轮椅训练

轮椅训练 南京医科大学第一附属医院康复医学科李勇强 轮椅的重要性 美国的轮椅意外事件 36559例 770例死亡 1973 1987 55例 年 主要原因 跌倒和后翻 73 2 预防疾病 错误使用轮椅容易导致肩和腕的损伤 例如 腕管综合症 肩袖损伤 第一部分轮椅的选择 为什么长期使用轮椅的患者需要定制轮椅 一部轮椅完成以后 其实只完成了该轮椅的70 还有30 是调试 选择轮椅需要考虑身体尺寸使用目的功能VS重量生活环境 长期使用轮椅的患者必须加座垫减震通气保湿稳定防褥疮 轮椅选择不当导致的并发症驼背褥疮脊柱侧弯 手动轮椅 手动轮椅的重量和实际需求Depotwheelchair 35磅 固定 临时 Lightweightwheelchair 30 35磅 微调 Ultralightwheelchair 30磅 可调 长期使用 Titaniumwheelchair 20磅 调节功能好 贵 1磅 0 45千克 推轮椅的力量要求轮椅越轻 力量要求越小 长距离 户外推轮椅 上路牙斜坡等等对患者力量要求较高 轮椅的可调节性轮的地面滚动反作用力与大轮直径成反比尽量调节轮椅框架使患者重量集中于大轮上但要注意患者翻倒的危险性轴向角度和坐垫的角度调节 肩关节生物力学 保护上肢关节 功能独立 安全 轮椅的组成框架 材料 疲劳测试 避震设施经济影响ultralightvsdepot 13 2 time 3 5 cost ultralightvslightweight 4 8 2 3长期使用的轮椅 建议使用ultralight 轮椅的组装需要考虑扶手 靠背 坐垫 轴距目的 确保安全性 最大的灵活性 预防运动损伤 轮椅后轮轴的作用最能影响患者推轮椅的技巧和技术的是轮椅后轮轴的位置后轮轴不能太靠前 易翻到轴的最佳位置 演示保护正中神经大多数轮椅商都会把轮椅后轴向后调节以确保患者的稳定性 但往往会牺牲灵活性 附加重物应放在坐垫下方坐垫位置尽量低一点 能够使上肢发挥更大的动力 理想的坐位高度是肘关节呈100 120度左右的角度另外一种测试理想坐位高度的简单方法 上肢完全放松 手指尖应在轮椅的后轮轴轴心上 栱梁优点 发挥盂肱关节的正常生物力学的角度 增加轮椅两边的稳定性 方便轮椅的拐弯 缺点 增加了轮椅的宽度 最小28英寸 使患者很多地方由于门窄 进不去 1英寸 2 54cm 轮椅的宽度和进深宽度 X 0 4cm 只要不压迫到骨突部位 宽度尽量要小深度 X 5 7cm 在保持骨盆中立位的情况下 保持腘窝不受压迫 座位的坡度和靠背的角度座位应前高后低 前后差2cm 靠背应稍微向后倾斜 人体重量尽量集中于后轮的长轴上 增加了使用者坐在轮椅上的稳定性 并更容易推或操作轮椅 靠背高度尽量低一点 一般不能高于肩胛下角 扶手 x 1 3cm 扶手不能太高 否则容易是患者上肢外展推动轮椅 扶手要可拆卸 要装有软垫 最好是弯管风格 可以稍微高一点 但是不能太低 推手高度与护工或家属的脐平齐 脚踏高度高于地面5厘米以上 最好可以升降同时 小腿的高度加上5厘米约等于座位的高度 第二部分轮椅基本操作技巧 轮椅驱动技巧推的越多 腕和肩的损伤越频繁 力量越大 越容易损伤 一般先会有腕管综合症 然后会发展成正中神经的损伤 驱动轮椅的4种典型回程的模式半圆低频率推 更多的时间驱动 