胆石症医学PPT.pptx

胆石症与胆道感染 1 医药交流PPT 胆石症与胆道感染 胆囊切除是普外科最常见的手术之一 当然 这与胆囊疾病的逐渐高发息息相关 胆囊疾病主要包括炎症 结石 息肉 癌等 但是并不是所有的胆囊疾病都需要切除胆囊 2 解剖概要 3 解剖概要 4 解剖概要 一 胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内 呈梨形长约7 12cm 宽3 4cm 前后径约3cm容量35 50ml胆囊分 胆囊底胆囊体胆囊颈 5 胆囊的解剖概要 6 胆囊的生理概要 胆汁是肝脏产生的 胆囊只是胆汁的储存器官 胆汁由肝脏产生后 在进入肠道的过程中进入胆囊 进行浓缩和储存 需要时通过胆囊收缩 进入小肠帮助消化食物 而进食的食物越油腻 一次性进入肠道的胆汁也就越多 7 胆道感染 分类 按部位 胆囊炎 胆管炎 急性化脓性梗阻性胆管炎 按发病的急缓 急性 亚急性 慢性 8 急性胆囊炎 acutecholecystitis 9 急性胆囊炎acutecholecystitis 急性胆囊炎是最常见的急腹症之一发病率仅次于急性阑尾炎 居急腹症第二位其中胆囊结石所致约占92 96 又称急性结石性胆囊炎 10 一 病因 胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口 导致胆囊里的胆汁不能顺利排出 而把胆囊 憋大 导致胆囊炎 此外 还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎 称之为无结石性胆囊炎 11 一 病因 1 胆囊管梗阻2 细菌侵入3 创伤4 胆囊内存在胰液 胃液 浓缩胆汁引起急性炎症 12 二 病理 分型1 急性单纯性胆囊炎2 急性化脓性胆囊炎3 急性坏疽性胆囊炎4 胆囊穿孔 13 胆道炎病理 单纯性胆囊炎 胆囊肿大 压力升高 粘膜充血水肿 渗出增加化脓性胆囊炎 病变波及胆囊壁全层 囊壁增厚 血管扩张 浆膜面有纤维素脓性渗出 壁有小脓肿形成 腔内有积脓 坏疽性胆囊炎 胆囊壁张力增高 血管受压导致供血障碍 引起胆囊缺血坏疽 合并穿孔 底颈部多发 14 三 临床表现 1 见肥胖 中年以上 经产妇 2 右上腹绞痛 放散痛 3 恶心 呕吐 厌食 4 右上腹压痛 反跳痛和肌紧张 5 Murphy氏征阳性 6 体温升高 有腹膜炎存在 7 血白细胞升高 8 BUS 15 三 临床表现 右上腹绞痛诱因 饱餐油腻食物 夜间 体位变化 向右肩 肩岬 背部放射伴随症状 恶心 呕吐 16 三 临床表现 全身反应 有轻度发热 寒战高热 病重 有积脓 穿孔 急性胆管炎 黄疸 10 25 胆色素通过受损胆囊粘膜进入血循环 炎症引起Oddi括约肌痉挛 合并胆总管结石体检 右上腹不同程度 不同范围压痛 反跳痛 肌紧张 Murphy征阳性 可及肿大胆囊 弥漫腹膜炎 胆囊穿孔 17 四 实验室检查 实验室检查 85 WBC升高 12 15 109L 血清转氨酶高 AKP 1 2血清胆红素升高 1 3血清淀粉酶升高 18 四 实验室检查 血清转氨酶 白细胞 碱性磷酸酶 血清胆红素 淀粉酶 19 四 特殊检查 1 超声检查2 放射学检查 腹部平片 口服胆囊造影剂 静脉胆囊造影 20 影像学检查 B超 胆囊增大 壁增厚 有双边征 胆囊内结石光团 99mTc EHIDA检查 急性胆囊炎由于胆囊管梗阻 胆囊不显影 其敏感性水平100 21 五 鉴别诊断 1 急性阑尾炎2 右肾输尿管结石3 胃十二指肠溃疡穿孔4 急性胰腺炎5 肝脓肿6 右侧肺炎 胸膜炎 22 六 治疗 1 非手术治疗 2 手术治疗 发病72小时之内者非手术治疗无效者3 手术方法 胆囊切除术 胆囊造瘘术 23 治疗 胆囊切除 首选效果确切药物治疗手术治疗体外碎石 基本废弃 手术治疗适应症 胆囊结石有症状或有并发症 无症状结石可随访观察 15年不超过20 有症状 24 治疗 胆囊穿孔 弥漫性腹膜炎 急性化脓性胆管炎 急性坏死性胰腺炎 老年体弱高危者 病人处于最佳状态2手术方法选择 胆囊切除胆囊造口术 高危病人 局部炎症 水肿 粘连重 解剖关系不清3个月后病情稳定 再行胆囊切除 25 课堂小结 急性胆囊炎是常见的急腹症之一 发病率仅次于急性阑尾炎 其中大部分为结石所致 典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛 放散至右肩或右背部 Murphy氏征阳性 X ray B us 化验检查等有诊断价值 26 慢性胆囊炎 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果 90 的病人合并胆囊结石 27 临床表现 反复胆绞痛病史 厌油脂饮食 消化不良等症状 右上腹和肩背部隐痛 28 诊断 B超 口服胆囊造影剂静脉胆囊造影上消化道造影 胃镜等 29 治疗 非手术治疗 对未伴结石 症状较轻 影像学检查胆囊无明显萎缩并具一定功能者 可先行非手术治疗 包括限制脂类饮食 服用去氧胆酸 消炎利胆药等治疗 中西医结合治疗 手术治疗 伴有胆结石行胆囊切除术 30 治疗 合并结石手术切除未有结石症状轻 影像学检查胆囊无萎缩并有功能者 手术应慎重 老年体弱不能耐受手术治疗者 非手术治疗 溶石 中西结合治疗 31 慢性胆囊炎手术指证 要不得的胆囊 之一 曾反复发作胆囊炎的胆囊 要不得的胆囊 之二 可能或曾经引发胆管结石的胆囊 要不得的胆囊 之三 可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊 要不得的胆囊 之四 无功能的胆囊 要不得的胆囊 之五 有息肉的胆囊 要不得的胆囊 之六 高度怀疑恶变的胆囊 32 曾反复发作胆囊炎的胆囊 胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口 