常用抗菌药的临床定位医学PPT.ppt

常用抗菌药的临床定位 传染病科华山医院张永信抗生素研究所 1 概念 抗生素抗菌 抗肿瘤抗菌素抗菌抗菌药物包括抗生素 化学合成药 中药等 2 常用抗菌药物 b 内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他b 内酰胺类氨基苷类四环素类氯霉素类大环内酯类林可霉素类多肽类氟喹诺酮类SMZ TMP呋喃类抗结核药抗真菌药其他磷霉素夫西地酸等 3 树立正确的抗感染思路 尽早确定致病原规范留取标本培养病原测定药敏结合临床评价依据临床特点判断病原参考经验疗法 将抗菌药最突出的特点用于临床 选用对患者最安全的方案 4 理想 品种 抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全 5 抗菌药最突出的特点 独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮 奎奴普汀 达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星 阿米卡星 奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀 舒普深 氟喹诺酮类 感染部位药物浓度高 安全 6 组织浓度 骨克林 林可 磷 氧氟 依诺 环丙前列腺氟喹诺酮 红 SMZ TMP 四胆汁大环内酯 林可 利福 哌酮 曲松 庆大等 氨苄 哌拉浆膜腔大多药物可入 除包裹积液或脓稠 7 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度 MICCSF浓度 MICCSF浓度 MIC氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟 0 8 d 伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古 8 b 内酰胺类 青霉素类头孢菌素类其他b 内酰胺类 9 青霉素类特点 繁殖期杀菌剂水溶性好 组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉 10 青霉素类的抗菌谱 不产酶G 产酶葡肠球大肠 流感 绿脓 沙 痢 奇沙雷菌青G 耐酶青 氨青 哌拉 11 青G 青峰20m 100万 0 5h20 34m 500万 6h滴普青峰1 6m 30万 2h苄星青0 3m 240万 8h青V峰3 5mg 0 5g 1h抗菌作用较弱 耐酸 12 耐酶青霉素 产酶葡链球菌肠球菌肌注0 5口服0 5苯唑 16 78氯唑 18 29 1双氯 23 8氟氯 略高同上青G 13 氨基青霉素 氨苄阿莫金葡 链球 大肠相似相似流感杆菌 厌氧菌稍强肠球 沙门强2倍杀菌作用稍强 快峰浓度 0 5 510生物利用度高皮疹等 10 205 14 5种广谱青霉素的抗菌作用比较 羧苄替卡阿洛美洛哌拉葡 酶一 葡 酶 链球菌 肠球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌 15 头孢特点 具有青霉素类优良属性广谱 覆盖常见致病菌耐酶 耐酸过敏少 轻缺点 对肠球菌 脆弱类杆菌差 价格昂贵 16 头孢菌素抗菌谱 G G 一代 二代 三代 四代 17 医药交流PPT G G 耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢 噻吩 中中中单低体内代谢头孢 噻啶 不耐高低明显入CSF头孢 氨苄 耐低低低头孢 唑啉 耐高高单低头孢 拉定 耐高低低无钠 口服 注射 第一代头孢 18 第二代头孢 G 一代 二代 三代G 一代 二代 三代对产气 肺杆 枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒 耐酶 入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向 19 第三代头孢 肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟 耐肾肝内代谢哌酮 不耐肝胆出血倾向曲松 耐肝胆半衰期长 肾入CSF多他定 耐肾免疫缺陷者感染 20 脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度 mg L 药物CSFCSF 血清呋辛3 0615 59他定4 0817 23噻肟2 2124 05曲松5 363 73 21 第三代头孢其他品种的特点 22 广谱 四代 对绿脓有效对广谱b 内酰胺酶稳定 亲和力 膜穿透 对金葡 肠杆菌与枸橼酸杆菌 I型酶 作用 T1 2b2h 蛋白结合率 5 每日2 4g 分2次主要用于耐三代头孢的菌株 G 为主 所致感染 头孢吡肟cefepime 23 口服头孢 克罗Cefaclor二代血浓度较高 进食影响小呋新酯二代生物利用度36 52 价昂克肟Cefixime三代对多数肠杆菌科细菌有效 半衰期长布烯Ceftibuten三代抗菌特点类似克肟 生物利用度高 75 90 24 口服二代头孢 药名剂量g峰mg L吸收率蛋白结合率 T1 2 hr尿泄率其他呋新酯0 57 12 餐后 55230 501 2 1 690咬碎后效价降克罗0 512 4 餐后6 390250 5 150 60应用广 剂型多丙烯0 511 290401 4576qd bid给药 25 三代口服头孢的药动学参数 26 其他b 