支气管结核可有局限性哮鸣音 少数患者可有类似风湿热样表现 称为结核性风湿症 7 并发症 自发性气胸 脓气胸 支气管扩张 肺心病等 肺结核 18 肺结核诊断 一 诊断方法 病史和症状体征症状体征情况 缺乏特异性 诊断意义有限诊断治疗过程 新发还是已发 首次诊断情况 特别是痰排菌情况 用药及时间肺结核接触史 19 肺结核诊断 影像学诊断胸部X线检查 诊断肺结核的重要方法发现早期轻微结核病变 确定病变范围 部位 形态 密度 与周围组织的关系 病变阴影的伴随影像判断病变性质 有无活动性 有无空洞 空洞大小和洞壁特点特点 病变多发生在上叶尖后段及下叶背段 密度不均匀 边缘较清楚和变化较慢 易形成空洞和播散病灶 方法 正侧位胸片 常能将心影 肺门 血管 纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰 20 肺结核诊断 胸部CT易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊清晰显示各型肺结核病变特点和性质 与支气管关系 有无空洞 及进展恶化和吸收好转的变化准确显示纵隔淋巴结有无肿大用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别诊断 可用于引导穿刺 引流和介入性治疗 21 肺结核诊断 痰结核分枝杆菌检查 确诊肺结核的主要方法痰标本的收集 多次查痰 初诊患者送3份标本 即清晨痰 夜间痰和即时痰 复诊患者每次送2份痰标本 无痰应用痰诱导技术 痰涂片检查 简单 快速 易行和可靠 但欠敏感 痰涂片阳性说明痰中含有抗酸杆菌 有重要意义 痰培养 诊断肺结核的金标准 需2 6周 阳性结果随时报告 8周仍未生长报告阴性 药物敏感性测定 主要为临床耐药病例的诊断 制定合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据 22 肺结核诊断 纤维支气管镜检查应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断 可取活体组织行病理检查 分枝杆菌培养 肺内结核病灶 采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查 经支气管肺活检获取标本检查 5 结核菌素试验可检出结核分枝杆菌感染 而非检出结核病 对儿童 少年及青年的结核病诊断有参考意义 不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应 方法 结核菌素纯蛋白衍生物 PPD RT23 左侧前臂屈侧中上部1 3处 0 1ml 5IU 皮内注射 23 肺结核诊断 结核菌素试验48 72小时观察及判断结果 测量硬结的横径及纵径 得出平均直径 横径 纵径 2 4mm为阴性 5 9mm弱阳性 10 19mm阳性 20mm或虽 20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性 阴性反应结果的儿童 一般表明未受过结核分枝杆菌的感染 可除外结核病 以下情况不能排除结核病 感染后4 8周内未充分建立变态反应 可阴性 营养不良 HIV感染 麻疹 水痘 癌症 严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后 多为10mm以内 24 肺结核诊断 二 肺结核的诊断程序 可疑症状患者的筛选 是否为肺结核 有无活动性活动性病变 胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影 可有中心溶解及空洞 或出现播散病灶 无活动型肺结核 胸片为钙化 硬结及纤维化 痰检不排菌 无任何症状 是否排菌 25 肺结核诊断 三 肺结核分类1 原发型肺结核2 血行播散型肺结核急性 粟粒型肺结核 多见幼青 急 高热 中毒症状重并脑膜炎 亚急性血行播散型肺结核 起病较缓 症状轻慢性血行播散型肺结核 多无明显中毒症状3 继发型肺结核 成人 迁延 反复 坏死 液化 空洞浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核 26 肺结核诊断 三 肺结核分类4 结核性胸膜炎结核性干性胸膜炎结核性渗出性性胸膜炎结核脓性胸膜炎5 其他肺外结核6 菌阴肺结核 