较少的时间恢复关节的角速度和角加速度都比较低 椭圆形的运动弧线 较少的额外做功 能量消耗较低 创伤较少弧形一圈两圈 轮椅技巧的训练原则效率最大化 创伤最小化当一个患者刚刚接触轮椅的时候 要教会患者把轮圈当作一个时钟 训练时必须强调 驱动始于10点 终于2 3点 接着 使用半轮恢复模式 手跟随轮圈再次回到10点位置 国内的基本轮椅技巧平地推轮椅100米轮椅上减压轮椅至床的双向转移 轮椅的保养和维护基本保养包括轮椅车闸 脚垫 挡板 拆卸扶手 翘轮及旋转 坐垫 后轮和防翻倒装置扭紧零部件 定时清洁 当轮椅不能很流畅的完成已有的轮椅技巧 应及时找到原因 第三部分轮椅技巧的评估 轮椅技巧的评估评估电动轮椅的工具很多 但是评估手动轮椅的量表很少 目前最广泛使用的评估量表WST WheelchairSkillsTest 这个量表系统 客观 简单 便宜 具有广泛的代表性 www wheelchairskillsprogram ca 使用该量表评估的时候需要一些特殊的设备和材料 pylons 塔架 转移板 沙砾等等还需要有环境障碍物 路牙 斜坡 门 门槛等等 轮椅评估技巧的内容包括 车闸的使用拆装脚踏和扶手原地转弯移动中转弯前轮离地时的后轮平衡时间翘轮的前进后退 旋转平行泊位 取放轮椅背包够取放在高处的物品进出门上路牙上下斜坡转出 转入轮椅折叠和放开轮椅 临床医生在轮椅评估中的作用患者是否应该掌握轮椅技巧考虑患者的强烈愿望预测患者的功能水平 轮椅设备和装配还必须考虑到患者自己 家庭及家庭其他成员是否对这个观点达成一致并表示支持 经过检验 WST量表发现是实用的 安全的 被认可的 合理的结构 较好的效度和信度 另外还有一个评估轮椅技巧的工具 TheWheelchairCircuit这个量表包括8个大项的评估内容 TheWheelchairCircuit 通过门阶登上一个平台全速15米常速15米 驱动轮椅5分钟 0 83米 秒驱动轮椅上3 的斜坡 0 56米 秒驱动轮椅上6 的斜坡 0 56米 秒轮椅转移 可靠性不强没有任务完成的动态评估 可操作性太差 除了前两个 效度不高有些任务脊髓损伤患者完成不了 第四部分轮椅的高级技巧 高级轮椅技巧训练 高级轮椅技巧对于每一个脊髓损伤患者都是非常重要的 但是 必须是在学习了基本轮椅技巧的基础上 基本轮椅技巧 平地推轮椅 重心转移 轮椅 床转移 骨盆带的稳定性可以确保躯干的稳定患者的护理人员应该接受训练 如何最大程度的保护患者 1轮椅保护性翻到 必须鼓励患者学习轮椅翻到保护练习时 地面上应该放上软垫避免损伤三种摔倒方式一手抓扶手 另一只手撑地 SCI 12 35 两只手同时抓扶手 视频A 一手抓扶手 另一只手放在头后枕部 视频B 2翘前轮平衡 翘前轮是高级轮椅技巧的基础找平衡点 SCI 20 00 翘轮时需要有一点负荷移动 视频C 翘轮时身体躯干要做到能够前后移动 视频D 翘轮下坡 过障碍物 视频E 3开关门 在学习开关门之前 患者应该学会如何操作钥匙和门栓 若患者没有手的完全抓握和腕关节伸的能力 则患者应该学会如何使用钩子开门推门拉门 4斜坡 上斜坡 视频E 身体尽量前倾驱动轮椅快速 短暂确保轮椅持续上坡GradeAids防止翻到护理人员推轮椅技术安全 省力 防翻到 下斜坡 SCI 26 40 患者技巧速度依靠手的摩擦力控制身体尽量后靠最好戴手套避免擦伤没有抓握 