超声心动图在先天心脏病内科介入治疗中作用课件.ppt

2020 3 21 1 超声心动图在先天性心脏病内科介入治疗中作用 1 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 2 先天性心脏病介入治疗背景 1966年Rushkind和Miller首先应用球囊导管行房间隔造口术 BAS 姑息治疗完全性大动脉转位 开创了先心病介入治疗之先河 1967年Porstmann首次施行非开胸法动脉导管未闭 PDA 封堵术获得成功 于1971年开展了动脉导管未闭的介入治疗 1974年King及1977年Rashkind成功实现了介入治疗房间隔封堵术 1979年Sos等首先报道对切除的主动脉缩窄段行球囊扩张成功 1982年Kan首先报道球囊扩张治疗肺动脉瓣狭窄 PBPV 1984年Lababidi成功实现球囊扩张治疗主动脉瓣狭窄 PBAV 1985年 日本胸外科医生Inoue开发了二尖瓣球囊导管 成功开展了经皮二尖瓣球囊扩张术 1988年 Lock等首次应用双面伞关闭室间隔缺损 随后改进为CardioSEAL双面伞 1994年Sideris报告纽扣式补片法封堵VSD 1992年 Cambier首先报道应用弹簧栓子封堵动脉导管来闭取得成功 20世纪90年代 Amplatzer开发了动脉导管封堵器 房间隔缺损封堵器及室间隔缺损封堵器 使介入技术和器材日趋完善 先天性心脏病介入治疗的种类和数量迅速增加 使先心病的传统治疗方法发生了根本性的改变 2 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 3 先心病介入治疗与外科手术相比之优势 无需在胸背部切口 仅在腹股沟部留下一个针眼 由于创伤小 痛苦小 术后几天就能愈合 不留疤痕 也无需打开胸腔 更不需切开心脏 治疗时无需实施体外循环及深低温麻醉 患儿仅需不插管的基础麻醉就能配合 大龄患儿仅需局部麻醉 这样 可避免体外循环和麻醉意外的发生 也不会对儿童的大脑发育产生影响 由于介入治疗出血少 不需输血 避免了输血可能引起的不良反应 相比外科手术 介入治疗手术时间较短 住院时间短 术后恢复快 一般在30分钟至1个小时左右就开始进饮 术后20小时就可下床活动 住院1 3天即可出院 目前 对合适做介入治疗的患儿 各种介入治疗的成功率在98 以上 术后并发症少于外科手术 像外科手术一样 可起到根治效果 3 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 4 先心病内科介入手术包括 封堵术 对心血管残缺的结构 异常通道进行封堵阻断 如ASD VSD PDA等栓塞术 利用各种 塞子 来封堵不应该有的心脏间隔缺损和血管间的异常通道 如肺动脉静脉瘘 冠状动脉瘘 体肺侧支循环 扩张术 通过球囊扩张 拓宽 血管和瓣膜存在狭窄的地方 如AS PS 经皮穿刺血管成形术治疗主动脉缩窄 治疗性造口术 房间隔缺口术等 消融术 对心血管异常结构进行化学损毁 打断隐匿旁道 如各种射频消融术 其他 主动脉内气囊反搏 血栓滤器释放 4 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 5 目前能够通过介入方法获得治疗的先天性心脏病包括 1 任何年龄 体重 形状的动脉导管未闭 2 小于36mm的继发孔型房间隔缺损 卵圆孔未闭 3 膜部及肌部 嵴内型室间隔缺损 4 单纯肺动脉瓣狭窄 肺动脉瓣膜性闭锁 5 单纯 多发的肺动静脉瘘 6 冠状动脉瘘7 体 肺侧支封堵8 主 肺动脉窗封堵 5 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 6 目前能够通过介入方法获得治疗的先天性心脏病包括 6 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 7 超声作用 术前明确诊断筛选病例选择封堵器型号术中监测缺损封堵的全过程即刻评价缺损封堵效果术后随访观察封堵后的心脏形态结构变化评价远期疗效 7 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 8 超声心动图在房间隔缺损中封堵的应用 8 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 9 介入治疗就是从患儿股静脉插入直径2 3毫米的传送器 将一个可自行膨胀的由镍钛记忆合金丝编制而成的双盘结构封堵器放置在房间隔缺损处 封堵器犹如一把撑开的小伞 牢牢地卡在患儿房间隔上 瞬时 患儿心房水平的左向右分流也随之消失 房间隔缺损也就治愈了 此后约3个月 心内膜上皮细胞就会像爬山虎一样顺着封堵器的表面渐渐长好 形成一层光滑的内膜 9 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 10 封堵器种类 10 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 11 11 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 12 房间隔缺损分型 原发孔型继发型或称II孔型腔静脉窦型冠状静脉窦型 12 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 13 房缺封堵术适应症 年龄 3岁体重 5kg中央型继发孔房间隔缺损 ASD 30mm 国外标准 36mm 国内经验 缺损边缘至冠状静脉窦 上 下腔静脉及肺静脉的距离 5mm 至房室瓣 7mm 房间隔的直径 