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ICD 10编码操作方法 主要讲授内容 ICD 10编码总规则 编码总规则是对整个分类系统而言 如果是对某一章或某一种情况的特殊编码则在各章中进行描述 3 2020年3月21日6时47分 单一编码与多编码 除了住院病人疾病分类统计报表或是单病种管理报表采用单一编码外 其他使用情况都采用多编码方法 负有医 教任务的医院或者三级医院至少要编码5个疾病诊断和三个手术操作名称 除非病人不存在复杂的疾病情况 二级及以下的医院可编码3个疾病诊断和一个手术操作名称 4 急慢性疾病编码 慢性疾病的急性发作 原则上按急性编码 慢性阑尾炎急性发作 按急性阑尾炎编码 但对于一些在治疗中没有其它特异性治疗的 仍将按慢性病编码 慢性肾炎急性发作 按慢性肾炎编码 在第三卷索引中 少数慢性疾病的急性发作有特别说明 应按说明的指示编码 慢性阻塞性肺病急性加重 第三卷索引中明确指出编码于J44 1 这是一个专为其设定的编码 5 主要诊断的选择 首先选择住院原因作为主要疾病 然后选择对健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病为主要诊断 还要考虑病人接受治疗是在哪个专科 6 案例1 某病人因 肺部感染 收入呼吸科 同时患有 肺原性心脏病 糖尿病 高血压 等慢性病 本次是因病情较急的 肺部感染 入院 即使病人原本的这些慢性病在入院期间也做了治疗 但相对于 肺部感染 的治疗花费要少 病情也不如 肺部感染 急 应将 肺部感染 作为主要诊断 7 案例2 临床诊断中常会遇到这样的诊断 癌术后这就需要编码人员查阅病历 此次住院的目的是什么 如果是维持性化疗则编码为Z51 1 如为随诊检查则编码为Z08 0 8 案例3 脑外科病人入院诊断为 脑外伤术后颅骨缺损根据病历上记录 该病人是1年前因车祸脑外伤而造成的颅骨缺损 本次来住院手术治疗 所以编码应该是创伤性颅骨缺损T90 2 而不能编成M95 2 9 转科的主要诊断选择 某患者男 65岁 因反复头晕 头痛6个月 伴视物模糊1个月 体查血压190 110mmHg 入院心血管内科 经眼科眼底荧光血管造影提示 右眼视网膜中央静脉闭塞 病情稳定后 转入眼科球后注射抗炎药物治疗 由于患者经济困难要求出院继续门诊治疗 住院总天数10天 其中在心血管内科7天 眼科科3天 住院总费用4671元 其中心血管内科3652元 眼科1019元 10 医生在首页上填写主要诊断右眼视网膜中央静脉闭塞出院情况 好转其他诊断原发性高血压3级极高危出院情况 好转正确编码摘录应是主要诊断原发性高血压3级极高危I10其他诊断右眼视网膜中央静脉闭塞H34 8操作名称眼底荧光血管造影95 12 11 患者工作时从建筑工地上跌落 鼻孔流血 昏迷1小时 CT提示脑挫裂伤 颅底骨骨折 鼻中隔骨折收治神经外科 病情稳定转到耳鼻喉科进行鼻中隔矫正术 住院总天数25天 其中在神经外科13天 耳鼻喉科12天 住院总费用10471元 其中心神经外科6460元 耳鼻喉科4011元 医生在首页上填写的是主要诊断鼻中隔骨折出院情况 治愈其他诊断颅底骨骨折出院情况 治愈脑挫裂伤出院情况 治愈正确摘录编码应是主要诊断脑挫裂伤S06 2其他诊断鼻中隔骨折S02 2颅底骨骨折S02 1损伤中毒外部原因工作时从建筑工地上跌落W17 62 12 假定分类 当医师的临床诊断没有指出疾病的特性 并在研究了全部病案资料后仍不能确定其特性时 这个疾病被按照临床上最常见的发病情况进行分类 13 假定分类是有根据的 它是建立在对疾病诊断和对ICD 10假定分类的理解之上 由于某种原因未对病人做进一步检查而不能指出疾病分类性质的 由于书写习惯而没有指出疾病的分类性质 但公众是一致认同的 