鲍曼不动课件.ppt

不动杆菌感染及耐药 1 医药交流PPT 2020 3 8Sunday 20 30 环境下生长良好 无特殊营养要求 在普通培养基上生长良好 抵抗力强 在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天 远远超过其他革兰阴性杆菌 一 不动杆菌特性 2 医药交流PPT 2020 3 8Sunday Bouvet和Grimont通过DNA杂交技术将不动杆菌分为16个基因种 鲍曼不动杆菌 Abaumanii 醋酸钙不动杆菌 Acalcoacelicus 溶血性不动杆菌 Ahaemolyticus 约翰逊不动杆菌 Ajohnonii 洛菲不动杆菌 Alwoffii 琼氏不动杆菌 Ajunii 耐放射性不动杆菌 Aradioresistens 二 不动杆菌分类 3 根据表型把不动杆菌鉴定到种的水平比较困难 特别是鲍曼不动杆菌 醋酸钙不动杆菌 未命名的基因种3 13TU表型十分接近 所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌 在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌 其它菌种引起的感染比较少见 4 医药交流PPT 2020 3 8Sunday 不动杆菌分布广泛在健康人群中其定植率 40 而在住院患者中其定植率为75 大多为医院感染 定植远大于感染 三 不动杆菌感染 5 呼吸道感染 不动杆菌肺炎临床表现无特殊性 其病死率高 为30 75 呼吸机依赖患者远较非呼吸机依赖患者为高 败血症 多为继发性 如继发于烧伤创面感染 皮肤感染 肺炎 尿路感染等泌尿系统感染 仅次于呼吸系统 6 脑膜炎 预后较差 成人脑膜炎病死率达80 创口感染心内膜炎腹膜炎其它 7 院内暴发感染 韩国Jeon等报道一家大学医暴发了亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌引起的院内感染 涉及ICU 外科 内科病房 泌尿科等多个病房 8个月内共有36名患者感染 JClinMicrobiol 200543 5 2241 5 OXA 23 英国Birmingham一家教学医院ICU也爆发院内感染 涉及13名患者 JHospInfect 2002Feb 50 2 110 40 8 TableClinicalfeaturesrelatedtoA baumanniiisolatesproducingOXA 58collectedintheburnsunit JAntimicrobChemother 200555 1 115 8 院内暴发感染 9 Figure1 a RestrictionpatternsofplasmidextractionsfortheA baumanniiisolates Lane1 A baumanniiclinicalisolateB lane2 A baumanniienvironmentalisolate b SouthernhybridizationwascarriedoutwithaninternalprobeforblaOXA 58 10 INSPEAR将不动杆菌中出现碳青霉烯类耐药株称之为全球性的哨兵事件 呼吁进行正确的流行病学和微生物学的干涉也有学者将亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌称为革兰阴性杆菌中的MRSA 11 Metallo beta lactamases thequietbeforethestorm 12 四 不动杆菌耐药性 对目前使用的所有抗菌药物都可以耐药绝大数菌株对头孢菌素耐药碳青霉烯类的耐药率也逐年在上升 多重耐药不动杆菌日趋增多 13 浙江省不动杆菌属对9种抗菌药物的耐药率 450株 14 Pandrug ResistantAcinetobacterbaumanniiCausingNosocomialInfectionsinaUniversityHospital Taiwan EmergingInfectiousDiseases 2002 8 8 15 怎么办 16 不动杆中最主要的碳青霉烯酶是D类酶OXA 23 24 25 26 27 40 49 51 54 55 58 60该酶能水解亚胺培南 青霉素 但不水解三代头孢菌素 碳青霉烯酶 五 不动杆菌主要耐药机制 17 不动杆菌中还产IMP或VIM型金属酶 该酶水解底物范围广 包括碳青霉烯类 青霉素类和头孢菌素抗生素 不被克拉维酸等酶抑制剂抑制 但能被EDTA 2 巯基丙酸抑制 18 外膜孔蛋白 22KD 22 5KD 29KD 33KD 35KD IPMresistanceislinkedtothelossofa29 kDaOMPinA baumannii 19 菌株资料 浙江大学医学院附属第一医院2003年8月 2004年12月收集到的95株亚胺培南耐药鲍不动杆菌 分布广泛 见于各个临床科室 其中以肝移植病房和ICU最为集中 六 浙一医院资料 20 各临床科室菌株分布 株 ICU18 肝移植34 急监10 呼吸4 肾内12 综合11 高级3 其他3 21 药敏结果 琼脂稀释法测定9种 E test法测定6种抗菌药物MIC值 其中多粘菌素E耐药率17 4 g ml 头孢哌酮 舒巴坦及氨苄西林 舒巴坦两个含舒巴坦制剂耐药率分别为30 2 67 9 22 浙一医院亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌E test结果 23 15种抗菌药物的耐药率 24 15种抗菌药物的耐药率 Colistin JCM2005 43 2 903 