低血糖的重要地位医学PPT.ppt

低血糖的重要认识 也谈糖尿病合理治疗 1 低血糖的威胁必须面对 真实的挑战走出困境的出路何在 实践出真知 EDIC研究结果四 大血管并发症 DCCT EDIC NEnglJMed 2005 353 25 2643 53 常规治疗 原DCCT使用常规治疗 的患者强化治疗 DCCT中已使用强化治疗的患者 长期使用强化治疗的患者的心血管是事件的风险较原使用常规治疗组降低42 UKPDS早期二甲双胍治疗的益处 UKPDS早期血糖控制的益处 指南 早治疗 早联合 早用胰岛素 早用胰岛素 6 UKPDS P 0 052 留给内分泌医生的遗憾 UKPDS UKProspectiveDiabetesStudy UKPDSGroup Lancet 1998 352 837 853 心梗患者 随访 年 3020100 03691215 风险降低16 95 CI 0 29 P 0 052 传统治疗 强化治疗 强化降糖是否可获得心血管收益 7 血糖控制越来越严格UKPDS 7 0 ADVANCE 6 5 ACCORD 6 0 2008令人失望的新探索更低的血糖 更多的死亡 8 老年人群 中的探索 9 VADT研究的严重低血糖风险 表示既无意识障碍也无意识丧失的低血糖 有些患者则两者皆有 10 VADT低血糖是心血管事件的重要危险因素 对心血管有益 对心血管有害 EASD2008 风险化 主要终点 ADVANCE 严重低血糖与不良临床结局风险升高相关 ZoungasS AmericanDiabetesAssociation2010ScientificSessions June25 29 2010 Orlando FL 12 13 低血糖 索命心率加快心律失常 房颤 缺血心绞痛 心梗QT延长左心室收缩不协调 扭曲压力感受敏感性下降低血糖 报复性高血糖 14 女50岁1 60米80公斤糖尿病一年胰岛素RIRIRI N 106单位FPG15mMPG2H20mM轮椅推入 戴墨镜每天都有低血糖空腹血糖15mmol l 餐后血糖23mmol l没人敢减少胰岛素剂量停用全部胰岛素后FPG8mMPG2H10mM 低血糖的报复 反跳 严重高血糖 15 胰岛素治疗 低血糖是难以回避的副产品 不可避免 非按需提供 后果可能非常严重 远远超过高血糖可能十分隐蔽 不易被发现必然破坏血糖达标低血糖诱导加餐致体重增加 CVD风险加重 16 血糖控制策略 美国糖尿病协会ADA 2008 达标就是尽可能使HbA1c接近正常值而无明显低血糖发生 1 ADA DiabetesCare 2008 31 suppl1 S12 S54 2 SkylerJSetal DiabetesCare 2009 32 1 187 192 3 JointstatementfromACC ADAandAHArevisesrecommendationsforglycemictargetsforsomepatients pressrelease December17 2008 4 GlycemicControlAlgorithm EndocrPract 2009 15 No 6 541 低血糖的威胁必须面对 真实的挑战走出困境的出路何在 实践出真知 低血糖谁之过 药物选择不当 药物使用方式 抗糖尿病药物与低血糖 危险面前的药物选择 第44届EASD 血糖代谢紊乱 糖尿病 代谢 血液动力学改变 血糖水平 相对风险 1 0 CVD 微血管 治疗 加强降低心血管风险评估风险利益比值个体化治疗考虑抗高血糖药vs 降血糖药 21 Insulinisaremedyprimarilyforthewiseandnotforthefoolish betheypatientsordoctors Everyoneknowsitrequiresbrainstolivelongwithdiabetes buttouseinsulinsuccessfullyrequiresmorebrains 胰岛素是给智者准备的 无论你是医生还是患者 每个人都知道 延长糖尿病患者的生命是需要智慧的 但如何能成功的使用胰岛素 我们需要动更多的脑筋 ElliottProctorJoslin 胰岛素是给智者准备的 22 胰岛素治疗糖尿病目的 将血糖控制在最佳水平 打击方向欲达目的高血糖挽救生命延缓并发症保护 细胞 23 灵活的治疗原则 感染 应激 事故或手术创伤及青春期可使胰岛素用量增加 肾功不全 肝功不全 内分泌紊乱疾病 如爱迪森综合症 垂体机能减退症或腹部疾病患者胰岛素需要量会减少 妊娠及哺乳妊娠及哺乳期间胰岛素需要量改变 故需有经验的医师时常进行评估 通常在妊娠末二到三月胰岛素需求量会增加 24 理念 总量合理性原则 正常人每日分泌量和节律 胖者附加量 基础 餐时 Basal Bolus 原则 25 技巧 最小剂量原则 高胰岛素血征危害 静脉通路开放原则 吸收完全 消灭极高血糖的毒性 归零 原则 进退唯谷 走投无路 消除一切干扰 诱导蜜月期 