全腹腔镜下经腹经膈肌胸腹联合治疗Ⅱ型食管胃+结合部腺癌的临床体会.doc

全腹腔镜下经腹经膈肌胸腹联合治疗型食管胃+结合部腺癌的临床体会 通讯作者:张朝军，E-mail:798666882qq.作者简介:杨红美(1987)女，中国人民解放军总医院第六医学中心主管护师，主要从事消化道肿瘤方面的研究。 :10096612 (2019)07048504DOI:10.13499/j.ki.fqjwkzz.2019.07.485论著全腹腔镜下经腹经膈肌胸腹联合治疗型食管胃结合部腺癌的临床体会杨红美,邹贵军,金慧玉,张朝军(中国人民解放军总医院第六医学中心,北京,100048)【摘要】目的:探讨完全腹腔镜下经腹经膈肌胸腹联合治疗型食管胃结合部腺癌的安全性及近期疗效。 方法:将xx年1月1日至2018年6月1日收治的型食管胃结合部腺癌患者作为研究对象，均在全腹腔镜下经腹经膈肌胸腹联合途径行全胃切除型食管空肠侧侧吻合术，观察淋巴结清扫时间、消化道重建时间、术中失血量、术后住院时间、淋巴结清扫总数、第110组淋巴结数量、术后并发症、术后病理、随防情况等。 结果:淋巴结清扫时间平均(105.912.92)min，消化道重建时间(70.003.13)min，术中失血量平均(8020)mL，术后平均住院(92)d，淋巴结清扫总数(35.55.5)枚/例，第110组淋巴结数量(3.51.5)枚/例，术中无并发症发生，术后出现吻合口漏2例，经保守治疗后出院。 术后病理均示切缘无肿瘤残留。 术后随访6个月，无吻合口出血、狭窄、复发等并发症发生。 结论:型食管胃结合部腺癌在全腹腔镜下经腹经膈肌胸腹联合行胃癌根治术安全性高，疗效确切。 【关键词】食管胃结合部腺癌；胃癌根治术；腹腔镜检查:R735.2:AClinical experienceof laparoscopic radical gastrectomy for Siewert typegastroesophageal junctionadenocarcinoma viathetransabdominal-hiatal approachYANG Hong-mei，ZOU Gui-jun，JING Hui-yu，et al.Chinese PLAGeneral Hospital-Sixth MedicalCen-ter，Beijing100048，China【Abstract】Objective:To evaluatethe safetyand short-term efficacyof the total laparoscopic radical gastrectomyfor Siewerttypegastroesophageal junctionadenocarcinoma viathe transabdominal-hiatal approach.Methods:From Jan.xxto Jun.2018，the pa-tients withSiewert typegastroesophageal junctionadenocarcinoma weretreated withthe totallaparoscopicradicalgastrectomy with-shaped esophagojejunalanastomosis viathe transabdominal-hiatal approach，the lymph node dissectiontime，time ofdigestive tractre-construction，intraoperative bloodloss，postoperative hospital stay，the totalnumber of lymphnodedissection，number oflymph nodes ingroup110，postoperative plications，postoperative pathology，and thefollow-up surveywere observed.Results:The averagetime oflymph nodes dissection was(105.912.92)min，the averagetime ofdigestive tractanastomotic was(70.003.13)min，the averagebloodloss duringoperation was(8020)mL，the meanhospitalstaywas(92)d，thetotalnumber oflymphnodesdissectionwas(35.55.5)/case，the numberoflymphnodesinthe110th groupwas(3.51.5)/case.There wasno intraoperativeplications orre-sidual tumorin postoperativepathology.Two patientssuffered frompostoperative anastomoticleakage andwere dischargedafter conserva-tive treatment.Postoperative follow-up timewas6months ormore，and noplications suchas anastomotichemorrhage，stenosis orre-currence ourred.Conclusions:The totallaparoscopicradicalgastrectomyfor Siewerttypegastroesophageal junctionadenocarcinomavia thetransabdominal-hiatal approachis safeand effective.