905 25 SAMTZPMNOCPSCOLSXTGENCTXCAZIPMMENAMKATMCIPPIPFEP 26 27 28 29 30 表114种抗菌药物对鲍曼不动杆菌的最低抑菌浓度 MIC g ml 2000年 抗菌药物耐药中介敏感MIC50MIC90阿米卡星9442256256氨苄西林10000256256氨苄西林 舒巴坦1446401264氨曲南10000256256头孢吡肟207461648头孢哌铜10000256256头孢哌酮 舒巴坦81082824头孢噻肟306823296头孢他啶266681664环丙沙星96043232亚胺培南100003232美洛培南100003232哌拉西林 他唑巴坦9802256256替卡西林 克拉维酸10000256256 31 10种抗菌药物耐药率比较 32 33 34 35 克隆分布 脉冲场凝胶电泳分析所有耐药鲍曼同源性 结果显示我院共有6个克隆株 其中A B为我院主要克隆株 在临床各科室造成了广泛的流行 36 37 医药交流PPT 2020 3 8Sunday 克隆分布 株 A50 B35 C6 DEF 38 浙一医院鲍曼不动杆菌PFGE分析结果 2004年 克隆A 克隆B IMP敏感 克隆D 39 邵逸夫医院和浙一医院部分耐药株PFGE结果 2000年 47 51为邵逸夫医院菌株 其余为浙一医院分耐药株 48 51为同一型 D型 47 E型 与浙一医院的41 43 46等A2型完全一致 42为A4亚型 16为B型 M为Marker 5150494847M46454443424116 40 同一克隆 IMP敏感 另一克隆 41 IMP纸片 EDTA 2 巯基丙酸 阳性对照株结果 临床标本结果 IMP纸片 EDTA 2 巯基丙酸 42 亚胺培南耐药基因 所有耐药菌株以OXA 23设计引物PCR扩增目的基因均阳性 经纯化 克隆测序与OXA 23100 同源 43 PCR产物的克隆测序 PCR纯化产物 pGEM Teasy载体 T4连接酶 转化 感受态细胞DH5 含Amp麦康凯平板 挑取白斑 酶切鉴定 测序 GenBank网上比对 44 PCR产物电泳结果 质粒酶切鉴定结果 M1630484950511M 45 30号菌株氨基酸结果与OXA 23比较 301MNKYFTCYVVASLFLSGCTVQHNLINETPSQIVQGHNQVIHQYFDEKNTSGVLVIQTDKKIN62OXA 231MNKYFTCYVVASLFLSGCTVQHNLINETPSQIVQGHNQVIHQYFDEKNTSGVLVIQTDKKIN623063LYGNALSRANTEYVPASTFKMLNALIGLENQKTDINEIFKWKGEKRSFTAWEKDMTLGEAMK124OXA 2363LYGNALSRANTEYVPASTFKMLNALIGLENQKTDINEIFKWKGEKRSFTAWEKDMTLGEAMK12430125LSAVPVYQELARRIGLDLMQKEVKRIGFGNAEIGQQVDNFWLVGPLKVTPIQEVEFVSQLAH186OXA 23125LSAVPVYQELARRIGLDLMQKEVKRIGFGNAEIGQQVDNFWLVGPLKVTPIQEVEFVSQLAH186187TQLPFSEKVQANVKNMLLLEESNGYKIFGKTGWAAMDIKPQVGWLTGWVEQPDGKIVAFALN248OXA 23187TQLPFSEKVQANVKNMLLLEESNGYKIFGKTGWA MDIKPQVGWLTGWVEQPDGKIVAFALN24730249MEMRSEMPASIRNELLMKSLKQLNII274OXA 23248MEMRSEMPASIRNELLMKSLKQLNII273 46 七 治疗 通常用 内酰胺类或碳青霉烯类有时联合氨基糖苷类抗生素治疗可选择氨苄西林 舒巴坦 头孢他啶 亚胺培南单用或联合阿米卡星 Tatman Otkun等推荐阿米卡星加头孢他啶和氨苄西林 舒巴坦加妥布霉素作为一线用药 内酰胺类也可与氟喹喏酮或利福平联合应用 47 但随着细菌耐药性的发展 特别是碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的出现 抗感染化疗面临严峻的挑战 治疗由这些多重耐药株引起的感染目前还缺乏有效的抗菌药物 人们除了继续研发新的药物外 也在现有的抗菌药物中积极寻找替代药物 48 舒巴坦 半合成的 内酰胺酶抑制剂 化学结构 药代动力学特性与氨基青霉素相似 能不可逆地结合脆弱类杆菌和不动杆菌中的PBP2 氨苄西林 舒巴坦可以用于治疗亚胺培南耐药不动杆菌引起的感染 但通常需要与氨基糖苷类联合用药 49 多粘菌素E 主要作用于细菌细胞膜 为慢效杀菌剂很少通过消化道吸收 不易通过无炎症的血脑屏障 主要通过肾脏排出 故肾功能不全者应减少剂量不良反应明显 主要为肾毒性和神经毒性 50 Levin等总结用多粘菌素E治疗60例多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌引起的医院感染 1999年 2 5mg kg dayiv3次 35例有效 22例死亡 主要副作用为肾功能衰竭 肾功能正常者发生率为27 原先肾功能不全者发生率58 51 病例 Jimenez Mejias等2002年 某男孩 14岁 严重颅内肿瘤 同时伴有枕骨骨折 硬膜下和两侧额部血肿 脑积水 急性颅内高压 术后40天行脑室腹膜分流术 2天后出现发烧 头痛 恶心呕吐 腹痛 嗜睡 CSF培养鲍曼不动杆菌 仅对多粘菌素E敏感 MIC0 125mg L 多粘菌素E5mg kg day 分4次静脉给药5天后CSF培养阴性 持续给药30天 52 四环素类 2003年Wo