玻璃体液化及玻璃体积血医学PPT.ppt

玻璃体液化及玻璃体积血 1 医药交流PPT 玻璃体的生理及生化特性 玻璃体成分 99 水 1 胶原 透明质酸钠及微量蛋白 葡萄糖 氨基酸 电解质等特点 锯齿缘 视乳头中心凹与视网膜附着最紧密作用 胚胎期眼发育重要作用保持高度透明减少光散射对周围组织的支持减震作用代谢作用 主动转运屏障作用抑制新生血管形成 2 正常玻璃体 3 玻璃体液化 种种原因导致的透明质酸解聚 胶原纤维凝聚 玻璃体由凝胶状态为溶胶状态液化一般从玻璃体中央开始 也可从多个较小的液化腔融合成一个较大的液化腔 4 玻璃体后脱离 定义 后玻璃体皮质的 型胶原与视网膜内界膜的 型胶原之间的分离 玻璃体后界膜与视网膜内界膜之间的分离原因 玻璃体液化 玻璃体后界膜与视网膜内界膜之间的黏附力下降 5 玻璃体后脱离 6 玻璃体后脱离 液体运动方向 7 玻璃体后脱离 液体运动方向 8 玻璃体出血 积血 玻璃体本身无血管 不发生出血内眼疾患和损伤导致血液进入玻璃体内任何原因致使视网膜葡萄膜血管或新生血管组织增生 玻璃体腔内可出现新生血管 破裂导致出血 9 玻璃体出血的病因 玻璃体后脱离 PVD 导致的视网膜裂孔及视网膜脱离 RD 增殖性糖尿病视网膜病变 PDR 视网膜中央静脉阻塞 CRVO 及视网膜分支静脉阻塞 BRVO 视网膜静脉周围炎 Eale s病 镰状细胞病早产儿视网膜病变慢性白血病主动脉弓综合征颈动脉闭塞病类肉瘤病色素膜炎家族渗出性玻璃体视网膜病变Norrie病视网膜血管瘤及视网膜毛细血管扩张性连锁视网膜劈裂症Terson综合征 10 视网膜脱离 11 孔源性视网膜脱离 12 视网膜脱离 定义 视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离 两层之间有一潜在间隙 分离后间隙内所潴留的液体称为视网膜下液 病因 近视眼 近视眼易于产生玻璃体变性及后脱离 无晶体眼 白内障囊内摘除术后者玻璃体腔的增大 增加了玻璃体摆动的空间 使其对视网膜的牵引力增强 年龄 老年人玻璃体大多变性 液化 也更常伴有各种视网膜变性 因而容易发生视网膜脱离 视网膜变性 格子样变性 霜样变性 铺路石样变性 特别容易形成视网膜裂孔 外伤 13 玻璃体出血的病因 玻璃体后脱离导致视网膜裂孔及视网膜脱离 PVDWithoutcomplicatio 85 Tearsretinal hemorrhage 10 15 retinalvesselavulsion hemorrhage rare 14 玻璃体液化 玻璃体后脱离 视网膜裂孔 脱离 玻璃体积血 Attention 15 视网膜中央静脉阻塞 CRVO 或分支静脉阻塞 BRVO 表现 视网膜受累血管淤曲扩张 流经处视网膜呈火焰状出血病因 视网膜静脉阻塞的病因比较复杂 为多因素致病 与高血压 动脉硬化血液高黏度和血流动力学异常等有密切关系外伤 口服避孕药或过度疲劳等均可为发病的诱因 16 玻璃体出血的病因 视网膜中央静脉阻塞 CRVO 或分支静脉阻塞 BRVO 17 玻璃体出血的病因 年龄相关性黄斑退行性变 AMD 渗出性的AND为黄斑区的视网膜RPE下有新生血管存在 从而引起一系列渗出 出血 疤痕改变病因 它的发病机制尚不清楚 可能与老年人的眼内组织 脉络膜血液循环障碍 视网膜色素上皮功能退行性变和慢性视网膜光损伤等因素有关 18 年龄相关性黄斑退行性变 AMD 19 玻璃体出血的病因 增殖性糖尿病视网膜病变 由糖尿病引起的一系列眼底病变 包括 微血管瘤 出血 水肿 硬性渗出 棉绒斑以及新生血管和纤维组织及其他并发症 20 玻璃体出血的病因 增殖性糖尿病视网膜病变 21 玻璃体出血的病因 增殖性糖尿病视网膜病变 22 玻璃体出血的病因 视网膜静脉周围炎 Eale病 亦称青年复发性视网膜玻璃体出血 由HenryEales于1882年首先阐明玻璃体保积血与视网膜静脉的关系 并予以详细报导 故又名Eales病发病特点 发生于20 40岁的男性病人 双眼反复发生视网膜及玻璃体出血 最初病变在视网膜的周边部 出血量少时常无症状 量多时血液进入玻璃体 患者会仅感到眼前有黑影飘动 病情进一步发展 大量玻璃体出血时 视力急剧下降 甚至引起视网膜脱离而至失明 23 玻璃体出血的病因 视网膜静脉周围炎 Eale病 24 玻璃体出血的病因 Terson综合征 1900年Terson首先报道了颅内出血可以是玻璃体出血的原因 并且认为这种眼 脑综合征是蛛网膜下腔出血的征象 称为Terson综合征病因 