剑突下与肋间入路胸腔镜胸腺扩大切除术的临床体会.doc

剑突下与肋间入路胸腔镜胸腺扩大切除术的临床体会 166剑突下与肋问入路胸腔镜胸腺扩大切除术的临床体会张淼武文斌杨敦鹏刘冬张辉胡正群【摘要】目的探讨经剑突下人路与肋问人路胸腔镜(videoassisted thoracoseopicsurgery，VATS)胸腺扩大切除术的特点。 方法回顾性分析xx年1月至2018年12月徐州市中心医院胸外科VATS胸腺扩大切除术的病例资料113例，依据术式不同分为经肋间多孔VATS(muhipleportVATS，MVATS)组46例(肋问MVATS组)、剑突下MVATS组40例与剑突下单孔VATS(uniportalVATS，UVATS)组27例(剑突下UVATS组)。 比较手术相关参数的差异。 结果肋间入路组5例、剑突下人路组7例术前合并重症肌无力(myasthenia gravis，MG)。 患者无中转开胸手术或死亡。 剑突下UVATS组3例中转剑突下MVATS。 肋问MVATS组与剑突下MVATS组、剑突下UVATS组比较，手术时间短(640151)min比(714181)min比(874187)min，P005，胸腔引流时间短(1507)d比(2311)d比(29-4-13)d，P005、胸腔引流量少(1314-4-665)ml比(16991106)ml比(23151119)ml，P005、术后住院时问短(19-4-11)d比(3120)d比(374-28)d，P005，而术后1d视觉模拟评分高(424-13)分比(3711)分比(3512)分，P005。 剑突下UVATS组2例术后出现MG危象。 CT提示剑突下MVATS组1例、剑突下UVATS组5例术后前纵隔脂肪影残留。 结论剑突下入路VATS胸腺扩大切除术是可行的，但与肋问人路MVATS比较无显著优势。 【关键词】剑突下；单孔；胸腔镜；胸腺切除术A clinicalanalysis onsubxiphoid and intercostal video-assisted thoracoscopicextended thymectomyZhangMiao，Wu Wenbin，昭Dunpeng，Liu Dong，Zhang Hui，Hu ZhengqunDepartment ofThoracicSurgery，Xuzhou CentralHospital，Xuzhou221009，ChinaCorresponding authorLiuDong，Emailliudongdocyeah【Abstract】ObjectiveToexplorethe clinicalcharacteristics ofvideoassistedthoraeoscopic(VATS)extended thymectomyvia subxiphoidandintercostalapproachesMethodsClinical dataofconsecutive VATSextended thymectomyperformed betweenJanxxand Dec2018inDepartment ofThoracicSurgery ofXuzhou CentralHospitalwas retrospectivelyanalyzedThe patientswere dividedintointercostal multipleVATS(MVATS)group，subxiphoid MVATS group andsubxiphoiduniportalVATS(UVATS)groupTile operationrelated parameterswere paredrespectively amongthe groupsResultsThere were5cases inthe intercostalgroup and7cases inthe subxiphoidgroups sufferedfrom myastheniagravies(MG)before surgeryTherewas110shortterm mortality，or conversiontothoraeotomyThreepatientsin subxiphoidUVATS groupconverted tosubxiphoid MVATSBesides，as pared with thesubxiphoidMVATS andUVATS group，the patientsof intercostal MVATS grouprevealed shorteroperationtime(6404-151)min