所选用封堵伞左房侧的直径 房水平左向右分流或以左向右为主的分流复杂先天性心脏病功能矫治术后遗留的房间隔缺损外科手术后的残余分流不合并必须外科手术的其他心脏畸形 13 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 14 房缺封堵禁忌症 房间隔缺损合并严重肺动脉高压出现明显的右向左分流原发孔房间隔缺损较大的下腔型及上腔型房间隔缺损超出封堵器适用范围的巨大房间隔缺损伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病心内膜炎及出血性疾患封堵器安置处有血栓存在 导管插入处有静脉血栓形成 14 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 15 房缺封堵器型号的选择 封堵器腰部直径的mm数为型号封堵器最大径为腰部直径 型号 14mm型号选择一般为房缺伸展径大4 5mm现有型号 为双数最大为40号 15 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 16 封堵器的选择 ASD边缘较厚 形态坚韧者一般选ASD测径 4 5mm ASD边缘较薄 形态柔软者一般选ASD测径 5 8mm 如ASD边缘菲薄漂动者 其长度可忽略不计 ASD测径以边缘较厚处算起房缺主动脉端没边 对侧边缘长度要 5mm且为硬缘 如一侧缘为软缘 去除软缘后缺损径 36mm 16 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 17 超声在房缺封堵中作用 封堵的成功与否与封堵器大小选择和操作手法有直接关系 超声心动图在术前对病例筛选有着重要作用 缺损大小 数量 残缘边缘长短及软硬程度 术中监测封堵的全过程 保证封堵术的顺利进行 17 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 18 房缺封堵 18 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 19 封堵前体表超声常用切面 19 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 20 封堵前体表超声常用切面 20 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 21 封堵前体表超声常用切面 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 22 封堵前体表超声常用切面 22 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 23 封堵前体表超声常用切面 23 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 24 封堵前超声诊断 大房缺 24 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 25 术前经胸超声要观察内容 明确诊断 通过二维 M型 多普勒超声 利用直接及间接征象判断有无房缺 多切面观察房缺的位置 大小 数量 残端边缘长短及软硬情况 以便选择不同型号的封堵器 是其他检查无法代替的 是封堵成功的关键 缺损取最大值 残端取最小值除外合并畸形 肺静脉畸形引流 法三 鲁登巴赫 25 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 26 经胸超声探查技术方法及注意事项 扫查原则 扫查时多切面 多角度 连续摆动扫查 以求尽可能地观测房缺最大径 边缘测最小径 尽可能用高频探头及组织谐波功能 对小儿可提高分辨率 对肥胖患者可用二次谐波改善图像质量 注意合并畸形 肺动脉瓣狭窄 肺静脉狭窄 肺静脉畸形引流 还有其他瓣膜 26 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 27 房缺封堵导管影像 27 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 28 为什么封堵过程中要用超声监测 单纯在导管造影下封堵有很大的局限性 既往多采用食道超声监测观察封堵过程 随着熟练程度及技术水平提高 小房缺声窗好的患者多用经胸超声监测 28 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 29 术中体表超声监测封堵 29 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 30 术中体表超声监测封堵 30 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 31 术中监测用体表超声行吗 监测方法简单 快捷迅速 体表超声监测条件 术前超声诊断准确缺损相对较小患者声窗术中体表超声检查方法 同普通体表超声因体位受限术者受放射线照射术中体表超声监测最常用的切面 术中超声观察什么 31 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 32 封堵后超声随访 32 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 33 封堵后超声随访 33 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 34 