慢性肾脏病及透析.ppt

浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心韩飞陈江华 泌尿系统疾病总论 泌尿系统的结构与功能泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则慢性肾脏病的挑战与机遇肾脏病的发展前景与我们的研究欢迎加入我们的团队 内容 泌尿系统的组成 组成 肾 泌尿器官输尿管 输尿器官膀胱 储尿器官尿道 排尿器官功能生成尿液 排泄代谢废物调节水 电解质 酸碱平衡内分泌功能 如产生肾素 促红细胞生成因子等 肾单位与尿液生成 肾单位是肾脏结构与功能的基本单位 人类每个肾脏约有100万个肾单位 不可再生 肾小球 滤过血浆的主要功能单位 形成原尿 160升 天肾小管和集合管 水电解质 酸碱平衡调节的主要功能单位 重吸收原尿中99 的水 全部葡萄糖与氨基酸 大部分电解质 及分泌氢 氨 肌酐等 形成终尿 1 5 2 0升 天 肾小球滤过膜 GlomerularFiltrationMembrane 滤过膜组成 内皮细胞 基底膜 上皮细胞足突滤过屏障 分子大小屏障 白蛋白约68KD负电荷屏障 肾脏的内分泌功能 肾素血管紧张素醛固酮系统 RAAS 前列腺素激肽系统促红细胞生成素 EPO 1 25 OH 2维生素D3 肾小球旁器 JuxtaglomerularApparatus 血管部分 入球动脉壁上的球旁颗粒细胞 肾小球血管极的无颗粒的球外系膜细胞小管部分 远曲小管起始部的致密斑 RAAS的分布与作用 心肌肥厚 血管肥厚 肾小球内高灌注 组织RAS85 长期效应 组织中的RAS是近年来研究的重点 组织中的RAS在疾病的发生中起着重要作用 肾间质中的ACE活力或Ang 水平较血中高达60 100倍 vanKatsetal Circulation2000 vanKatsetal KidneyInt2001 红细胞生成素 Erythropoitin EPO 由肾脏产生可以使骨髓红细胞集落形成单位分化成熟的红细胞出生后主要由肾脏产生肾性贫血主要是由于EPO分泌不足所致 肾脏的功能 泌尿系统的结构与功能泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则慢性肾脏病的挑战与机遇肾脏病的发展前景与我们的研究欢迎加入我们的团队 内容 肾脏病的常见症状 非特异性 水肿 Edema 水肿是肾脏疾病最常见的症状 肾性水肿原因一般分为二类 肾小球滤过下降 而肾小管对水钠重吸收尚好 从而导致水钠潴留 因此组织间隙中水份潴留 此种情况多见于肾炎 常以眼睑 颜面浮肿首发由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致 常以低垂部位浮肿首发但二种情况不是绝然分开 有时同时存在 高血压 Hypertension 肾血管性 大动脉炎 动脉粥样硬化 动脉纤维肌性发育异常 肾动脉血栓形成或栓塞导致肾动脉狭窄肾实质性 各种原因引起的肾实质性疾病 水钠潴留 与RAAS系统激活有关 血尿 Hematuria 离心沉淀后的尿液 光镜下若RBC 3个 高倍视野 则称为血尿 小量出血呈显微镜下血尿出血量超过1ml L可呈肉眼血尿 鉴别肾小球源性血尿 尿红细胞形态 均一红细胞血尿 由肾或尿路血管破裂 血液直接进入尿液而产生 多形性红细胞血尿 红细胞经疾病肾单位而进入尿液 尿红细胞形态 相差显微镜 蛋白尿 Proteinuria 正常人24小时尿中蛋白质含量不大于100mg 其中白蛋白不超过30mg 日 每日蛋白质含量大于150mg为蛋白尿可导致尿泡沫增多而被发现生理性蛋白尿 多为一过性 少量体位性 直立性蛋白尿 功能性蛋白尿 高温 剧烈运动 高烧 受寒等 尿蛋白形成 肾小球滤过肾小管重吸收肾和尿路排泌 