假定分类原则的建立 14 假定分类的标识 NOS未特指疾病诊断没有更特异性的说明 NEC未在它处分类附有NEC的疾病名称都是分类性质不够详细 圆括号当疾病诊断没有明确其某些特性时 被按照含有圆括号内容的诊断名称进行假定性分类 15 假定分类案例分析 例1 支气管炎分类的要求需明确指出急性 慢性情况 或明确发病年龄及发病原因 诊断名称分析这是一个不明确分类性质的诊断名称 假定分类结果将其假定分类到慢性下呼吸道疾病 编码为J40 如果病例年龄小于15岁 则假定分类到急性支气管炎 编码为J20 9 16 假定分类案例分析 例2 细菌性痢疾分类的要求需指出具体的致病菌 诊断名称分析这是一个临床常见的诊断名称 假定分类结果ICD 10通常将其假定为志贺菌感染 编码为A03 9 这是一个精细准确的假定分类 17 怀疑诊断 只有一个怀疑诊断 要假定为肯定诊断编码 支气管肺炎 编码Jl8 0未特指的支气管肺炎 将怀疑诊断假定为实际情况编 当某一个症状或体征后跟随一个或多个怀疑诊断时 只编码症状 怀疑诊断可视情况编码或不予编码 厌食 肝炎 精神性 18 并发症 因主要疾病的发生 发展以及诊疗手段的介入 导致发生的另一种疾病 称为并发症 并发症分两个方面一是疾病自身的发生 发展将导致并发症的产生 二是在疾病的诊疗过程中 因医生的医疗行为介入后引发的并发症 19 例1 乳房切除术后淋巴水肿综合征查 并发症 外科操作的 象皮肿及淋巴水肿 乳房切除术后I97 2 并发症编码的查找方法 20 医疗并发症的编码 一些医疗并发症不被认为是操作的特有情况 此时要按临床表现归类 归入解剖系统所在章中的某一个疾病编码 为了表示此情况与医疗操作相关 可以用Y83 Y84作为附加编码 手术后食管炎K20手术后耳后瘘H70 1 21 医疗并发症的编码 一些医疗并发症归类于T80 T88手术和医疗的并发症 这一节编码主要是分类一些早期的 机械性的并发症和不能归类到系统章的并发症 肠穿孔由于内窥镜操作T81 2手术后伤口裂开T81 3 22 并发症编码主要诊断的选择 当操作后情况和并发症被记录为主要情况时 为了选择正确的编码 必须参考第三卷索引中的修饰词和形容词 拔牙后过度出血操作所致的出血作为 主要情况 T81 0 整形手术后的精神病精神病作为 主要情况 F29 并辅以Y83 8指明操作后的关系 23 某些传染病和寄生虫 本章是典型的特殊组合章 它首先强调的不是疾病的发生部位 而是疾病的病因 24 2020年3月21日6时47分 本章的一个特点是没有星号编码的类目 但伴随着剑号编码列有分类到其他章疾病的星号编码 A17 0 结核性脑膜炎G01 B05 2 麻疹并发肺炎J17 1 25 传染与感染 传染为可传播性 感染通常指不可传播性 局限性 不论是传染还是感染 都以 感染 为主导词来查找 传染 不能作为主导词 对于寄生虫性的感染要以 侵染 为主导词查找 26 结核病 A15 A19 分类轴心是实验室对结核杆菌检查的证实情况 在ICD 10中 它作为类目A15和A16的分类轴心 A15呼吸道结核病 经细菌学和组织学证实A16呼吸道结核病 未经细菌学或组织学所证实其它类目不强调实验室证实情况 27 粟粒性结核的分类轴心是急慢性 其索引如下 结核 粟粒性A19 9 急性A19 2 特指单一的部位A19 0 多个部位A19 1 慢性A19 8 特指的NECA19 8 28 细菌 病毒和其他传染性病原体 B95 B97 这些类目不能用作主要编码 当需要标明分类于他处疾病中的传染性病原体时 它们可作为补充或附加编码使用 由于B95 B97不能作为主要编码 因此疾病诊断必须注明部位 否则只能按感染编码于B99 再加一个B95 B97编码作为附加编码 29 急性鼻窦炎 由流感嗜血杆菌引起 急性鼻窦炎编码于J01 