TEE诊断房间隔缺损和介入治疗具有重要价值 34 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 35 TEE 不同角度 可清楚的显示ASD及分流 35 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 36 封堵前超声鉴别诊断 肺静脉发育异常PapvcUCSSLsvc La合并肺动脉瓣狭窄 36 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 37 TEE 术中指导放置 37 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 38 TEE 术中指导并监测放置封堵器 38 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 39 TEE 指导释放封堵器 39 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 40 TEE显示ASD封堵器释放后 房水平分流消失 40 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 41 封堵术后超声监测 体表超声重复性好 评估准确迅速 除非高度怀疑封堵异常使用食道超声外 都用体表超声随诊 1 3 6月 观察重点术后右心内径变化 室壁运动封堵器形态是否恢复正常 封堵器是否牢固 有无残余分流 多发房间隔缺损残余漏 房间隔缺损某部分残缘较短较软 封堵器选择偏小出现轻度移位 房缺封堵术后迟发性并发症 血栓 溶栓后随访 慢性填塞 跟二尖瓣接触反流 穿孔 41 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 42 ASD封堵术中及术后并发症主要有以下几种情况 1 封堵器脱落常由于选择封堵器过小或操作不当导致封堵器脱落 也可因ASD边缘不足4mm或边缘菲薄致封堵置入后固定不牢 封堵器脱落往往需要急诊外科手术取出 也有报道可采用圈套方法 预防此并发症的关键是根据ASD大小合理选择封堵器 术前行TEE更准确地测量ASD直径及边缘情况 参照TEE测量结果选择封堵器 2 残余分流残余分流通常与封堵器的选择有关 选择较小的封堵器是发生手术后残余分流的最常见原因 手术后封堵器出现微移位也是术后残余分流的一个原因 少量的残余分流对血流动力学影响不大 可以随访观察 如果残余分流量较大 应行外科手术取出封堵器并关闭ASD 3 心律失常 度AVB为ASD封堵术常见严重并发症 可出现在术中及术后 多见于较大的ASD 因选择直径大的封堵器 其边缘可挤压房室结区 导致严重的房室传导阻滞 一旦术中出现AVB 应回收封堵器 必要时应行临时心脏起搏 4 栓塞性并发症血栓形成 冠状动脉空气栓塞常见 表现为术中心电图一过性ST段抬高或心动过缓 其发生与手术操作有关 其次为脑栓塞 可导致偏瘫等严重后果 脑栓塞的发生与封堵器置入后局部继发血栓形成有关 术后严格的抗凝及抗血小板治疗是预防术后栓塞性并发症的关键 42 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 43 5 心包填塞本病为ASD封堵术最严重的并发症 处理不及时可导致死亡 可由于导丝或导管损伤左心耳所致 术中及术后应严密观察病情 一经发现心包积液 应在发生心包填塞之前尽早行心包穿刺 以免造成严重后果 6 主动脉 右心房瘘本病是术后晚期的严重并发症之一 为选择的封堵器偏大 且靠近缺损的前上缘条件欠佳 造成封堵器边缘机械性摩擦主动脉根部所致 有报道指出 术后心脏损伤晚期并发症的发生率为0 06 0 10 多数发生在封堵术后72小时内 也有晚至术后8个月者 主要为主动脉 右心房瘘 主动脉 左心房瘘和心脏压塞 一旦发生此类并发症 应进行外科治疗 7 二尖瓣关闭不全发生率 0 3 主要为ASD的边缘距二尖瓣较近 封堵器的左心房侧的边缘影响了二尖瓣的关闭或机械性磨擦造成二尖瓣穿孔 43 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 44 8 髂静脉炎见于小儿患者 ASD直径较大 术中选择较大输送鞘致髂静脉损伤 9 穿刺部位出血股动静脉瘘 主要与输送鞘管较粗 穿刺点不当或局部血管走行异常有关 10 感染感染性心内膜炎仅见个案报告 由于介入封堵术后患者自身抵抗力差或术前曾有发热等 患者术后常有持续发热 血细菌培养可为阳性 超声心动图或CTA检查可发现赘生物 11 死亡主要为封堵术中和术后发生心脏压塞或封堵器脱落且处理不当或不及时所致 44 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 45 超声观察重点 术前 注意左房的大小 对房缺大小及和数量的判定 是封堵成功的关键 对软缘的正确评估 成功的保证 除外其它畸形 术中 监测导丝的位置 大伞封堵 在肺静脉放伞 开伞时机及力度不好掌握 需超声引导进行 封堵后封堵器边缘有无残余分流 与相邻组织关系 封堵程中注意并发症术后 远期随访残余漏分流变化 大伞随访注意伞与二尖瓣 主动脉瓣和左房顶部的接触面 注意并发症 45 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 46 超声心动图在室间隔缺损中封堵的应用 46 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 47 概述 室间隔缺损先心病当中发病率较高 约占先心病的12 