肾小球蛋白尿 肾小球滤过屏障损伤尿中蛋白量常较大主要成分为白蛋白 肾小管蛋白尿 肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍常因肾小管受损所致少至中量蛋白尿主要组成为 2微球蛋白球蛋白片段溶菌酶 组织蛋白尿 肾脏组织分泌的蛋白Tamm horsfall蛋白 远端肾小管分泌 IgA球蛋白 尿路上皮分泌 酸性磷酸酶 前列腺产生 肾小球基底膜样物质肾小管刷状缘抗原各种酶 溢出性蛋白尿 血浆中某种蛋白质浓度过高 导致大量滤过 超过肾小管重吸收阈值免疫球蛋白轻链多发性骨髓瘤华氏巨球蛋白血症淀粉样变轻链沉积病淋巴瘤或白血病肌球蛋白 横纹肌溶解症 持续性蛋白尿的诊断 病史体检 24小时尿 血生化 肾活检 肾实质损害 肾循环因素 肾循环中异常蛋白由尿排泄 肾活检 明确诊断判断预后指导治疗 电镜图片 D系膜区电子致密物 肾功能评价 肾小球滤过率 GlomerularFiltrationRate GFR 单位时间内自血浆经肾小球滤过的液体量成人基础静息状态下GFR 男120ml min 1 73m2 女性约低10 取决于肾小球血流量 有效滤过压 滤过膜面积和毛细血管通透性等 肾小球滤过率的评价 血清肌酐不能单独用作GFR的评价方法 GFR下降3 1 1 2后才有血肌酐水平的明显变化 菊粉清除率 最准确 主要用于实验研究内生肌酐清除率 Ccr 由血肌酐浓度和24小时尿肌酐排泄量计算得到 由于肾小管可分泌肌酐 Ccr通常高于GFRECT肾动态照相法 可评价分肾功能和分肾血流灌注核素双血浆法 临床应用的金标准 测量较为繁琐估算GFR EstimatesofGFR eGFR 是当前评价肾功能的最简便方法 慢性肾脏病及透析的 K DOQ 临床实践指南 2003 肾脏影像学检查 B超 IVP CT MRI 肾血管造影 核素扫描 99mTc DTPA 肾小球疾病肾炎综合征 血尿 蛋白尿 高血压为特征快速进展性肾炎综合征 肾功能进行性恶化 数月内发生肾衰急性肾炎综合征 急性起病 可有一过性肾小球滤过率下降 常有前驱感染 慢性肾炎综合征 缓慢起病 病程 3月肾病综合征浮肿大量蛋白尿 3 5g d 低蛋白血症 30g L 高脂血症 Hyperlipidemia 肾小管间质疾病肾血管疾病无症状性蛋白尿和 或 血尿 常见综合征 按解剖部位区分 急性肾损伤短时间内出现肾脏功能或结构异常 包括血 尿 组织或影像学检查 48小时内血肌酐绝对值升高 26 4umol L或较基础值升高 50 尿量小于0 5ml kg h 分危险期 损伤期和衰竭期慢性肾脏病存在肾损伤或GFR 60ml min 1 73m2 3个月 肾脏损伤定义为病理学异常或存在损伤标志 包括血 尿液检查或影像学检查异常 常见综合征 按功能区分 慢性肾脏病分期 CKD定义 存在肾损伤或GFR 60ml min 1 73m2 3个月 肾脏损伤定义为病理学异常或存在损伤标志 包括血 尿液检查或影像学检查异常 肾脏疾病诊断思路 完整的肾脏病诊断包括 定位诊断 肾小球 肾小管 肾间质或血管病因诊断 原发性 继发性 遗传性临床诊断 相关综合征或症候群病理诊断功能诊断 急性肾损伤 慢性肾脏病分期 肾脏疾病的治疗原则 一般防治措施病因治疗 免疫抑制治疗 ACEI ARB等合并症及并发症治疗肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植慢性肾脏病的一体化治疗模式 最大程度地保护肾功能 改善生活质量 慢性肾衰患者的生命计划 肾脏移植手术已日益成为治疗终末期肾病的最有效治疗手段 5年存活率移植最高 平均费用移植最低 泌尿系统的结构与功能泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则慢性肾脏病的挑战与机遇肾脏病的发展前景与我们的研究欢迎加入我们的团队 