内酰胺类 头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类b 内酰胺酶抑制剂单环类 27 酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用 酶抑制剂灭活 内酰胺酶 酶抑制剂 头孢或青 头孢或青到达青霉素结合蛋白 头孢或青可能被 内酰胺酶降解 28 酶抑制剂复合剂要求 1 青或头孢对酶不稳定2 酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近3 配对比例最适 29 哌拉西林和他唑巴坦的药物浓度曲线 S S Jhea etal Pharmacotherapy1995 15 4 472 478 4 5g IV 30 舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用 入CSF 国产 b 内酰胺酶抑制剂 31 优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科 绿脓 沙雷 不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 中枢感染 氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦 32 酶抑制剂复合剂适应证 1 革兰阴性杆菌产酶株 耐药株包括部分产ESBLS菌株 非发酵菌所致各种感染 主要为严重感染 院内感染 免疫缺陷者感染 2 混合感染 G 与G 需氧菌与厌氧菌混合感染 包括腹腔 盆腔 口腔感染3 不宜选用氟喹诺酮类 氨基糖苷类 甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染 严重感染 33 头霉素 二代头孢特点 抗厌氧菌头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan 34 头孢西丁头孢美唑对需氧菌 对厌氧菌 对脆弱类杆菌 对酶稳定稳定肌注1g22 5mg l90 1mg l静推1g124 8mg l354 5mg lCSF 35 氧头孢烯类 拉氧头孢Moxalactam出血倾向氟氧头孢Flomoxef血浓度高 未见出血倾向 三代头孢 抗厌氧菌 36 亚胺培南Imipenem 特广谱G G 需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G 菌感染 混合感染 院内感染 免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过4g d 200ml 1 2h慢滴老年人 肾功能不全者 中枢疾患者 癫痫史者易发 碳青霉烯类 37 碳青霉烯类 亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁ImipenemMeropenemPanipenemG 肠杆菌科 绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性 38 厄他培南与亚胺培南的比较 39 单环类 氨曲南Aztreonam窄谱 肠杆菌科 气单胞菌 流感 淋菌对不动杆菌 产碱 厌氧菌差耐酶低毒与青 头孢无交叉过敏 40 适应症 G 菌危重感染多重耐药G 菌感染G 菌脑膜炎淋病免疫缺陷者 肝肾功能不全者感染院内感染对青 头孢过敏者G 菌感染 41 氨基糖苷类 抗菌谱广对革兰阴性杆菌作用强部分品种对绿脓杆菌 不动杆菌等非发酵菌有效对耐药葡萄球菌 肠球菌作用良好部分品种对结核杆菌 非典型分枝杆菌有效个别品种对肠阿米巴 隐孢子虫有效布鲁菌病 鼠疫等特殊感染 42 氨基糖甙类抗生素 重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE 金葡菌 肺炎杆菌 绿脓杆菌 4 8h稳定不需作过敏试验耐钝化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳 肾毒性价格便宜 43 氨基糖甙类 不耐酶耐酶庆大奈替米星Netilmicin妥布 绿脓 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin异帕米星Isepamicin卡那 限用 链 结核 核糖 新 44 品种定位 45 品种定位 46 氨基糖甙类抗生素 主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属 草绿色链球菌感染金葡菌 表葡菌感染结核 非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴 隐孢子虫感染 47 毒性 前庭毒链 庆 妥 卡 阿米 新 奈耳蜗毒新 阿米 卡 妥 庆 链 奈肾毒新 庆 妥 阿米 奈替 链神经肌肉阻滞新 链 卡 阿米 庆 妥 48 大环内酯类 具大环内酯环14元环红霉素 克拉霉素 罗红霉素 地红霉素15元环阿奇霉素16元环麦迪霉素 乙酰麦迪霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 交沙霉素 柱晶白霉素 49 大环内酯类特点 抗菌谱窄 对G 作用强 对G 球菌 厌氧菌具一定作用对非典型病原体 支原体 衣原体 军团菌等 具良好作用快效抑菌剂口服吸收 组织分布广 胞内浓度高 难入CSF不良反应少 酯化物肝毒性较明显 50 红霉素 