肠道革兰阴性杆菌脑膜炎课件.ppt

肠道革兰阴性杆菌脑膜炎 1 2020 3 21 英文名称 intestinalgram negativebacillimeningitis 2 2020 3 21 类别 感染内科 细菌性感染 细菌性脑膜炎 3 2020 3 21 ICD号 G00 8 4 2020 3 21 概述 肠道革兰阴性杆菌脑膜炎是由肠杆菌科的细菌 包括大肠杆菌 沙门菌属 枸橼酸杆菌 产气或阴沟肠杆菌 克雷伯菌 变形杆菌 爱德华菌属等多种革兰阴性杆菌 该类细菌在肠道中一般不引起疾病 仅在某些条件下 进入其他脏器时才具有致病性 故称条件致病菌 5 2020 3 21 流行病学 不同时期各种化脓菌在病因学上所占地位不同 也有明显的地理差异 以肺炎球菌者最多 其次为流感杆菌 我国脑膜炎球菌 肺炎球菌及流感杆菌所引起者占整体的三分之二 但在欧美各国 流感杆菌脑膜杆菌脑膜炎所占比例较高 可能与社会菌群差异 人群免疫状态不同有关 不同年龄感染的致病菌也有很大差异 新生儿易发生肠道革兰阴性杆菌脑膜炎 如大肠杆菌 变形杆菌 绿脓杆菌 产气杆菌等 6 2020 3 21 病因 肠道革兰阴性杆菌脑膜炎是由肠杆菌科的细菌 包括大肠杆菌 沙门菌属 枸橼酸杆菌 产气或阴沟肠杆菌 克雷伯菌 变形杆菌 爱德华菌属等多种革兰阴性杆菌 7 2020 3 21 发病机制 新生儿特别在2周以内者 脑膜炎的致病菌以革兰阴性杆菌为主 占60 80 其中尤以大肠杆菌为主 病原菌来自母亲的产道或直肠 病儿多有胎膜早破 产程过长 难产 早产 体重过轻等病史 产后感染者病原菌多由患儿的呼吸道 口腔黏膜 脐部 皮肤 中耳等侵入血流 然后到达脑膜 有先天性解剖缺陷的婴儿如颅骨裂 脊柱裂 脑膜膨出或皮肤交通性窦道的婴儿 病原菌多直接经缺陷处侵入脑膜 新生儿发病者 常由于早产 损伤性分娩和母亲感染所致 8 2020 3 21 发病机制 新生儿时期 由于缺乏杀菌性IgM抗体 故对大肠杆菌类的感染有高易感性 婴儿和老年人由于防御功能低下 亦易发病 中年人则常发生于有基础疾病患者的晚期 采用免疫抑制剂治疗 留置静脉导管 导尿管等 这样细菌就有机会进入血流 引起败血症 继而发展为脑膜炎 颅脑外伤或颅脑手术及鼻窦 乳突等灶性感染或手术 细菌可直接进入脑膜而引起脑膜炎 新生儿脑膜炎和耳源性脑膜炎常由革兰阴性杆菌引起 耳源性脑膜炎多发生于表皮样瘤 又称胆脂瘤 性中耳炎和乳突炎基础上 细菌进入软脑膜及蛛网膜而引起弥漫性化脓性炎症 9 2020 3 21 发病机制 致病菌常由变形杆菌 大肠杆菌 流感杆菌 铜绿假单胞菌和其他肠道革兰阴性杆菌引起 本病可发生在各种年龄组 小儿及年轻者可由急性化脓性中耳炎 急性乳突炎引起 而年长者多发生于慢性化脓性中耳炎急性发作 特别是表皮样瘤 又称胆脂瘤 型中耳炎的基础上 致病菌主要通过侵蚀的骨质进入颅内 亦可经血行感染或由岩尖炎沿内听道进入颅内 10 2020 3 21 临床表现 与其他细菌性脑膜炎相似 但新生儿 尤其是早产儿常缺乏典型的临床表现 易于误诊 这是由于新生儿的前囟 后囟 骨缝未闭 颈肌不发达 中枢神经系统发育不完善 故颅内高压的表现及颈强直的体征常不明显 主要表现为吮乳无力 吮乳减少甚至拒食 精神萎靡 呕吐 烦躁 尖叫 嗜睡 呼吸困难 发绀等 体温多不稳定 早产儿体温常不升 足月儿可有发热 儿童期起病较急 有高热 头痛 食欲缺乏 呕吐 精神萎靡等症状 起病时神智一般清醒 病情进展则可出现谵妄 惊厥 昏迷甚至休克 11 2020 3 21 临床表现 颅压明显增高时可致脑疝 出现瞳孔 呼吸和心率改变 甚至有呼吸及循环衰竭 本病极易并发脑室膜炎 是造成预后不良和严重后遗症的原因之一 有弥漫性脑膜炎者 出现高热 持续性头痛和颈强直 头痛早期局限于患侧 以后头痛加重 并波及整个头部 重者发生抽搐 昏迷等 耳源性脑膜炎常同时有血栓性静脉窦炎或脑脓肿 应予注意 有败血症者可出现黄疸 瘀点 腹胀 肝脾肿大 休克等 12 2020 3 21 并发症 并发脑室膜炎 13 2020 3 21 实验室检查 腰椎穿刺作脑脊液常规 涂片和培养检查 涂片阴性时 可作鲎溶解物试验及乳酸脱氢酶测定 乳胶凝集试验 对流免疫电泳 直接免疫荧光抗体试验 检测脑脊液中细菌抗原快速 灵敏 特异性强 不受抗生素治疗影响 对诊断本病有临床意义 14 2020 3 21 其他辅助检查 X线检查常有乳突骨质破坏 15 2020 3 21 诊断 临床诊断和疑诊为脑膜炎的患者 均应及时进行腰椎穿刺作脑脊液常规 涂片和培养检查 涂片阴性时 可作鲎溶解物试验及乳酸脱氢酶测定 乳胶凝集试验 对流免疫电泳 直接免疫荧光抗体试验 检测脑脊液中细菌抗原快速 灵敏 特异性强 不受抗生素治疗影响 对诊断本病有临床意义疑诊有脑脓肿者 应及时作头颅CT 以明确诊断 16 2020 3 21 鉴别诊断 本病应与其他化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎相鉴别 17 2020 3 21 治疗 本病除对症治疗和支持疗法外 早期合理选择有效的抗生素治疗极为重要 鉴于革兰阴性杆菌常对多种抗生素耐药 一般应结合细菌培养与药物敏感试验结果 决定抗菌药物的选用 多数第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用 静脉注射后 脑脊液中有较高的浓度 临床报道治疗革兰阴性杆菌脑膜炎效果良好 头孢噻肟4 12g d 头孢他啶4 8g d 头孢曲松2 3g d 均为成人 每天剂量分2 4次静脉给药 头孢曲松分1次或2次静脉给药 18 2020 3 21 治疗 庆大霉霉素或妥布霉素3 5mg kg d 阿米卡星20mg kg d 分2次或3次 静脉或肌内注射给药 哌拉西林成人12 16g d 分4次静脉推注或滴注 也可采用哌拉西林与庆大霉霉素或阿米卡星联合治疗 如病原菌为产超广谱酶菌株 应选用美罗培南 meropenem 或含 内酰胺酶抑制剂的抗菌药物 抑制炎性递质的合成 释放和活性的药物如地塞米松 吲哚美辛等药物均可应用 19 2020 3 21 预后 严重并发症是