VS(7144-181)min vs(8744-187)min，P005，shorter chesttubedrainage(154-07)d vs(234-11)d vs(294-13)d，P005，smaller drainagevolume(1314665)ml vs(16991106)ml2J5(23151119)ml，P005，shorter postoperativestay(1911)d us(3120)d vs(3728)d，P005，but higherpainscoreon thefirstpostoperative day(424-13)vs(374-11)vs(354-12)，P005In addition，subxiphoidUVATS groupreported twocases ofMG crisisaftersurgeryBesides，inpleteresection ofanteriormediastinal fattissue wasfound in1case inthe subxiphoidMVATSgroupand5cases inthe UVATSgroup，as shownby puteredtomography aftersurgeryConclusionsSubxiphoid VATSextended thymectomyisDOI103877cmaJissn16746899201903009221009徐州市中心医院胸外科通信作者刘冬，Emailliudongdocyeah论著万方数据feasible，but itdoes notindicate significantadvantages asparedwithintercostalMVATSapproach【Key words】Subxiphoid；Uniportal；Videoassisted thoracicsurgery；Thymectomy胸腺扩大切除术(全胸腺切除并前纵隔脂肪组织清扫)的目标是尽可能地避免残留异位的胸腺组织，以控制重症肌无力(myasthenia gravis，MG)症状，并降低胸腺瘤复发的风险。 本研究的术者已熟练掌握经肋问人路多孔(muhiport videoassistedthoracoscopic surgery，MVATS)胸腺扩大切除术；在此基础上，学习并引进剑突下人路MVATS胸腺扩大切除术治疗胸腺瘤或MG的患者；自xx年1月开始尝试剑突下单孔胸腔镜(uniportal VATS，UVATS)胸腺扩大切除术，现回顾性分析其临床特点并总结如下。 资料与方法 一、一般资料收集自xx年1月至2018年12月徐州市中心医院胸外科开展的经肋问入路、剑突下人路胸腔镜(videoassisted thoracoscopicsurgery，VATS)胸腺扩大切除术的病例资料。 纳入标准CT显示病灶局限、形态规则；术前血糖、凝血功能无显著异常；心肺功能符合手术要求、预期可耐受全身麻醉与单肺通气。 排除标准治疗时间不足的结核或真菌感染；合并难控制的心肺功能不全；病变侵袭邻近的无名静脉、上腔静脉或心包等重要组织，需血管置换或心包部分切除等复杂手术；预计不能耐受单肺通气(不能排除中转开胸手术的可能，但有经验的术者可能不受此限制)；仅行单一的胸腺切除术。 所有患者无术前病理，术前有效控制MG。 最后共纳入患者113例，其中男53例、女60例，年龄(495156)岁；依据术式不同，患者分为经肋问MVATS组(46例)、剑突下MVATS组(40例)与剑突下UVATS组(27例)。 本研究经徐州市中心医院伦理委员会审批，所有患者术前均知情同意。 二、方法1术前准备患者不论是否合并MG，用药均遵循肌无力相关禁忌证。 合并轻度MG的患者口服嗅吡斯的明与激素；如果症状严重或肌无力危象，则给予血浆置换。 镇痛泵、镇痛药等均不予应用。 2经肋间MVATS胸腺扩大切除术步骤患者取1530。 侧卧位，全身麻醉、单腔气管插管、双肺通气。 依据病变位置，选择单侧或双侧手术(包括2孔与3孔VATS)。 操作步骤与报道相近。 2J。 腋前线第6肋问10cm切口，作为观察孔，放置10mill、30。 胸腔镜；腋前线第3或第4肋问23CITl切口，作为操作孔。 如果视野显示不清则应用CO，人工气胸辅助显露术区，保持压力1012mmHg(1mmHg=0133kPa)。 超声刀或电刀切开纵隔胸膜后，紧贴胸骨后切除前纵隔区域脂肪组织；辨识无名静脉、胸腺静脉与膈神经。 切除胸腺后再切除心包旁、膈肌上方脂肪垫，尽可能清扫心膈角区域脂肪组织。 病变切除困难则增加对侧经肋问手术切口。 