肠系膜缺血医学PPT.pptx

mesentericischemia MI MI 介绍和初步评估 肠系膜血管缺血性疾病主要是指各种原因引起的肠系膜血管血流减少 造成的肠壁营养障碍或运动障碍 其主要并发症为肠管节段性坏死 其中肠系膜上动脉及其分支阻塞的可能性最大 该疾病据症状持续时间分为急性和慢性 急性肠系膜缺血 acutemesentericischemia AMI 又称肠卒中 可在数小时到数天内迅速发展 常导致急性肠坏死 需行肠切除 虽然肠系膜缺血是一种腹痛的罕见病因 每1000例住院患者少于1例是该病引起的 但是不准确或延误诊断可能导致严重并发症 肠系膜缺血患者的死亡率是急性的 约60 80 回顾性分析了近20年明确诊断为AMI的患者13例 只有9例手术治疗 而且因手术时机的选择导致1例开腹后放弃手术 4例术后死亡 动脉阻塞 非阻塞性肠系膜缺血 肠系膜静脉血栓形成 类型 TypesofMesentericIschemia 1 2 3 1 动脉阻塞 肠系膜缺血的最常见原因 有急性和慢性两种形式 急性肠系膜缺血属于外科急症 在40 50 的病例中与栓塞性闭塞有关 图A 约20 35 的病例与先前狭窄肠系膜血管血栓闭塞有关 少于5 的病例是动脉夹层或炎症的缘故 超过90 的慢性肠系膜缺血病例与进展性动脉粥样硬化疾病有关 影响内脏血管起始处 图B 动脉阻塞 A B A 2 肠系膜循环属于高阻力血管床 由血管痉挛所致受损区域的血流灌注进展迅速 这种缺血被称为非闭塞性肠系膜缺血 占了所有肠系膜缺血病例的5 15 该疾病通常与心功能不全或者低流量状态有关 多在心脏手术或血容量不足或心脏衰竭后发生 这种疾病在接受血液透析患者也有相关性 非阻塞性肠系膜缺血 3 肠系膜静脉血栓形成 占了肠系膜缺血病例的5 15 导致受损的静脉流出 内脏水肿 和腹痛 它的病因包括原发性或特发性血栓形成 90 的病例与血栓形成倾向 创伤 或局部炎症变化 其可能包括胰腺炎 憩室炎 或者胆管系统炎症或感染 有关 患者通常对抗凝治疗联合潜在局部或系统性处理可以取得很好的疗效 手术治疗是给临床危重或病情恶化的患者提供的 一般很少需要 肠系膜静脉血栓形成 病理生理 肠系膜循环 循环改变原因和损伤机制 肠系膜循环 三个主要血管 腹腔动脉 肠系膜上动脉 和肠系膜下动脉 在内脏和非内脏之间通过侧支网络相互联系循环 这些联系保证了单个血管损失不会导致血管灾难性灌注不良 在急性肠系膜缺血中单个血管急性闭塞 通常是肠系膜上动脉 就可导致深度缺血 在慢性肠系膜缺血患者中 随着时间推移额外的旁系网络代偿 症状通常不会表现直到两个或更多血管发生闭塞 肠系膜循环改变的原因通常是梗阻或减少血流量 表1 的结果 随着氧输送水平降低不能满足内脏器官代谢需求 血管舒张是初始反应 但长时间缺血会导致血管收缩 这能持续到肠管血运恢复正常后存在 这种早期损伤主要影响肠黏膜和黏膜下层 同时损害防止细菌从肠腔易位的机制 表1肠系膜循环改变的原因 2 动脉粥样硬化动脉栓塞动脉夹层血栓形成血管炎肠系膜静脉血栓形成心输出量差导致肠系膜血流低炎症或影响肠系膜血管的其他疾病 例如胰腺炎 穿孔性溃疡 肿瘤等 这一系列事件会导致全身性炎症通路激活并且最终恶化血管痉挛 进一步局部缺血 以及更广泛的肠壁损伤 如果不进行干预 该损伤可能发展为全层损伤 介绍和初步评估 AMI表现 检查 病史和身体检查 CMI表现 最初表现为典型的 与检查不成比例疼痛 伴有上腹部杂音 腹膜刺激征 重在评估 包括房颤动和近期心肌梗死的病史 肠系膜静脉血栓形成患者往往腹痛突然发作较少 静脉血栓形成的危险因素 包括深静脉血栓形成病史 癌症 慢性肝病或门静脉血栓形成 近期腹部手术 炎症性肠病 和血栓形成 急性肠系膜血管缺血性疾病早期诊断较为困难 早期关注是及时诊断和治疗的关键 超过70 的该疾病患者是女性 对有其他动脉粥样硬化和血管病变 包括外周动脉 脑血管 冠状动脉 肾血管性疾病 证据的体检结果进行系统评估 