三次痰涂片及一次培养阴性 27 肺结核的化学治疗 1 化疗原则 早期 联合 适量 规律 全程2 化疗药物 a 异烟肼 成人300mg d 顿服b 利福平 成人450mg d 顿服c 链霉素 成人0 75g 肌肉注射 每周5次d 吡嗪酰胺 成人0 5 口服tide 乙胺丁醇 成人0 75 1 0 d 顿服 28 对症治疗 咯血 小量咯血 休息 镇静 止血中等或大量咯血 患侧卧位 镇静 止血 垂体后叶素 咯血窒息是咯血致死的主要原因 大咯血应及时抢救 头低脚高45 的俯卧位 同时拍击健侧背部 保持充分体位引流 尽快使积血和血块由气管排出 或直接刺激咽部以咳出血块 有条件可行气管插管 硬质支气管镜吸引或气管切开 29 糖皮质激素在结核病的应用 仅用于结核毒性症状严重者 在使用有效抗结核药物的同时 加用糖皮质激素 30 一 概述支气管哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 及多种细胞因子介导的气道慢性炎症疾病 即使在缓解期也存在轻度慢性炎症 二 病因和发病机制 支气管哮喘 遗传原因 环境原因 花粉 尘螨 真菌 动物屑 化妆品 鱼虾 蛋类及牛奶类等特异性变应原 非特异性激发因素如感染 呼吸道感染 药物 阿司匹林 普萘洛尔等 气候变化 大气污染职业粉尘 烟雾以及运动 心理因素等 31 诊断要点 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激以及病毒性上呼吸感染 运动等有关 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状和体征可经过治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷或咳嗽 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下1项阳性 a 支气管激发试验或运动激发试验阳性 b 支气管舒张试验阳性 c PEF昼夜变异率 20 支气管哮喘 32 2 鉴别诊断 1 心力衰竭 左心功能障碍 多有心脏病病史或高血压 糖尿病等病史 胸片 心电图 心脏超声提示心脏扩大及心肌损害表现 肺底部闻及明显的湿啰音 BNP明显升高 对利尿剂等抗心衰治疗有效 2 慢性阻塞性肺病急性加重 AECOPD 中老年起病 有多年的慢性咳嗽 咳痰 活动性气促史 肺功能提示阻塞性通气功能障碍史 胸片或CT提示肺气肿 心电图及心超可能提示右心受损表现 血气分析可能提示PaO2升高 有时难以与支气管哮喘急性发作区别 好在治疗相仿 3 上呼吸道梗阻 喉水肿 喉 气管异物 喉癌等 吸气性呼吸困难 喘鸣 可能有声音嘶哑 支气管扩张剂治疗无效 33 3 治疗 1 急性发作期 轻度 吸入短效支气管扩张剂 2受体激动剂 沙丁胺醇或特布他林 无效加用口服激素 强的松片 甲基强的松龙片 中度 吸入短效支气管扩张剂 2受体激动剂联合其他支气管扩张剂 加口服激素 强的松片 甲基强的松龙片 或静脉用激素 甲基强的松龙针 吸氧 重度 吸入短效支气管扩张剂 2受体激动剂联合其他支气管扩张剂 加静脉用激素 甲基强的松龙针 吸氧等 视病情变化 必要时立即气管插管 机械通气 支气管扩张剂首选吸入 激素应全身应用 口服或静脉 吸入激素可用于轻度发作 地塞米松可以用 但不推荐为首选 激素疗程3 5天 根据病情可延长到2周左右 缓解后转为长期治疗 34 2 慢性持续期 是指每周均不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 气急 胸闷或咳嗽 治疗 以长期吸入激素为基石 可联合其他药物 长效 2受体激动剂 缓释茶碱 白三烯受体阻断剂 目前临床上常用的药物有 普米克都保 舒利迭 信必可都保等 控制在3个月以上无症状后可以根据剂量逐步减少至最低剂量 然后至少维持1年以上无症状 可以考虑停药观察 治疗过程中可按需使用短效支气管扩张剂以缓解症状 如有急性发作按急性发作处理 35 慢性阻塞性肺病 COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与气道和肺部对有害颗粒或有害气体的慢性炎症反应增强有关 急性加重和合并症对个体患者的整体疾病严重程度产生影响 慢性支气管炎与肺气肿与COPD关系密切 但不等同 没有气流受限的慢性支气管炎与肺气肿不能诊断为COPD 