【Key words】Adenocarcinoma ofesophagogastric junction；Radical gastrectomy；Laparoscopy近年,食管胃结合部腺癌越来越受到重视,甚至将其归为特殊类型肿瘤。 食管胃结合部腺癌是指肿瘤中心处于食管-胃解剖交界上下5cm以内的腺癌,并跨越或接触食管胃结合部。 食管胃结合部腺癌常采用Siewert分型,分为Siewert、,其中Siewert型是指肿瘤中心位于食管胃结合部以上1cm至食管胃结合部以下2cm,并累及食管胃结合部1。 目前,手术仍是治疗食管胃结合部腺癌的首584第24卷第7期2019年7月腹腔镜外科杂志JOURNAL OFLAPAROSCOPIC SURGERYVol.24,No.7Jul.2019万方数据选2,但其存在较大争议,不同学科在手术入路、切除范围、淋巴结清扫范围、吻合方式方面差异较大3-4。 以往,食管胃结合部腺癌多采用胸腹联合途径5-6,手术创伤大,术后并发症多7,随着腹腔镜技术在胃肿瘤手术中的不断成熟8-9,经验丰富的术者也尝试在腹腔镜下游离下段食管,手术创伤大大减少,但术后并发症并未明显减少,尤其食管空肠吻合口漏的发生未明显降低,因此,为减少手术创伤、术后并发症,我科尝试在全腹腔镜下经腹经膈肌胸腹联合治疗型食管胃结合部腺癌,近期疗效满意,现将体会报道如下。 1资料与方法1.1临床资料xx年1月1日至2018年6月1日在解放军总医院第六医学中心行全腹腔镜下经腹经膈肌胸腹联合治疗型食管胃结合部腺癌的患者54例,其中男31例,女23例,4983岁,平均(662.8)岁,术前影像学cTNM分期期21例,期33例。 纳入标准: (1)术前胃镜检查并取病理,结果为腺癌; (2)上消化道造影、腹部增强CT、胃镜检查提示肿瘤中心位于食管胃结合部以上1cm至食管胃结合部以下2cm,并累及食管胃结合部,术中腹腔镜联合胃镜进一步定位肿瘤上缘,术中冰冻病理确保切缘阴性; (3)胸腹部CT提示无肝脏、肺脏等远处转移; (4)术前讨论经科室两位以上高级职称医师初步评估,可行全腹腔镜下经腹经膈肌胸腹联合胃癌D2根治术食管空肠型吻合术; (5)围手术期测定相关指标并准确记录,术后半年复查胃镜等,随访时间6个月。 1.2手术方法患者取分腿位,脐上1cm处穿刺10mmTrocar为观察孔,分别于左、右腋前线肋缘下2cm处穿刺12mm、5mm Trocar,左、右锁骨中线于平脐及脐上2cm处穿刺5mm、12mm Trocar。 术者立于患者左侧,第一助手立于右侧。 建立CO2气腹,悬吊肝脏,显露食管裂孔部位,行全腹腔镜胃癌根治术1,10,先按照第 6、 7、8a、8p、12a、 5、 3、 1、19组顺序清扫右侧淋巴结,常规于幽门下2cm切断十二指肠,然后按照第4d、4sb、11p、11d、 10、4sa、 2、20组顺序清扫左侧淋巴结,超声刀切开左侧膈肌35cm,打开左侧胸腔(图1),清扫食管下段周围组织淋巴结(第110组),并游离下段食管57cm,术中胃镜定位肿瘤上缘并经腹腔标记,标记处上方约2cm处打开食管,留备吻合用。 距Treitz韧带约25cm处用超声刀分离肠系膜约8cm(注意保证小肠血供),切开对系膜肠壁,置入腔内直线切割闭合器,上提小肠至下纵隔,将吻合器另一臂置入食管内,直视下于左侧胸腔内行食管-空肠侧侧吻合(图2),关闭共同开口后(图3),用3-0倒刺线加固吻合口。 距胃肠吻合口约40cm处远端空肠及近端空肠系膜对侧缘各开一小孔,置入直线切割吻合器行空肠-空肠侧侧吻合,关闭共同开口,完成消化道重建9,11。 距空肠-空肠吻合口远端约15cm处置入空肠营养管,固定于腹膜后,由腹壁引出并固定。 分别于左、右纵隔放置双腔引流管一根,经肝下、脾窝引出并固定。 妥善止血,扩大脐上切口,取出标本。 图1打开左侧膈肌、左侧胸腔图2直线切割闭合器行食管-空肠图3直线切割闭合器关闭共同侧侧吻合开口1.3观察指标记录淋巴结清扫时间、消化道重建时间、术中失血量、术后住院时间、淋巴结清扫总数、第110组淋巴结数量、术后并发症及随访情况。 2结果54例均顺利完成手术,无死亡病例。 本组淋巴结清扫时间平均(105.912.92)min,消化道重建时间(70.003.13)min,术中失血量(8020)mL,术后平均住院(92)d,淋巴结清扫总数平均(35.55.5)枚,第110组淋巴结数量(3.51.5)枚,术后第1天下床活动并经空肠营养管入糖水500mL,第2天开始进肠内营养乳剂500mL,此后每日增加500mL,直至2000mL,无吻合口出血、肠梗阻发生。 2例患者出现食管-空肠吻合口漏,经上消化道造影及胃镜检查提示瘘口直径0.5cm,保守治疗后痊愈。 术后病理示切缘无肿瘤残留。 术后随访6个月,无吻合口复发、狭窄、出血等。 