一般认为与各种原因引起的颅内压升高有关 25 Attention 所有导致眼底新生血管形成的疾病都可产生玻璃体积血 26 玻璃体出血的症状 玻璃体出血的症状 体征 预后和并发症主要取决于引起出血的原发病和出血量的多少 出血的次数等因素少量出血时 病人可能不自察觉 或仅有 飞蚊症 较多的出血发生时 病人发觉眼前暗影飘动 或似有红玻璃片遮挡 反复出血的病人可自觉 冒烟 视力明显下降 27 玻璃体出血的并发症 继发性青光眼增殖性玻璃体视网膜病变牵拉性视网膜脱离 28 玻璃体出血的诊断 眼底检查 查找病因眼部B超 29 玻璃体出血的治疗 出血量少不作特殊处理 内科治疗为主出血量多不伴视网膜脱离者可内科治疗半个月至一个月 若不能吸收者需行玻璃体切割术 30 常见的玻璃体疾病 31 医药交流PPT 玻璃体病的检查手段 直接眼底镜三面镜检查间接检眼镜 78 90D前置镜眼底照像B超诊断 32 常见玻璃体病 星状玻璃体变性 闪辉性玻璃体液化 淀粉样变性玻璃体炎症寄生虫病 猪囊尾蚴 弓形虫玻璃体发育异常 玻璃体动脉残留 永存原始玻璃体增生症 PHPV 视盘前血管袢增生性玻璃体视网膜病变 33 星状玻璃体变性 以玻璃体内出现含钙的脂质白色小球为特征 但无玻璃体液化 白色小球粘连于玻璃体纤维上 眼球转动时 仅有轻微移动 视网膜基本正常 34 淀粉样变性玻璃体炎症 为全身淀粉样变性的眼部表现视网膜有炎症损害 35 玻璃体弓形虫 36 玻璃体动脉残留 在胚胎发育到8个月左右 原始玻璃体内玻璃体动脉完全消失 若不退化或退化不完全 则形成玻璃体动脉残留 37 永存原始玻璃体增生症PHPV 胚胎期原始玻璃体未消失而继续增生所致的一种玻璃体先天异常 38 增生性玻璃体视网膜病变 39 PVR B 40 PVR C1 41 PVR C2 42 PVR C3 43 PVR D 44 视网膜下条索样改变 45 玻璃体手术 1970Machemer发明世界第一台玻璃体注吸切割器VISC VitreousInfusionSuctionCutter 80年代以后玻璃体显微器械的改进 发明 手术成功率大大提高适应证视网膜血管并发症复杂性视网膜脱离和眼外伤黄斑病慢性葡萄膜炎 玻璃体炎等眼前段手术并发症 闭合式三通道切割 46 玻璃体切割术 经睫状体平坦部标准三通道玻璃体切割术parplanavitrectomy PPV 47 48 玻切手术前后 49 常见玻璃体替代物 灌注液气体硅油全氟化碳液体透明质酸钠氟化硅油其他 51 一 灌注液 物理性质 无毒稳定等张与眼内液pH 构成相近临床作用 维持形状和眼内压常用灌注液 生理盐水 林格液 RingerSolution 乳酸林格液 平衡盐液 BSS 葡萄糖 碳酸氢钠 林格液 谷胱甘肽 碳酸氢钠 林格液 GBR 改良平衡盐液 BSSplus 52 常见种类空气长效气体 膨胀气体 eg SF6 C2F6 C3F8 CF4 C4F10物理特性 二 气体 54 作用机制 表面张力大 可机械撑压视网膜顶压裂孔 裂孔关闭 防止液体进入视网膜下展平皱褶 消除马蹄形裂孔的鱼嘴现象恢复眼容积 维持眼内压止血 光凝 放液的辅助措施对抗纤维增生膜收缩形成的牵引 56 气体临床应用 常规视网膜脱离手术的辅助措施黄斑裂孔与后极部视网膜裂孔的治疗视网膜巨大裂孔手术充气视网膜固定术玻璃体切割术中气体的应用注意事项 每日保持必要的头位或者体位12 16小时 睡觉时可侧卧 57 气体临床应用的并发症 气体进入视网膜下高眼压晶状体浑浊角膜内皮功能失代偿出现新的视网膜裂孔增生性玻璃体视网膜病变加重 58 三 硅油 siliconeoil 物理特性液态 透明 屈光指数1 375 1 4035 比重0 76 0 973 运动粘度1000 12500cSt 59 应用特点惰性物质 光学透明 可透过其观察眼底及进行光凝治疗较长时间保持其位置 形态和体积的稳定展开皱褶 促进视网膜复位不被吸收 长时间存留 有利于裂孔愈合对热稳定 可消毒机械止血 eg 增生型糖网和视网膜切开术对视网膜前膜的增生有抑制作用 硅油填充术后如再发生视网膜脱离 硅油可限制脱离的范围和程度存在影响眼屈光状态 60 临床应用的适应症并发增生性玻璃体视网膜病变的视网膜脱离巨大裂孔视网膜脱离后极部孔源性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离 61 硅油并发症术中并发症 视网膜及视网膜下出血 视网膜新裂孔形成 硅油异位术后并发症 白内障 青光眼 低眼压 角膜病变 硅油乳化 视网膜毒性 62 