出凝血监测课件.ppt

出凝血监测 1 医药交流课件 正常的止血机制 一 血管收缩二 血小板聚集 局部小血管发生反射性收缩 血流变慢 在血管受损处粘附 聚集 形成血小板血栓促使血栓素A2 TXA2 生成TXA2有强烈的缩血管作用及促血小板聚集血小板活化后释放的活性产物 如第3因子 组织因子可激活内 外源凝血系统 2 三 血液凝固 是一系列凝血因子的链锁性酶反应 大体上分为三个阶段 1 凝血活酶形成期 3 8min 2 凝血酶形成期 2 5s 凝血酶原凝血活酶 钙离子凝血酶3 纤维蛋白形成期 2 5min 纤维蛋白原 可溶性纤维蛋白 稳定性纤维蛋白 凝血酶 XIII 3 四 抗凝及纤维蛋白溶解 纤溶 系统 一 抗凝系统 二 纤溶系统 1 细胞抗凝2 体液抗凝是主要途径 抗凝血酶III AT III 最为重要 肝素明显增强AT III的作用 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白 原 FDP 内源 外源 激活 4 第一节出凝血监测 一 临床监测 一 出血原因的判断 1 局部因素术中止血不全2 出凝血机制异常特点如下 不能单纯用局部因素解释的出血自发性出血或轻微创伤出血不止同时有多部位出血自幼有出血史或家族史有易引起异常出血的全身性疾病 5 二 出 凝血异常的环节判断 1 血管因素2 血小板因素3 凝血因子减少或缺乏4 纤溶过度 皮肤瘀班 粘膜出血 血小板减少或功能不全术野渗血不止 压迫止血有效 出血不止 压迫无效输入凝血因子有效先天性 血友病获得性 DIC 6 三 病情动态监测 1 皮肤 粘膜 伤口等部位的出血2 消化道 泌尿道 鼻咽部有无出血3 注意生命体征的平稳4 有无并发症 7 二 实验室监测 一 检查血管壁和血小板相互作用的实验 1 出血时间 bleedingtime BT 皮肤被刺破后出血至自然停止所需的时间 正常值 Duck法 4min2 毛细血管脆性实验 capillaryfragilitytest CFT 又称束臂实验 8 二 检查血小板的实验 1 血小板计数 bloodplateletcount BPC 2 血块收缩时间 clotretractiontime CRT 3 血浆 血小板球蛋白 TG 4 血浆血小板第4因子 PF4 单位容积的血液中血小板的含量 是临床最常用的指标 正常值 100 300 109 L 3和4是反映血小板被激活的指标 提示血栓形成 9 三 检查血液凝固机制的实验 1 全血凝固时间 clottingtime CT 2 激活全血凝固时间 activatedcoagulationtime ACT 又称凝血时间 反映内源性凝血系统的凝血功能 正常值 5 10min CT延长见于 凝血因子 缺乏症 血管性假血友病 正常值90 130S 用于体外循环时监测肝素的抗凝效能 并用以计算鱼精蛋白的用量 10 3 白陶土部分凝血活酶时间 KPTT 4 凝血酶原时间 PT 反映内源性凝血系统各凝血因子的活性 正常值 32 42s 延长10s以上有诊断意义 常见于凝血因子 缺乏 血友病甲 乙 丙 DIC等 反映外源性凝血系统是否有缺陷 正常值 12 1S 延长3S以上有诊断意义 见于先天性和获得性的凝血因子 缺乏 后者常见于严重肝病 DIC 阻黄 口服抗凝剂过量等 11 5 简易凝血活酶生成试验 STGT 6 血浆纤维蛋白原定量 fibrinogen FG 检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷 正常为10 14s 正常值 2 4g L FG降低 见于消耗性低凝血期及纤溶期 原发性纤维蛋白溶解症 重症肝病等 FG增高 血液处于高凝状态 12 四 检查纤维蛋白溶解的实验 1 凝血酶时间 TT 2 血浆鱼精蛋白副凝固试验 3Ptest 3 优球蛋白溶解时间 ELT 4 血清FDP测定 正常值 16 18S 延长3S以上有意义 TT延长见于 FDP增多 肝素多 DIC等 正常人为阴性 3P试验阳性常见于DIC早期 正常值 1 6mg L FDP 20mg L有诊断意义 FDP增高见于原发性和继发性纤溶增高 尿毒症等 13 五 抗凝血酶 活性及抗原含量 AT C及AT Ag 指标降低多见于DIC 血栓形成 严重肝病 14 六 INR 国际标准化比率 正常值 0 72 1 29用于抗凝治疗时检测抗凝强度 效果 房颤预防血栓的最佳抗凝强度为INR2 0 3 0瓣膜置换后预防血栓INR2 0 3 0栓塞病人预防血栓INR3 4 5 15 第二节出凝血监测在围术期的应用 一 出凝血功能的术前评估 一 血小板评估注意血小板的数量和质量 计数 50 109 L 危险性大 视为禁忌 术前应达到70 80 109 L以上 长期服用阿司匹林应停药7 10天 二 凝血因子评估 16 二 术中和术后出血分析 1 麻醉因素2 手术因素3 大量输血输液4 体外循环 麻醉药物扩张末梢血管 纤溶活性升高 凝血因子消耗 线结脱落 止血不全 稀释性血小板和凝血因子减少 库血的血小板和凝血因子受破坏 与血小板减少 纤溶增强 凝血因子消耗 肝素中和不足 鱼精蛋白过量有关 17 体外循环 体外循环心内直视手术时 应每小时测ACT 维持ACT在500 600s 体外结束用鱼精蛋白中和肝素 直至ACT 130s 血小板 50 109 L时 可输浓缩血小板悬液 根据凝血实验和纤溶实验结果 补充新鲜血浆 新鲜全血 纤维蛋白原等 18 三 DIC 体内凝血和抗凝血过程出现病理性平衡失调 微循环中发生广泛的血小板和 或 纤维蛋白血栓 导致血小板和凝血因子被大量消耗 并引起纤溶活性亢进 临床出现多脏器功能障碍和严重的广泛出血 是一个既有血栓形成又有出血的综合征 弥散性or播散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation 19 一 病因 1 感染2 手术和创伤3 产科意外4 癌肿与白血病5 其他 最常见 最重要的病因 尤其是败血症并发低血压者 羊水栓塞 感染性流产 急性早幼粒细胞白血病 休克 肝硬化 急性出血性坏死性胰腺炎 溶血 过敏 20 二 诊断标准 1 存在易引起DIC的基础疾病 2 有下列两项以上的临床表现 多发性出血倾向不能用原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血管栓塞症状和体征抗凝治疗有效 21 3 实验室有下列三项异常 血小板4 0g L3P试验阳性或FDP 200mg LPT缩短或延长3s以上 KPTT缩短或延长10s以上优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原降低 22 三 DIC监测 1 基础疾病的变化2 观察出血进展情况3 作出DIC分期判断4 定期复查DIC实验指标5 如用肝素需作CT监测 高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期 3P阳性 血不凝 FDP增高 延长1倍左右为宜 23 四