可用掌根部坡太陡 可选择 Z 形下坡护理人员技巧 分为前后位置 5路牙 首先要学会翘前轮动态平衡上路牙 视频F 患者技巧 要有强有力的冲量 不能犹豫 由低到高练习护理人员技巧 防止患者翻到 侧身 屈膝屈髋下路牙 视频G 患者技巧 最简单 最安全的是后下法 当患者掌握了较好的翘前轮方法 可以用前下法 护理人员技巧 侧身 屈膝 屈髋 6地面转移 有两种可能性患者坐于轮椅中摔倒 摔倒后身体仍然在轮椅中患者坐于轮椅中摔倒 身体离开轮椅 第一种 后翻轮椅回位 SCI 13 47 倒后 臀部紧贴座垫 膝关节挂于座垫前缘 系紧安全带 锁死轮椅手闸 一侧上肢用力支撑地面 另一侧上肢推轮椅前缘 不是每一位患者都能够完成此动作 尤其是上肢比较短的患者 第二种 地面 轮椅转移 SCI 15 45 前上法 2种 视频H 视频I 侧上法 需要有极端强大的上肢力量 患者可以先练习转移到凳子上 再到轮椅上 轮椅 地面转移 SCI 17 20 练习时 最好戴上护膝 并在软垫上进行两种不同的轮椅不同方法 脚踏 足托可折叠 另一种是脚踏和足托不可折叠 视频L 7通过台阶 被认为所有轮椅高级技巧中最难的 它需要患者有额外的上肢力量 包括绝对力量和耐力 虽然有些患者经过训练可以完成 但是 为了保护患者上肢关节 防止过度使用 不推荐患者每天使用 轮椅上台阶 视频J 首先要检查台阶 是否牢固 尺寸是否适合 能否承受患者的体重 还需要检查台阶边上的扶手和轮椅本身 上台阶有两种方式 分别为一人帮助型和两人帮助型 不管是一人帮助 还是两人帮助 患者都需要背对台阶 系紧安全带双手抓楼梯扶手 保持前轮抬起 治疗师在后协助两人协助 上下各一人 轮椅下台阶 SCI 24 30 具有充分的上肢功能在一名治疗师的帮助下背对台阶下楼 当患者上下台阶 或者走完颠簸的路面以后 必须检查患者皮肤的完整性 特别是臀部 强烈推荐 患者在使用轮椅上下楼时 左右臀部交替侧重 8臀部上下台阶 臀部上台阶轮椅 地面从地面上台阶 臀部在上 脚在下 双上肢支撑上台阶上到最顶层 地面 轮椅适用于非常轻的轮椅 台阶不能太陡 层数不能太多轮椅需要有绳子绑定与患者一起上台阶 视频K 臀部下台阶轮椅 地面利用下肢支撑下台阶地面 轮椅需要有强大的额外的力量带着轮椅下台阶 9轮椅进出电梯 电梯和外面地面间的Gap 1 2英寸 1 2英寸 2英寸 2英寸 患者进入电梯后尽可能面对前方 门方 面对门方 按钮 进出可视化通道 注意安全间隙1英寸 2 54厘米 1号梯 3 2CM2号梯 3 0CM3号梯 3 4CM4号梯 3 2CM 25上下自动扶梯 上自动扶梯观察 宽度是否足够达到轮椅上的要求 维持骨盆带的稳定 最好有安全带绑定 进入扶梯平台稳定轮椅的前后轮一只手抓电梯扶手 另一只手稳定轮椅大轮当扶手电梯从平台进入倾斜 患者身体立刻前倾 图 扶手移动速度比扶梯表面移动的要快 此时要注意手的及时滑动 保持手地一致 到达顶端时 手需要离开扶手抓住轮椅圈 推出扶梯 下自动扶梯护理人员在患者之前先进入扶梯 面向斜上方患者倒着推轮椅上滚动扶梯患者身体往前倾斜 一手抓扶手 一手抓轮圈 第五部分电动轮椅 电动轮椅训练的一般原则 注意每一位患者的运动特点 配置轮椅因人而异电动轮椅可以被改成自己驾驶和护理人员驾驶患者和护理人员应熟悉操作杆的运作对患者而言 