果断停药试验低血糖高血糖纠结 优先消灭低血糖 26 技巧 胰岛素修正治疗 植根于就诊血糖 高血糖 低血糖 更看重低血糖 低血糖否决 高血糖伴频繁严重低血糖 用胰岛素初始治疗逾两周 停用胰岛素用多年胰岛素治疗 胰岛素剂量减少1 3 1 2高血糖伴明显低血糖 用胰岛素初始治疗逾两周 停用胰岛素用多年胰岛素治疗 胰岛素剂量减少1 5 1 3 27 技巧 胰岛素剂量合理布局 新入院患者胰岛素治疗方案 30R 锐30 早餐前16u5午餐前7u2晚餐前13u4天津医科大学 冯凭 28 个体化HbA1c目标 2011 ADA 正视现实 不得已而求其次 6 5 AACE 7 0 ADA Whythetype2diabetesglucosegoalshouldbeA1c6 0 8 0 withpersonalization 强化的联合治疗增加死亡 29 基于ADA指南的推荐 2008 特异性达标 在成人中HbA1c 7 个体化 基于病理生理年龄 糖尿病病程 患者的生活方式 共病和其他用药情况 低血糖的无意识和妊娠HbA1c接近正常范围 如 6 5 选择性适用于那些具有可实践性和达到该目标而不明显增加负担和无低血糖症的患者较不严格的血糖控制目标对于存在低血糖症 预期生命有限 存在的共病不适合严格控制的患者 30 根据HbA1c决定治疗方式治疗 HbA1c6 5 餐后血糖高加用中 长效胰岛素 基础 会夜间低血糖HbA1c7 7 9 OHA BASAL 一针 HbA1c 8 预混胰岛素HbA1c 9 Bolus Basal 31 降血糖治疗中的宽 严 HbA1c 糖化血红蛋白 维持在6 5 7 5 或更低是比较理想 但是很难不引起低血糖 24小时内不可能均达到 血糖正常 而不出现低血糖损伤 建议患者一天中大部分时间应保持血糖餐前4 7mmol L 餐后小于9mmol L 短暂高于这个值也是可以接受的 应尽量防止血糖浓度低于4mmol L 病人应找到血糖 高峰 和 低谷 并每周调整胰岛素用量一到二次 32 65岁以上糖尿病患者HbA1c目标从8 强化至7 无益 生活质量不能改善不减少死亡率不减少冠心病事件发生 非致死性心梗除外 较小的微血管收益费用昂贵存在消极后果 低血糖 可能转移了对需要优先治疗的方面 如血压 的注意 33 MoghissiES etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 2009 15 4 ICU病房血糖高于10mmol L开始静脉胰岛素强化治疗开始静脉胰岛素治疗后 应将血糖水平控制在7 8 10 0mmol L之间对于某些患者 可以将血糖控制在较低的目标范围6 1 7 8mmol L不推荐10mmol L的目标值 AACE ADA推荐的ICU病房血糖控制目标 单位 mmol L 34 深化对低血糖的认识低血糖是脑功能障碍 低血糖不只是血糖水平决定 是脑功能障碍Howlowislow 非常困难 因人而异血糖摄取和分布个体变异很大为降低低血糖脑损害 低糖时脑利用酮体可训练狗发现狗主人低血糖 35 低血糖脑功能障碍 男57岁1 76米83公斤 原95公斤 2009年9月体检FPG17mM格列齐特40mgBID二甲双胍0 25TID两周后中午1 00不能说话 说不清 能听见人说话 知道什么意思但是不能回答 想回答 嘴不听使唤 没感到心慌 出汗 饥饿 其女 见病人烦躁不安 走来走去不理人 意识不清 36 低血糖是病人全方位的感受 低血糖似乎以胰岛为中心实际上脑代谢问题 神经传导介质变化 令人心情不快 危险 致命它不只是一纸化验单 眼见是虚 耳听是实 一次问话胜于 一打 血糖 化验 37 低血糖 无处不在 无时不有 也许离你十万八千里若不用降血糖药或者离你半小时注射胰岛素后最多离你两星期初次SU或胰岛素低血糖 糖尿病糖尿病治疗中难以避免副产品后果可能非常严重 远远超过高血糖可能十分隐蔽 不易被发现 38 某男40岁2001年3月空腹血糖300mg dl达美康80mgBID拜糖平50mgTID2002年6月30R6U4U空腹早餐后午餐后晚餐后941181261232003年1月空腹早餐后午餐后晚餐后841061241162005年3月 已经用胰岛素治疗两年九个月 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后627748123126711165211895143 低血糖常见又隐蔽 39 2005年3月空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后627748123126711165211895143追问病史每日6餐 餐后2 3小时加餐 频繁低血糖停药2天空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后811239614478146 40 识别不典型低血糖 没有心慌出汗一到低血糖就寻人吵架无目的的乱走 意识朦胧心房纤颤舌