呈现多种症状 包括腹痛 恶心或呕吐 早饱 腹泻或便秘 和体重下降 进食后30 60分钟腹痛是常见的 患者通过食物限制自我治疗 会出现饮食恐惧 上下消化道内镜对有体重下降 饮食改变 和全身血管病变史的老年女性病例中 慢性肠系膜缺血必须慎重考虑并给予适当评估 1 2 3 4 5 诊断 1 实验室检查2 X线检查3 多普勒超声检查4 动脉造影5 CT和MRI 磁共振成像 6 内镜 1 初步治疗 1 液体和电解质管理等渗晶体液和血液制品的液体复苏是初步治疗的重要组成部分 监测电解质水平和酸碱状态 侵入性血流动力学监测也应该尽早执行 严重代谢性酸中毒和高钾血症 可能是全身炎症反应或脓毒症进展产生快速代偿 在血流动力学不稳定患者中 必须要认真调整流体量并避免液体过剩 升压药物只能作为最后的手段使用 特别是在血管重建术后 因为大量的毛细血管渗漏 多达10 20升的晶体液可能在干预后第一个小时需要 2 早期的药物肝素治疗应该在急性缺血或慢性缺血急性发作患者中尽早启动 血管扩张剂 血管重建后防治持续性脑血管痉挛 在急性肠系膜缺血期间 上皮通透性会增加 细菌移位和脓毒症风险增加 广谱抗生素应在治疗过程中尽早给药 在急性肠系膜缺血患者中 应该避免经口给药 因为这会加剧肠系膜缺血 在慢性肠系膜缺血患者中 相反 2 急性肠系膜缺血腔内修复术从理论上腔内修复恢复灌注速度可能优于开腹修复 大型综述70例急性肠系膜缺血患者行血管介入治疗 在87 的患者中治疗被认为是成功的 接受血管内手术患者院内死亡率低于接受开放式手术的患者 36 vs50 血管内手术越来越普遍 从2005年12 增加到2009年30 最适合不太严重的缺血患者以及那些开放式手术会带来并发症和死亡高风险的严重共存疾病患者 急性闭塞可以经血管内策略联合治疗 通过取栓术或血管形成术和支架置入术的方式 与初始治疗一起旨在快速恢复内脏灌注 血栓溶解术作为一种辅助方法 对恢复灌注有帮助 缺点 血管内治疗没有直接对肠活力评估 31 接受血管内治疗患者最终剖腹探查 单纯血管内治疗 必须密切监测 一旦有腹膜炎证据需要开展手术探查又有28 59 的这些患者最终需要肠切除术 开放修复术目标是重建闭塞的血管 评估肠道可行性 同时切除坏死肠道 急性闭塞的栓塞通常是近端肠系膜上动脉 可选择手术取栓术 如果取栓术失败 可能需要开展通过自体移植动脉分流术 如果远端灌注仍然受损 局部动脉内给予溶栓剂 逆行肠系膜支架置入术 包括局部血栓动脉内膜切除术和血管形成术 支架置入术 这种方法会降低手术程度同时允许肠道直接评估 这种方法不经常使用 关于其预后的证据是有效的 血运重建后 肠道和其他腹腔内器官需要对生存力和缺血证据进行评估 二次探查手术 高达57 的患者最终需要进一步肠道切除术 开放血运重建术后短期死亡率在26 65 3 慢性肠系膜缺血血运重建术适用于所有的慢性肠系膜缺血患者 开放修复术 以前被认为是标准治疗 近些年来已经由腔内修复术取代 单独的血管形成术 球囊导管 有较差的通畅性 达不到长期症状缓解 所以最常用的是支架置入术 根据疾病的程度 开放修复术可以随着顺行流 来自腹主动脉 或逆行流 来自髂动脉 应用开展 最适当方法的选择应该权衡病灶的形态特征和患者对手术风险的短期和长期风险获益的健康状态 血管内治疗被认为是一线治疗 特别是在短期 局灶性病变患者中 在大多数慢性肠系膜缺血患者中 进一步干预相关的风险可能超出开放手术的直接风险 对于有较长预期寿命的较年轻 低风险患者或者那些病灶不适合血管内修复的患者来说 开放修复术可能是一种优选 4 静脉肠系膜缺血 所有 首先接受肝素用于全身抗凝 稳定后24 48小时转为长期口服抗凝药 约5 接受保守治疗的患者病情会恶化 需要进一步的干预 肝穿刺和经皮机械取栓 溶栓 以及开放动脉内溶栓的预后目前未见报道 30天 存活率是80 5年存活率是70 5 非阻塞性肠系膜缺血整体死亡率是50 最初目标是解决血流动力学不稳定 同时使用最剂量全身血管收缩