支气管哮喘及一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病 如支气管扩张症 肺结核纤维化病变等 均不属于COPD 危险因素有 基因 环境因素 吸烟 粉尘 烟雾 感染等 吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要者 慢性阻塞性肺病 36 慢性支气管炎1 概述 是指气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 以咳嗽 咳痰或伴喘息为主要症状 呈反复发作的慢性过程 随病情进展 常并发阻塞性肺气肿 进而发生肺动脉高压 肺源性心脏病 是常见的呼吸系统致死疾病之一 2 诊断 反复咳嗽 咳痰或伴喘息 每年发病持续3个月 连续两年以上 排除其他心 肺疾患 如肺结核 尘肺 支气管哮喘 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 心功能不全等 可诊断 如每年发病不足3月 但有明确的客观检查依据 如X线检查 支持 亦可诊断 3 病因 气候因素 大气污染 吸烟 遗传 免疫状况 细菌和支原体是本病急性加重的重要原因 37 阻塞性肺气肿概述 简称肺气肿 是由于吸烟 感染 大气污染等有害因素刺激 引起终末细支气管远端 呼吸性细支气管 肺泡管 肺泡囊和肺泡 的组织弹性减退 过度膨胀 充气 肺容量增大 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏 而无明显纤维化变化 阻塞性肺气肿常与慢支并存 一般病程较长 发展缓慢 当发生可逆性不大的气道阻塞和气流受限时即诊断为COPD 进而发生肺源性心脏病 发病相关原因 祛痰 盐酸氨溴索重要祛痰药止咳 沙丁胺醇异丙托溴铵 茶碱缓释片 治疗要点 38 1 临床表现 有慢性咳嗽 通常为首发症状 咳痰 合并感染时痰量增多 常有脓性痰 气短或呼吸困难 多在活动后出现 这是COPD的标志性症状 喘息和胸闷 体征 早期无异常 随病情进展出现桶状胸 触觉语颤减弱或消失 肺叩诊过清音 心界缩小或叩不出 肝界下降 听诊呼吸音弱 呼气延长 可闻及干湿啰音 心音遥远 2 诊断 COPD的诊断应根据危险因素接触史 临床表现及实验室检查等资料 综合分析确定 肺功能检查是诊断COPD的必备条件 排除其他疾病后可以诊断为COPD COPD分为缓解期和急性加重期 AECOPD AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化 并需要改变基础的常规用药者 通常在疾病过程中 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现 慢性阻塞性肺病 39 2 鉴别诊断 支气管哮喘 心力衰竭 肺结核 支气管扩张症等鉴别 3 治疗 1 AECOPD 吸入短效支气管扩张剂 2受体激动剂 沙丁胺醇或特布他林 或联合其他支气管扩张剂 抗胆碱类药或茶碱类药 抗生素 激素 吸入和全身应用 如强的松片口服30mg qd 7 10天 也可以静脉应用 如甲基强的松龙针40mgqd 3 5天后改口服 共7 10天 祛痰药 痰多时不要应用强力镇咳药 2 缓解期 规律吸入支气管扩张剂 首选长效抗胆碱类药及或长效 2受体激动剂 或口服缓释茶碱类药 根据疗效可多种支气管扩张剂联合应用 目的是改善症状 根据症状按需使用短效支气管扩张剂 长期吸入激素用于重度肺功能减退且有反复急性加重者 以减少急性加重 改善症状 提高生活质量 不应全身应用激素 目前没有阻止肺功能进行性下降的药物 但可能延缓其下降的速度 40 3 合并心脏病治疗 由于COPD及心脏病均多见于老年人 经常遇到COPD合并冠心病 心力衰竭等心脏病的病人 由于冠心病 心力衰竭等心脏病的治疗中强调 1受体阻断剂 选择性 的应用 过去担心会加重气道阻塞 目前研究认为 1受体阻断剂对COPD病人的肺功能无明显影响 可以应用 比索洛尔 美托洛尔等 相反 2受体激动剂 沙丁胺醇或特布他林 严重心脏病病人应慎重 41 支气管扩张症是慢性气道损伤引起支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏所导致的一支或多支支气管不可逆扩张 本病多见于儿童和青年 由于抗生素和疫苗的应用 目前发病率