3讨论食管胃结合部肿瘤因其解剖位置的特殊性,手术难度较大,围手术期并发症多,常迫使临床医生采用姑息治疗,使部分患者病情进展从而丧失手术机会。 全腹腔镜下经腹经膈肌胸腹联合治疗全程在腹腔镜监视下行淋巴结清扫、消化道重建,具有明显优势。 与传统胸腹联合、腹腔镜下不经腹经膈肌治疗684第24卷第7期2019年7月腹腔镜外科杂志JOURNAL OFLAPAROSCOPIC SURGERYVol.24,No.7Jul.2019万方数据型食管胃结合部腺癌相比,其优点为: (1)避免开胸,创伤小,患者疼痛不适明显减轻,不会因疼痛而影响呼吸,从而减少了肺部感染的几率。 (2)切开左侧膈肌,进入胸腔,增加了食管下段淋巴结清扫的空间,清扫彻底,可游离足够的食管长度,达到足够的肿瘤切缘、R0切除,降低了吻合口肿瘤残留的可能性,同时亦减少了前方心脏与后方胸主动脉的损伤。 (3)全腹腔镜下食管空肠吻合方法较多,此入路为消化道重建提供了很大的操作空间,其中型食管空肠侧侧吻合在左侧胸腔内实施,简化了腹腔镜操作,降低了消化道重建难度,直视下检查吻合情况,并加固,吻合更加牢靠12,减少了吻合口狭窄、吻合口漏的发生,扩大的食管裂孔也减少了食管空肠吻合口的张力。 (4)下纵隔左、右侧分别放置双腔冲洗管,在食管空肠吻合口一旦发生漏时,可有效提高保守治疗的成功率,同时术后可有效引流左侧胸腔内的积液,进一步降低了肺部感染、气胸、纵隔感染的几率。 (5)全腹腔镜的视野较广,使操作更加精细化,减少了心脏、胸主动脉等其他副损伤的发生。 (6)脐部小切口减少了疼痛,更加美观。 (7)对于无法耐受胸腹联合途径的体弱、心肺功能差的老年患者尤其适合13-14。 全胃切除手术中放置空肠营养管的优点: (1)术后第1天开始经空肠营养管进食,早期进食比较符合人体正常的生理活动,有效维持正常消化道组织形态结构与生理功能,减少了相关并发症的发生,有效改善了患者围手术期营养状态,同时节省了费用。 (2)保守治疗吻合口漏时,可提供长期、有效、安全的营养支持,缩短瘘的愈合时间。 (3)可为全胃切除术后进食较差的患者提供临时营养支持,为后续治疗提供保障。 (4)极少发生肠梗阻、肠瘘等并发症;两周后无需使用时,可直接拔除,较为方便、安全。 我们体会: (1)此术式采用先清扫胃小弯、后清扫胃大弯、左右隔肌汇合、先右后左的顺序清扫淋巴结,视野开阔,对助手的配合要求较低,淋巴结清扫彻底,出血发生率低。 打开膈肌、左侧胸腔扩大了淋巴结的清扫空间,降低了下段食管周围淋巴结清扫难度。 消化道重建时,采用型食管空肠侧侧吻合简化了腹腔镜下的操作,此术式的优化,整体降低了根治手术的难度,提高了根治程度,更容易普及推广。 (2)消化道重建时,术者先于患者左侧在小肠、食管内置入直线切割闭合器,行食管-空肠吻合,直视下观察吻合情况及有无肿瘤残余,然后换位于患者右侧,肿瘤上缘系一粗线,助手牵于此线用力下拉食管,术者直视下用直线切割闭合器关闭共同开口,再间断或连续缝合加固吻合口。 (3)食管内置入直线切割闭合器时,可以胃管作引导,避免进入假道,损伤食管,导致吻合失败。 (4)术中冰冻病理切缘如提示阳性,可切除此吻合口,行Overlap吻合或圆形吻合。 完全腹腔镜下打开左侧膈肌、左侧胸腔,可游离下段食管约7cm,在淋巴结清扫方面,对于Siewert型患者仍适用。 然而,在消化道重建方面,部分患者因小肠系膜短、血供相对差,采用型食管空肠侧侧吻合时,可能存在一定张力,此时可采用Overlap方式解决。 因此,对于食管胃结合部腺癌而言,可采用此术式进行淋巴结清扫,在消化道重建时,可酌情采用型或Overlap术式15。 本研究中,为准确汇报此术式的实际效果,我们仅统计Siewert型食管胃结合部腺癌的病例。 其在Siewert型患者的应用效果,会在后期进行单独统计汇报。 在后续的临床研究中,除了进行与传统胸腹联合、腹腔镜下不经腹经膈肌治疗型食管胃结合部腺癌术式的对比前瞻性研究外,我们还会尝试双镜联合进一步改善Siewert型食管胃结合部腺癌手术的困境。 综上所述,完全腹腔镜下经腹经膈肌胸腹联合治疗型食管胃结合部腺癌是安全、可行的,可明显缩短年轻外科医生的学习曲线,值得推广应用。 参考文献:1日本胃癌學會.胃癌取扱規約M.15版.東京:金原出版株式会社,xx.2Kim HJ,Chung H,Shin SK,et al.Comparison oflong-term clinicaloutes betweenendoscopic andsurgical resectionfor early-stage adenocarcinoma of the esophagogastric junctionJ.Surg Endosc,2018,32 (8):3540-3547.3Kurokawa Y,Yamaguchi T,Sasako M,et al.Institutional variationin short-and long-term outesafter surgeryfor gastricoresophagogastric junctionadenocarcinoma:correlative studyof tworandomized phaseIII trials(JCOG9501and JCOG9502)J.Gastric Cancer,xx,20 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