9流感嗜血杆菌编码于B96 3以前者为主要编码 后者用于说明感染的病原体 案例分析 30 蜱虫病B88 8 31 食源性疾病的编码分类 沙门氏菌沙门氏肠炎 以肠炎为主导词 见 小肠炎小肠炎 沙门氏菌A02 0溶血性弧菌副溶血性弧菌食物中毒 以中毒为主导词中毒 食物中毒 由于 副溶血性弧菌A05 3 32 讨论题 本章首先强调的是疾病的什么分类轴心 在没有指明传染病或寄生虫病是慢性时 按什么情况编码 对于寄生虫性的感染以什么做为主导词 HIV病的并发症该如何编码 33 肿瘤 本章为一般优先分类章 用C D两个字母表示 没有星号编码 在本章中 肿瘤主要是在动态的大组内再按部位分类 34 2020年3月21日6时47分 35 肿瘤编码步骤 确定肿瘤形态学主导词 常用的主导词 瘤 腺瘤 囊腺瘤 肉瘤 神经鞘瘤 癌 腺癌 囊腺癌 类癌等 在第三卷的第一个索引中查找肿瘤的形态学编码 注意 没有形态学编码的新生物 将不被认为是肿瘤 在索引的肿瘤表中相应栏内查找肿瘤的部位编码 注意部位的动态必须与形态学编码的动态一致 在第一卷中核对肿瘤的形态学编码和部位编码 注意包括与不包括的注释和指示性说明 36 膀胱移行性乳头状瘤查 乳头状瘤 M8050 0 另见肿瘤 良性 膀胱 泌尿道 移行细胞 M8120 1 D41 4 D41 4M8120 1 肺腺癌首先查 腺癌 M8140 3 另见肿瘤 恶性然后查 肿瘤 恶性 肺C34 9 C34 9M8140 3 37 特指组织的肿瘤 在 肿瘤 主导词下 先找某种组织的修饰词 然后在此修饰词下找具体的部位 例 下肢成骨细胞肉瘤确定主导词 肉瘤 成骨细胞 M9180 3 见肿瘤 骨 恶性查部位编码 骨 骨膜 长的 下肢NEC C40 2M9180 3 38 特指组织的肿瘤 在 肿瘤 主导词下找不到具体的某种组织时 可查结缔组织 然后再找部位 例 面部颗粒细胞瘤确定主导词 瘤 颗粒细胞 M9580 0 另见肿瘤 结缔组织 良性查部位编码 结缔组织 面部 D21 0M9580 0 39 当查找的 部位 在特指组织的术语下不存在时 就可以不考虑特指组织这一修饰成分 而直接查找该 部位 的术语 例 硬膜外神经鞘瘤确定主导词 神经鞘瘤 M9560 0 见肿瘤 神经 良性查找部位编码 神经 神经节 硬膜外 D33 9M9560 0 特指组织的肿瘤 40 特指组织的肿瘤 血液性肿瘤的编码在每种血液肿瘤的形态学编码后直接给出 例 急性白血病确定主导词 白血病 急性NEC M9801 3 C95 0 41 恶性变 良性肿瘤 卵巢布伦纳瘤查 瘤 布伦纳编码为 D27M9000 0当其发生恶性变时 查 瘤 布伦纳 恶性编码为 C56M9000 3 42 恶性变 非肿瘤 胃溃疡查 溃疡 胃编码为 K25 9恶性变后 查 癌性 M8000 3 见肿瘤 恶性查部位编码 胃编码为 C16 9M8000 3 非肿瘤恶性变的形态学编码一律采用M8000 3 43 继发性肿瘤 继发性肿瘤有时伴随有明确的肿瘤原发部位 有时出现多个继发部位而未提及肿瘤的原发部位 其组织学类型的编码不变 但要将动态编码由 3改为 6 部位编码到肿瘤表中继发性栏内查找 44 继发性肿瘤 原发部位不明确 继发肿瘤是唯一选择 股骨粘液腺癌C79 5M8480 6原发部位作为主要编码 继发肿瘤被作为附加编码 肺小细胞癌脑转移性癌C34 9M8041 3C79 3 45 继发性肿瘤 继发肿瘤成为本次就医的主要情况编码 而原发部位作为附加编码以说明肿瘤的原始根源 结肠继发性癌直肠腺癌术后C78 5M8140 6C20 46 肿瘤引起病理性骨折的编码 出院主要诊断胸第12椎体恶性骨巨细胞瘤其它诊断胸第12椎体病理性骨折 椎管狭窄手术操作胸第12椎体切除术 椎体重建内固定术 47 首先应查ICD 10卷三肿瘤形态学主导词 瘤 