四 全氟化碳液体 物理特性 液态 无色透明常见种类 全氟三丁烷胺 C12F27N 全氟辛烷 C8F18 全氟十萘 C10F18 全氟菲 C14F24 等 63 临床应用特点 无色透明 屈光指数接近水 不影响视线 较强的机械压迫作用 表面张力大 不与水 硅油混合 运动粘度低 易注入或者吸出 沸点高 可在其中进行光凝 不会发生眼内气化或者分解 不与血液混合 眼内出血时不影响视线 且有助于止血 64 临床应用 增生性玻璃体视网膜病变手术 视网膜巨大裂孔手术 晶状体或者人工晶体脱入玻璃体腔的手术 65 并发症术中并发症 进入视网膜下 分散乳化术后并发症 液体残留 66 五 透明质酸钠 hyaluronicacid 物理特性玻璃体正常组织成分 透明 粘弹性好 相对惰性 易消毒常见种类 低运动粘度 相对分子量小 不常用 高运动粘度 Healon 67 特点及临床应用范围 具有良好的光学透明性 手术后视力恢复快 有利于术后眼底检查和光凝治疗 具有特殊粘弹性 可机械性支撑视网膜 封闭较小的裂孔 维持眼内的正常解剖结构 术中涂于角膜表面 可保护角膜上皮 不能产生持久的内填充作用 表面张力小 使用局限缺点 缺乏表面张力 作用不持久 限制在眼底手术中的应用 68 六 重硅油 目前国外市场上获得证书的重硅油产品有两种 Densiron68和OxaneHd物理特性及常见种类 CWetterqvist和DWong等人将比重不同的三种由F6H8与高粘度硅油组成的混合物在模型眼中进行实验 观察它们与下方球壁的接触情况 发现1 混合物与模型眼的接触随密度的增加而增加2 比重为1 01g cm3的混合物几乎没有顶压作用3 比重为1 03g cm3的混合物对下方眼底具有顶压作用 4 比重为1 06g cm3的混合物对下方眼底的顶压作用最强 并认为F6H8与高粘度硅油的混合物兼有F6H8高比重和硅油高粘滞度的优点 符合比重大于水的玻璃体替代物的要求 CWetterqvist DWong RWilliams eta1 Tarnponadeefficiencyofperfluorohexyloctaneandsiliconeoilsolutionsinamodeleyechamber BrJOphthalmol 2004 88 692 696 70 硅油能引起角膜各层组织病理学改变 Sternberg等 观察到前房内的硅油可以引起角膜内皮细胞密度明显减少 角膜基质进行性变薄及持续水肿 角膜后膜 周边新生血管出现 随时间延长甚至出现角膜溃疡 变薄 认为角膜的病变与硅油引起的代谢紊乱及屏障作用有关 国内学者研究将OxaneHD注入前房后在12周内未见到角膜后膜及新生血管 角膜结保持完整 角膜基质未见细胞浸润及水肿 表明OxaneHD对角膜的影响要小于硅油 但光镜显示术后4周即可以导致角膜内皮细胞空泡变性 细胞排列稀疏 尤其在与其接触的区域 这个结果与硅油的毒性相似 SternbergP Jr HatchellDL FoulksGN etal Theeffectofsiliconeoilonthecornea J ArchOphthalmol 1985 103 1 90 94程鹤 张少冲 贾万程等 硅油一RMN3与眼前段组织的生物相容性研究 ChinOphthalRes 2009 27 9 768 769 71 临床应用1 硅油填充术后下方视网膜脱离2 严重增生性玻璃体视网膜病变3 下方和后极部裂孔4 穿通性外伤视网膜脱离 72 并发症1 上方视网膜脱离2 术后白内障3 眼压升高4 术后炎症反应5 术后乳化6 术后低血压 73 七 其他 1 带压力阀门人工玻璃体胶囊 capsularartificialvitreousbodywithpressure controlvalve QGao SMou JGe etnl Anewstrategytoreplacethenaturalvitreousbyanovelcapsularartificialvitreousbodywithpressure controlvalve Eye 2008 22 461 468 74 75 76 2 聚乙烯醇水凝胶Polyvinylalcohol 1977年日本山内爱造等采用水溶性聚乙烯醇单体经钴射线辐照交联成长链水凝胶 再经吸水膨润成网状结构 研究发现此网状支架结构可允许眼内液体及营养成分自由交换 称之为人工玻璃体 以区别于传统的玻璃体代用物 聚乙烯醇水凝胶具有较好的生物相容性日本学者用猕猴为实验模型 行玻璃体切割 PVA凝胶注