导致胆囊里的胆汁不能顺利排出 而把胆囊 憋大 导致胆囊炎 此外 还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎 称之为无结石性胆囊炎 无论有没有结石 反复发作胆囊炎的结石都是要不得的 因为胆囊炎反复发作 要减少发作就需要少吃油腻 而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院 严重影响生活质量 另一方面 胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚 加之结石反复摩擦胆囊壁 会增加胆囊癌的发生几率 33 有息肉的胆囊 并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊 胆囊多发息肉 单发息肉直径小于1cm 有蒂等情况往往提示良性病变 定期复查腹部超声即可 一般来说 胆囊单发息肉 直径大于1cm 宽基地 或胆囊息肉随访过程中增大者 才是要切除胆囊的信号 34 高度怀疑恶变的胆囊 这个应该不用多说 对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变 情况允许的话 当然是 能切就切 35 胆石症 胆石症是常见病 多发病 占自然人群10 发病率 胆结石4F现象 女性 female 四十岁 fouth 肥胖 fat 多产 Fertilization 36 分类 1 胆固醇结石 以胆固醇为主 含量占80 以上 2 胆色素结石 含胆色素为主 3 混合性结石 胆色素 胆固醇 钙盐 37 胆囊结石 胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石 多见于成人 女性常见 男女之比约1 2年龄增大性别差异减少 50岁时男女之比1 1 5老年人中男女发病率基本相等 38 胆石成因 内因 代谢紊乱胆固醇胆汁酸 盐 胆色素磷脂酰胆碱 外因 胆囊内胆汁流动变缓 於滞 39 临床表现 1 无症状胆囊结石 50 静止性胆囊结石 手术 B超 尸解发现 10 10年内出现症状 2 消化不良等胃肠道症状 进食油腻食物 上腹 右上腹隐痛不适 饱胀 嗳气 呃逆 胃病 3 胆绞痛 进食油腻食物 睡眠时体位改变 胆囊内压力升高 胆囊强力收缩绞痛样发作 上腹 右上腹阵发性向肩胛及背部放射 伴有恶心 呕吐 40 并发症 慢性胆囊炎 胆囊癌 急性胆囊炎 坏疽 穿孔 急性胆管炎 急性化脓性胆管炎 胆道梗阻 急性胰腺炎 体征 右上腹有压痛 墨菲氏点 局限性腹膜炎 黄疸 41 诊断 病史 体检 结合影像学检查可确诊 B超 胆囊结石正确率95 以上 口服胆囊造影 胆囊内显示充盈缺损 CT MRCP PTC腹平片 实验室检查 42 1 曾反复发作胆囊炎的胆囊 胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口 导致胆囊里的胆汁不能顺利排出 而把胆囊 憋大 导致胆囊炎 此外 还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎 称之为无结石性胆囊炎 无论有没有结石 反复发作胆囊炎的结石都是要不得的 因为胆囊炎反复发作 要减少发作就需要少吃油腻 而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院 严重影响生活质量 另一方面 胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚 加之结石反复摩擦胆囊壁 会增加胆囊癌的发生几率 43 无功能的胆囊 一些病人虽然没有过胆囊炎发作 但是胆囊里已经全是结石 充满型结石 胆汁很少或几乎没有 或是由于胆囊壁过度增生增厚 导致胆囊腔几乎消失 胆囊腺肌症 对于这两种情况 由于胆囊几乎没有胆汁可以进入 胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能 成为了 无功能胆囊 若是继续留着 还可能会导致胆囊癌变 得不偿失 44 可能或曾经引发胆管结石的胆囊 上面说到 胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口 这些结石都是比较大的结石 而小一些的结石则可以顺利流出胆囊 然后堵在胆总管中 这时 无论是肝脏分泌的胆汁 还是胆囊储存的胆汁 都无法流入小肠 那么这些胆汁就只有两条路可以走 一条路是返回胆囊 导致胆囊增大发炎 另一条路则是返回肝脏 然后通过肝脏里的细小胆管进入血液 导致人全身的皮肤眼睛发黄 称为 梗阻性黄疸 45 可能或曾经引发胆管结石的胆囊 当然 胆总管结石首先导致的还是胆管炎 不同于胆囊炎 胆管炎常常导致高烧 甚至休克 一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管 而这类病人胆囊内往往含有大量小结石 这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎 因此 想要避免胆总管结石的反复发作 切除胆囊这个 结石仓库 才是根本 46 可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊 大的结石堵在胆囊出口 小一点的堵在胆总管 那么更小的呢 这样的结石称为 泥沙样结石 它们可以顺利达到胆总管的开口 而胆总管的开口在十二指肠 旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口 于是 接下来这些很小的结石可以更加 顺利 的进入胰管 诱发 胆源性胰腺炎 显