巨细胞 骨 恶性 M9250 3 再查卷三病理性骨折主导词 骨折 病理性 由于肿瘤疾病NEC M8000 1 另见肿瘤 D48 9 M90 7 主导词 肿瘤 椎骨 柱 恶性原发C41 2C41 2 M90 7 M9250 3 48 妊娠 分娩和产褥期 本章为强烈优先分类章 即孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病 只要是到产科就医 就要分类到本章 必要时其他章的编码可作为附加编码 49 2020年3月21日6时47分 50 凡孕产妇到产科治疗的疾病主要医疗操作有产科医师参与 判断是否应分类于本章的标准 51 关于流产的分类 人工流产 根据不同目的分为医疗性流产O04计划生育性流产O04宗教性流产O05自己不要的流产O05其他特指原因的流产O05未特指原因的人工流产O06 52 关于O72产后出血的分类 产后出血的主要原因之一是胎盘滞留 胎盘剥离不全或剥离后滞留 胎盘嵌顿 胎盘粘连 胎盘植入 ICD 10将前三种假定为胎盘滞留伴出血分类于O72 0胎盘滞留NOS 后一种被假定为胎盘滞留不伴出血 53 举例说明 疾病名称 分娩伴有胎盘粘连ICD 10编码 O72 0ICD 10分类含义 第三产程出血临床可能情况 胎盘滞留不伴有出血 如果出血 临床医师会在诊断中指明有出血情况 正确编码 O73 0 54 梗阻性分娩 梗阻性分娩是指类目O32 O33 O34中的情况在临产时所造成的梗阻性分娩 当第一产程开始时 还存在有O32 O33 O34中的情况 而且需要手术助产 此时应选择梗阻性分娩作为主要诊断 分类于O64 O65 O66 类目梗阻性分娩的适当亚目中 55 案例分析 由于臀位致梗阻性分娩 高龄初产产妇已经进入产程 因为臀位致梗阻性分娩而行手术助产 并且危及母亲和胎儿的生命 是产中发生的情况 而高龄初产是产前情况 O64 1为主要编码O75 8为次要编码 56 编码的查找方法 编码的查找一步查找法孕产妇本身的疾病或异常影响妊娠或分娩 可查 妊娠 并发 某种情况 因为胎儿的异常或可疑异常影响到对孕产妇的处理时 可查 妊娠 影响处理 由于胎儿的情况 57 编码的查找方法 编码的查找两步查找法 当妊娠伴有可分类于其他章节的疾病时 如果从卷三索引中不能直接找到合并编码时 要分两步查找 首先找出合并症本身的编码然后查妊娠 并发 在下列类目中的情况 58 案例1说明 妊娠合并甲亢先查 甲亢E05 9再查 妊娠 并发 在下列类目中的情况 无此类目 内分泌疾病NECO99 2核对卷一 O99 2的注释 59 案例2说明 妊娠合并肾炎如查 妊娠 并发 疾病 泌尿生殖系统NECO99 8如先查 肾炎N05再查 妊娠 并发 在 情况 N00 N07O26 8核对 O99 8O26 8结论 正确的编码是 O26 8 60 起源于围生期的某些情况 本章为一般优先分类章 以特定发病时期 身体系统疾病的临床表现为主要分类轴心 包括起源于围生期但在以后发病或死亡的情况 61 2020年3月21日6时47分 62 关于P07和P08的 注 注 当出生体重和胎龄均可获得时 应优先使用出生体重 孕28周 早产 新生儿体重900克编码P07 0P07和P08的分类轴心有两个 体重 孕期 63 新生儿缺血缺氧性脑病 这个诊断无法从ICD 10中直接查找到编码 新生儿窒息根据临床症状分为轻 中 重度 而新生儿缺血缺氧性脑病的诊断 已明确其窒息的严重程度 因此应编码于P21 0 严重的出生窒息 64 关于新生儿脱水热的分类 在ICD 10中将其翻译为 营养不良性 根据其查找编码在索引中没有 新生儿 的修饰词 故而得到的编码是R50 9 经过核对一卷发现 R50 9不包括新生儿的情况 并指出其编码应为P81 9 65 用于特殊目的的编码 66 心肌桥