23 由于解剖结构复杂 缺损部位变异大 双室间压差大 封堵器易移位 影响瓣膜及传导 而且封堵建立轨道难度大 容易出现并发症 室缺封堵始终是个有争议的问题 47 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 48 室缺病理分型 膜部室间隔缺损单纯膜部型膜周型隔瓣下型漏斗部室间隔缺损干下型嵴内型肌部室间隔缺损先天性心梗后室间隔穿孔 48 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 49 室缺封堵术适应症 年龄 3岁膜周部VSD 对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD即有外科手术适应证的膜部VSD 缺损缘距主动脉右冠瓣距离 1 5mm 无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流 采用偏心型封堵器 2 0mm采用对称型封堵器 无右冠瓣脱垂遮挡缺损口及主动脉瓣反流 缺损缘距三尖瓣 2mm采用偏心型封堵器 1 5mm采用对称型封堵器 肌部VSD 肌部室缺 通常 5mm 右室面直径 2mm伴左心室扩大 嵴内型VSD 缺损残端距肺动脉瓣距离 3mm 距右冠 左冠和无冠瓣交界的距离 2mm 伴有不同程度左室扩大 外科术后残余膜周部或肌部VSD 其他心肌梗死或外伤后室缺虽非先天性 但其缺损仍可采用先心病VSD的封堵技术进行关闭术 49 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 50 室缺封堵术适应症 缺损大小左室侧最大径 16mm 最小径 3mm 儿童病人缺损口最大径一般 10mm缺损残端距主动脉右冠瓣距离通常偏心性封堵器 1 5mm 对称性封堵器 2mm缺损残端距三尖瓣距离偏心性封堵器 2mm 对称性封堵器 1 5mm 同时无明显三尖瓣发育异常及中度以上的三尖瓣返流分流室水平左向右分流或以左向右为主双向分流心腔大小左心室有不同程度扩大 即有外科手术适应证的VSD无其它需要外科手术治疗的心脏畸形 50 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 51 室缺封堵术禁忌症 1 合并重度肺动脉高压 有右 左分流者 2 合并其它需手术治疗心脏畸形者 3 缺损解剖位置不良 封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能 4 活动性心内膜炎 心内有赘生物 或引起菌血症的其他感染 5 封堵器安置处有血栓存在 导管插入处有静脉血栓形成 51 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 52 股静脉和股动脉 分别置入鞘管经股动脉进行左心室造影 导管测量VSD大小经VSD到右室 右心导管经右侧股静脉 右房到右室建立动静脉轨道 选型 选择比腰部直径较缺损大4mm的封堵器 52 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 53 动脉穿刺股动脉升主动脉左室室缺静脉穿刺股静脉下腔静脉右房放封堵器送入外鞘到左室股静脉拉出 网篮 建立动静脉轨道 右室 53 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 54 室间隔缺损封堵器 VSD 肌部型 膜部偏心型 膜部工字型 54 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 55 室缺封堵术过程示意图 55 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 56 56 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 57 室缺封堵术导管影像 57 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 58 封堵前超声检查 明确诊断确定缺损的大小 心室两侧 数量与各瓣距离决定是否封堵 如果有膜部瘤确定破口数量 大小及方向 决定封堵器释放位置 由于不同的室缺在超声上观察切面不同 在缺损大小测量上有很大差别 探察时需多部位 多方向 多角度进行连续观察 测量 保证测量的准确性 由于室缺位于食道超声远场 对图象分辨率差 术前诊断 监测多采用经胸超声 58 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 59 超声封堵前筛选切面 59 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 60 超声封堵前筛选切面 60 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 61 超声封堵前筛选切面 61 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 62 术中封堵超声监测 62 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 63 术中封堵超声监测 63 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 64 术中封堵超声监测 64 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 65 