单侧手术放置26F胸腔引流管1根，双侧手术则放置2根。 3剑突下MVATS胸腺扩大切除术步骤患者取仰卧位，双腔气管插管、双肺通气(备中转开胸手术、单肺通气)。 沿剑突下方、腹直肌上方区域的正中线纵行切开皮肤25CITI，术者用手指紧贴剑突后方，白下向上与双侧胸腔方向钝性分离。 如果剑突指向下后方、阻碍人路的构建则切除。 钝性游离35cm深的剑突后腔隙，作为观察孔，置人胸腔镜。 在左、右侧肋弓下(锁骨中线内侧)分别切口05cm，作为操作孔。 穿刺器外接CO。 持续注入，保持压力810mmHg，推开双侧肺组织、显露无名静脉、膈神经与心包之问的组织_3J。 超声刀切开纵隔胸膜，沿纵隔胸膜自下而上切除心包旁、膈肌上方、双侧膈神经至无名静脉之间区域的前纵隔脂肪组织。 鉴别、保护上腔静脉、无名静脉与膈神经。 切断胸腺静脉、甲状腺下静脉，再行全胸腺切除。 标本纳人手套内取出。 纵隔术区放置26F胸腔引流管1根，经剑突下切口引出，逐层关闭切口。 手术程序与Suda。 4o报道相似。 4剑突下UVATS胸腺扩大切除术步骤仅取剑突下方横行或纵行切口3540cm，腔镜与操作器械均经此切口置人；操作与剑突下MVATS胸腺扩大切除术一致。 如果上腔静脉显示不清或病变切除困难，则增加双侧肋弓切口05cm，中转MVATS胸腺扩大切除术。 5术后处理患者应用头孢类或青霉素类抗生素2d。 术后1d进食、拔胸腔引流管、离床活动、吹气球或咳嗽排痰。 记录胸腔引流管的引流时问与总引流量、并发症、术后1d和术后3d视觉模拟评分(visual analoguescale，VAS)及术后住院时间等。 拔除胸腔引流管的指征引流量、200ml24h，X线胸片排除显著的积气或积液，患者体温正常。 出院标准拔除胸腔引流管后患者无显著胸闷，听诊呼吸音万方数据清晰。 三、统计学分析本研究的数据用SPSSl90软件(SPSS Inc，Chicago，IL，USA)统计分析，连续性变量以均值标准差(面S)记录。 组间比较用单因素方差分析(ANOVA)或KruskalWallis检验；数据方差齐用LSD法，方差不齐用Tamhane法。 分类或计数资料的组问比较用z2或Fisher精确检验；等级资料组问比较采用轶和检验。 P005，表1)。 肋问MVATS组5例术前合并MG(眼肌型2例、轻度全身型2例、中度全身型1例)、剑突下MVATS组3例术前合并MG(眼肌型1例、轻度全身型1例、中度全身型1例)、UVATS组4例(眼肌型1例、轻度全身型3例)术前合并MG。 中度全身型MG患者在术前1d行血浆置换，改善呼吸、咳嗽与吞咽症状后手术；轻度全身型与眼肌型MG口服溴吡斯的明与激素治疗。 全部患者不需切除剑突；无中转开胸手术或死亡病例。 剑突下UVATS组3例因无名静脉显示不清晰，中转MVATS(增加双侧肋弓下切口)胸腺扩大切除术。 术后病理R0切除；胸腺增生11例，胸腺囊肿19例，胸腺瘤A型18例、AB型9例、B1型27例、B2型18例、B3型11例。 肋问MVATS组的手术时问短于剑突下MVATS组与剑突下UVATS组，差异有统计学意义(P005)。 其中，剑突下MVATS组的手术时间短于剑突下UVATS组，差异有统计学意义(P005)。 此外，肋间MVATS组术后胸腔引流的引流时间与引流量、术后住院时间等均短于或少于剑突下MVATS与剑突下UVATS组，差异有统计学意义(P7d)，可能是在切开纵隔胸膜时误伤肺组织而导致；经闭式引流、营养支持10d后拔管。 剑突下UVATS组2例术后出现MG危象，其中1例术前无显著的MG表现；给予床边气管插管，在重症监护室血浆置换后症状均缓解；然后拔除气管插管，调整口服药治疗。 经肋问MVATS组2例、剑突下MVATS组6例、剑突下UVATS组5例出现心房纤颤或室上性心动过速，经对症治疗后均恢复正常。 术后1d，剑突下MVATS组与剑突下UVATS组患者的VAS均低于肋间MVATS组，差异有统计学意义(P005)。 此外，术后1个月胸部CT提示，在剑突下入路开展初期(前15例内)，剑突下MVATS组1例、剑突下UVATS组5例前纵隔脂肪影残留(表2)。 讨论本研究回顾性分析了113例VATS胸腺扩大切除术的患者资料，结果显示肋问MVATS组的胸腔引流时间和引流量、术后住院时问均显著短于或少于剑突下MVATS组或剑突下UVATS组。 这可能与术者的剑突下人路操作经验不足、还没有完成UVATS学习曲线有关。 尽管剑突下MVATS组币mlgU突下UVATS组的术后1d的VAS低于肋问MVATS组，但术后3d的组间比较无显著性差异；可能是肋问MVATS组拔除引流管后疼痛减轻。 术后1个月，肺部CT与术前比较后发现剑突下MVATS组和剑突下UVATS组共6例可见前纵隔脂肪影残留。 