操作杆应该大一点 最好是 U 字形 可以提高患者的操作速度和灵巧性 确保轮椅有足够大的支撑面 以便能够通过凹凸不平的地面 门槛等障碍在电动轮椅的后方应备有防摔倒的装置对于中轮动力的轮椅 在上路牙或进入通道时 动力轮不能悬空 应贴紧地面在驾驶轮椅时 患者的骨盆需要有固定带 类似我驾驶汽车时的安全带一样高位脊髓损伤患者需要有胸部固定 电池 电动轮椅的电量最好能够维持患者进行3小时左右的室内室外活动 26电动轮椅的类型 后轮驱动大轮驱动前轮驱动 28电动轮椅的驾驶 学会使用操纵杆和方向盘平地直行电动轮椅电动轮椅的转弯注意前后轮驱动不同 拐弯幅度有区别电动轮椅过门槛 上下斜坡确定坡道的稳定 平缓 无碎片杂物等等人体躯干应适应性的前后倾斜高位脊髓损伤患者应在胸部绑上带子与固定躯干有些轮椅是可以调节前后倾斜的 在上下坡道之前应进行调节有些轮椅设计是让患者的上肢勾住轮椅扶手坡道实在太陡 可以用 z 型上下坡 上下路牙电动轮椅如果是后轮驱动 可以上5 7英寸路牙 如果是中轮和前轮驱动 可以上1 3英寸路牙 如果是下路牙 一般后轮驱动可以下4英寸的路牙 而中轮和前轮驱动只能下小于3英寸的路牙 在上下路牙时 为了安全 建议采用大轮在前 让后部的大轮先上下 学会在拥挤的环境下操作电动轮椅最大程度的减小与路上其他人发生相撞或使其受伤 尤其是路人在步行时突然停下接电话或看路标 电动轮椅容易发生交通事故 是因为目前全世界还没有颁布电动轮椅的行驶规则 没有刹车灯 没有危险灯和转弯标志等等 升降电梯升降电梯门的宽度至少要在36英寸 门至少开开要保持5秒钟 才能让患者有充分的时间进入电梯如果电梯的高度和地板的高度相差2英寸或电梯和地板间的间隙相差2英寸时 需要考虑乘坐下一步电梯如果电梯是空的 需要保证患者进入电梯以后可以实现轮椅掉头 如果电梯里面有一些人 则可以直接进入电梯 进出门 推门和拉门 电动轮椅视频M N O1 O2 病例 患者病史 JohnMcCoy男性26岁T12ASIA A受伤原因 车祸外伤受伤第二天进行椎板切除 减压和融合术 T9 L2 术后 胸腰护具戴了4周John在急性治疗期 骶尾部出现了一个2度压疮 两周后治愈 John从手术医院出院以后 进行了4周住院康复治疗 在那里 他可以获得所有ADL的独立 4周后 接受院外康复治疗 主要内容是轮椅处方和高级轮椅技巧训练 他目前使用的轮椅是租借的 John目前和他的女友生活一处可以进出轮椅的公寓里面 John是一名软件工程师 并供职于一个电脑公司 他需要驾驶他的汽车去上班 他目前已经能够操作他的轮椅上下汽车 但是非常累 所以 他期待着一个非常轻便 并能够永久使用的轮椅 患者自我评定希望改善运动技巧 从而能够实现社区活动和工作 临床评定患者外貌 身高 5英尺10英寸 177 8CM 1英尺约30 48CM 体重150磅 68 1Kg 患者坐于轮椅 躯干左右对称 但呈塌陷状认知评定 Alert Oriented 3心肺评估 112 65 76次 分 12次 分 肺活量正常肌肉骨骼和神经肌肉评估 上肢肌力5级 躯干4级 下肢0级 肌腱反射 上肢2 下肢0 皮肤和感觉评估 全身皮肤完整 有2度压疮史 感觉平面T12关节活动范围评估 仰卧位 全身肢体关节被动活动正常范围 屈髋105 腘绳肌正常受限移动和ADL评