抗菌作用强葡萄球菌等耐药明显对胃酸不稳定 口服吸收少 消化道反应多 血栓性静脉炎 酯化物具肝毒性 51 红霉素适应证 青霉素过敏者G 呼吸道感染 猩红热 白喉 蜂窝组织炎替代药非典型病原所致呼吸道感染 非淋泌尿生殖系感染 结膜炎 鹦鹉热 Q热 回归热 军团菌病其他 口腔感染 百日咳 空肠弯曲菌肠炎 淋病 皮肤软组织感染 52 16元环 麦迪 乙酰麦迪 螺旋 乙酰螺旋 交沙 柱晶白霉素抗菌作用 红不良反应轻 肝毒性甚微柱晶白霉素静脉刺激小用于G 菌所致呼吸道 皮肤软组织 五官 口腔等轻症感染 53 大环内酯类新品种 T1 2b h 抗菌作用剂量 用法罗红Roxithromycin13次于红0 3 分1 2次克拉Clarithromycin4 7对胞内病原0 5 分2次作用强阿齐Azithromycin12 14同上0 25 顿服 半衰期长 组织内浓度高 不良反应少 54 55 新品种适应证 同红霉素社区获得性呼吸道感染克拉霉素联合其他药物治疗幽门螺杆菌感染与其他抗菌药联合治疗免疫缺陷者分枝杆菌 弓形体感染 56 57 四环素类 药名抗菌剂量峰浓度吸收率T1 2蛋白结合率四环素谱广 耐0 54 560 806 1265药率高多西环素强0 23 49516 1880 95米诺环素最强0 152 1910016 1875甲烯土霉素0 521680 58 氟喹诺酮类 广谱 G 为主 耐药菌 衣原体 支原体等胞内病原杀菌剂 抗生素后续作用 PAE 口服生物利用度较高 分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶 小儿 孕妇不宜应用细菌耐药快 交叉耐药 59 临床适应症 革兰氏阴性杆菌感染与胞内感染呼吸系 革兰阴性菌 支原体 衣原体 军团菌引起支气管 肺部感染生殖泌尿系 单纯或复杂性尿路感染 前列腺炎 淋病 非淋菌性尿道炎与宫颈炎胃肠道 菌痢 旅游者腹泻 粒细胞减少者胃肠炎 60 临床适应症 耐氯霉素伤寒及其他沙门菌属感染革兰氏阴性菌皮肤软组织 五官 伤口感染鼻咽部MRSA带菌者 联合用药治疗MRSA感染耐药结核杆菌及其他分枝杆菌 麻风杆菌感染 61 作用机制 抑制细菌DNA旋转酶小儿避免使用 除非先天性肥囊性纤维化并绿脓杆菌感染孕妇忌用授乳妇女停止授乳 62 氟喹诺类品种比较 G G 血浓度不良交互给药反应作用氟哌酸诺氟 1 6有口氟啶酸依诺 3 7稍多较多口甲氟哌酸培氟 3 8稍多有口氟嗪酸氧氟 5 6较少少口 注环丙氟哌环丙 2 6有口 注 63 药动学参数 64 新氟喹诺酮 洛美沙星Lomefloxacin广谱 口服吸收好T1 2b7h交互作用少氟罗沙星Fleroxacin抗菌作用相当于氧氟沙星 口服吸收好T1 2b10 13h不良反应较多 0 4 罗氟沙星Rufloxacin广谱 对绿脓差T1 2b35h 65 新氟喹诺酮 妥舒沙星Tosufloxacin对G 菌 包括MRSA 厌氧菌 包括脆弱类杆 对G 相当于环丙血药浓度低 T1 2b 3h司帕沙星Sparfloxacin类似妥舒对胞内菌 军团菌 衣原体等 作用好T1 2b18 20h光敏反应多 66 新品种 对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星frofafloxacin加替沙星gatifloxacin对链球菌 葡萄球菌及胞内病原菌作用突出莫西沙星moxifloxacin吉米沙星gemifloxacinDu6859a 67 药物 加替沙星莫西沙星吉米沙星 FDA特批司巴沙星 退市左氧氟沙星 呼吸FQs 续 68 氟喹诺酮的作用机理 拓扑异构酶IV parC parE 拓扑异构酶II gyrA gyrB 莫西沙星 氟喹诺酮 69 突变选择窗口 MSW 服药后时间 MIC MPC 血清或组织中药物浓度 70 肺炎链球菌游离药物AUC MIC比值 游离AUC MIC AdaptedfromDoernGV ClinInfectDis 2001 33 suppl3 S187 S192 BallP Thequinolones historyandoverview In AndrioleVT ed TheQuinolones 3rded SanDiego Calif AcademicPress 2000 1 31 左氧 500mgqd 加替 400mgqd 莫西 400mgqd 0 50 100 150 200 250 300 左氧 750mgqd 临床有效AUC MIC 35 预防耐药AUC MIC 100 100 35 71 主要抗G 菌药物比较 万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G 菌作用强相似相似 对对MRSA更强凝固酶 对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用 易产生入CSF少少少少T1 2 h 664714毒性耳肾相似 红低 局部疼痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径 IM PO 外用 72 磷霉素的客观评价 对轻 中度多种需氧菌感染的疗效可靠否不良反应的发生率与严重性对常见致病菌的覆盖率能否解决一些难治性感染医药费用是否合情合理 73 特点 化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好 蛋白结合率低 入CSF谱广 对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