此外，剑突下UVATS组2例术后出现MG危象，而其中1例术前无MG表现。 表1三组胸腔镜胸腺扩大切除术患者的一般资料比较注多孑L胸腔镜(multiport videoassisted thoraeoscopiesurgery，MVATS)；单孔胸腔镜(uniportal videoassisted thoracoscopicsurgery，UVATS)重症肌无力(myasthenia gravis，MG)万方数据表2胸腔镜胸腺扩大切除术的临床参数比较组别例数焉熹等等茹燎术慧譬葑间-|鬻挲塑纂曩嚣嚣尹肋间MVATS组4600019-4-11421332110剑突下MVATS组40000312083711“30131剑突下UVATS组27l12372833512812025注多孔胸腔镜(muhiport videoassisted thoracoscopicsurgery，MVATS)；单孔胸腔镜(unipollal videoassisted thoracoscopicsurgery，UVATS)重症肌无力(myasthenia gravis，MG)；3与肋间MVATS组比较，P005；“与剑突下MVATS组比较，P7d。 因此，是否摒弃胸腔引流管应个体化分析。 另外，UVATS操作过程中，器械互相干扰，手术时间延长，误伤血管与神经的风险也增大。 在学习曲线初期可能需双腔气管插管，以备中转开胸手术。 总体上，剑突下UVATS增加手术复杂性与患者的风险，其优势不宜夸大。 降低免疫打击、改善患者术后生活质量是现代胸外科的目标之一，而不应拘泥于手术的切口大小与人路。 6J。 此外，微创技术并不仅限于VATS，有研究证实机器人全胸腺切除术也可以获得满意疗效o7。 8I。 VATS纵隔肿瘤切除术并发症率58，包括胸腔活动性出血、术后MG危象、膈肌麻痹、单侧肢体无汗等。 9J。 尽管创伤大，前正中切口仍是胸腺扩大切除术的金标准，而肋问人路、经颈部入路、经剑突下人路VATS均有术野受限、难以彻底清扫胸骨后脂肪的缺点。 1?。 胸腺切除不全、异位胸腺组织残留可能导致MG患者手术无效011-121。 xx年中国胸腺肿瘤的诊疗共识提出，胸腺癌患者生存率依赖于手术彻底，应尽力根治性切除肿瘤与前纵隔脂肪以降低复发率。 13I。 因此，除了手术时间、术中出血量、术后引流时问和引流量等参数之外，CT所示胸骨后脂肪残留率可作为剑突下VATS胸腺扩大切除术学习曲线的指标之一。 有研究提出，OsselTnan1I A1V级、B2B3型胸腺瘤是胸腺切除术后MG危象的独立风险因素4|。 此外，术前焦虑、大剂量应用溴吡斯的明、肺部感染、MG危象发作史、手术时问长、血液抗乙酰胆碱受体抗体浓度100nmolL、术中出血量1000ml也与术后MG危象相关5“o。 Leuzzi等。 19。 提出了预测胸腺切除术后MG危象的评分系统，纳入因素包括Osserman分级、体质量指数、MG病史2年、肺切除术史，但临床实践中诸多风险因素不可避免，应以手术的彻底为首要标准；对经验不足的年轻医师，肋问入路MVATS可能是首选。 本研究不足之处包括单中心、回顾性分析、样本量小、患者随访时间短等。 患者依从性、术后拔除胸腔引流管时间也影响VAS的准确性。 手术时间、术中出血量、胸腔引流等指标较单一，缺少免疫学指标(如C一反应蛋白、抗乙酰胆碱受体抗体等)，并不能全面地反映不同术式的微创效果，仍需多中心协作、设计完善的研究证实。 综上所述，剑突下入路VATS胸腺扩大切除术是可行的，在学习曲线的初期可能切除不彻底；其近期手术参数与经肋间MVATS比较无显著优势。 依据当代胸外科更精准、更微创的要求，在根治性切除前提下，剑突下人路可选择性开展。 参考文献万方数据170thoracoscopicunilateral extendedthymectomyperformedinnonthymomatous myasthenia gravisJAnn Surg，xx，254 (5)76l一7662Meyer DM，Herbert MA，Sobhani NC，et a1Comparative clinicaloutesof thymectomy for myastheniagravis performedby extendedtranssternaland minimallyinvasive approachesJAnn ThoracSurg，xx，87 (2)3853913Shiomi K，Kitamura E，Ono 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