内容 慢性肾脏病分期与发病率 期GFR人数 1000 发病率 总发病率1 9059003 3260 8953003 0330 5976004 310 9 415 294000 2517mg g或女性两次 25mg g表明有肾损伤 美国慢性肾脏病患病率逐年增加 1988 199412 7 1999 200215 7 2003 200615 1 USRDS2008 中国慢性肾脏病流行病学 67 CKD患者初诊时SCr 2mg dl 慢性肾脏病主要结局 发生心血管事件肾功能丧失导致肾衰竭 尿毒症 已经成为人类死亡原因中的第5 9位日益成为国民经济的沉重负担 CKD患者死亡的数量远超过进展到终末期肾病的患者数量 KeithDSetal ArchInternMed2004 164 659 663 2 3 4 K DOQICKD分期 患者 对27 998例CKD患者进行为期最长66个月的随访 终末期肾病 死亡 CKD患者心血管事件发生率随GFR下降显著增加 GoASetal NewEnglJMed2004 351 1296 1305 GFR 危险度 60 1 0 45 59 1 4 30 44 2 0 15 3 4 15 29 2 8 心血管事件和GFR 2 11 3 65 11 29 21 80 36 60 60 45 59 30 44 15 29 15 0 5 10 15 20 25 30 35 40 GFR估计值 ml min 1 73m2 心血管事件的标准化年龄发生率 100人年 长达4年对1 120 295名CKD尚未接受透析患者的观察 部分国家和地区终末期肾病患者治疗率 尿毒症是沉重的社会问题 未得到有效治疗的病人 有效治疗的病人 全国大约有10多万人接受透析治疗至少100多万人还没有得到治疗每年以10 12 的速度增长ESRD病人治疗费用昂贵如何让更多ESRD病人得到治疗 中国尿毒症的现状 泌尿系统的结构与功能泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则慢性肾脏病的挑战与机遇肾脏病的发展前景与我们的研究欢迎加入我们的团队 内容 大多数肾脏病的免疫机制 肾脏损伤机制未明肾脏病起病隐匿 不易早期发现免疫性肾病的难治性 反复复发性长期免疫抑制治疗的副作用现有肾脏替代治疗手段的不完全 替代 性 肾脏病治疗的难点 肾脏病的发展前景 肾脏病流行病学深入调查及高危人群早期筛查发病机制及病理的深入研究 分子水平新的治疗药物与治疗组合 保护肾功能肾脏替代治疗的优化与拓展 体内埋藏式的人工肾肾脏移植免疫耐受干细胞修复治疗器官克隆 我们的研究 肾脏的发育机制研究新型免疫抑制剂治疗难治性肾病急性肾损伤的预警机制与替代治疗慢性肾衰替代治疗并发症的防治肾脏移植急性排斥反应预警平台肾脏移植完全免疫耐受诱导 泌尿系统的结构与功能泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则慢性肾脏病的挑战与机遇肾脏病的发展前景与我们的研究欢迎加入我们的团队 内容 肾脏病中心 血液净化中心 6B 5 6 3A技术层 肾移植病区 6B 7 肾病病区 6B 8 腹膜透析病区 肾脏病实验室 6B 9 11 1 2 紫金港校区 总面积7930m2 中心拥有一支由216余名医 护 研 技专业人员组成的人才队伍 核定开放病床128张 血透机145台 CRRT机35台 自动腹膜透析机3台 年完成肾移植超过300例 肾活检1600余例 血液净化治疗9万余例次 目前长期随访的腹透患者达887人 临床规模 1967 开展DCD来源肾移植 开展血液透析 开展腹膜透析 1970 研制人工肾机 1974 1977 开展肾移植 1978 研制腹膜透析机 198