关于并发症 2007年6月北京阜外心血管病医院蒋世良教授统计全国21所医院9311例室间隔缺损VSD封堵术显示 成功率96 4 死亡率0 05 严重并发症发生率达2 6 这固然与室间隔缺损VSD所处位置的复杂性有关 但也使我们反思 如何才能成功避免或者减少室间隔缺损VSD封堵术后并发症的发生 室间隔缺损VSD绝大部分并发症为房室传导束受损 65 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 66 关于并发症 室间隔膜部及周边解剖室间隔剖面呈三角形 有前 后 上三缘 前缘和后缘分别相当于前 后室间沟 室间隔肌性部占室间隔的大部 主要由肌肉组成 较厚 约1 2cm 其两侧面为心内膜覆盖 左侧心内膜深面有左束支及其分支 右侧有右束支通过 室间隔膜部是室间隔上缘较小的一个区域 由胚生时期的室间孔闭合而成 无肌肉成分 只是一个致密的结缔组织膜 用光线透照为一亮区 前后长平均13 8mm 上下宽8 4mm 厚1mm 大小和形状有较大的变异 以角边形者多见 及圆形或卵圆形 66 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 67 膜部从室间隔左侧面观察 膜部位于主动脉右冠瓣和后瓣连合部的下方 下方是室间隔肌部的上缘 膜部向后延续为主动脉后瓣环下方的中心纤维体 从右侧面看 膜部的前上方是室上嵴壁带的下缘 右侧面中部有三尖瓣隔瓣的前端附着 此处正是隔瓣与前瓣之间的前内侧连合的部位 膜部后缘后方约4mm处是房室结 膜部的后下缘有房室束经过 膜部下缘与肌性室间隔之间为房室束的分叉部 膜部与房室结关系膜部为一层致密结缔组织 厚约1mm 如果缺损较小 封堵器是可以较牢固卡在膜周的 膜部紧邻主动脉右冠瓣和三尖瓣隔瓣 因此释放伞后一定要注意是否影响这两个瓣膜的活动 膜部紧邻房室结和左右束支 无论是操作或术后均有可能影响心脏电活动 从而出现心律失常 67 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 68 VSD封堵并发症主要有以下几种情况 严重并发症之一 封堵器脱落严重并发症之二 心脏压塞严重并发症之三 心律失常严重并发症之四 主动脉瓣关闭不全严重并发症之五 三尖瓣关闭不全栓塞残余分流溶血出血 68 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 69 术中超声监测封堵过程 血栓 69 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 70 并发症 70 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 71 术后超声随访观察 71 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 72 术后超声随访观察 D D 72 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 73 术后超声随访观察 73 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 74 封堵术后超声随访 多切面观察 判断有无封堵器的移位 封堵器的位置及有无异常及有无残余分流 如有确定残余分流 确定分流的部位及分流量 以选择最佳治疗方案 判断主动脉瓣和三尖瓣有无瓣返流 估测返流程度 注意迟发并发症的出现 连续观察心脏大小及功能变化 以评价封堵术后疗效 术后1月 3月 半年 1年进行经胸超声随访 74 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 75 超声观察重点 术前 严格筛选病例 掌握适应症 是封堵能否成功的关键 多角度多切面观察室缺的位置 大小及与周围组织的关系 若膜部瘤时需确定破口数量 位置 大小 以选则不同型号封堵器 术中 监测导引钢丝 鞘管及封堵器的位置 注意术中并发症的发生 封堵器释放前观察其边缘有无残余分流及与相邻组织关系 术后 封堵器位置及主动脉瓣和三尖瓣有无反流 及反流量的变化 随诊左室内径变化 密切注意术后并发症的发生 75 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 76 超声心动图在动脉导管未闭封堵术中的应用 76 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 77 PatentDuctusArteriosus 病理解剖婴儿出生后10 15小时 动脉导管即开始功能性闭合 生后2个月至1岁 绝大多数已闭 1岁以后仍未闭塞者即为动脉导管未闭 未闭动脉导管位于肺动脉干和左锁骨下动脉开口远端的降主动脉外 长度在0 2cm 3cm间 未闭动脉导管可呈管型 窗型或漏斗型 本病也可合并其它畸形 如肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 房室间隔缺损 大血管错位等 77 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 78 PatentDuctusArteriosus 78 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 79 PatentDuctusArteriosus 病理分型管型主动脉端与肺动脉端径均匀一致漏斗型主动脉端大于肺动脉端形似漏斗窗型少见导管极短口径粗大犹如窗状瘤型少见两端细中间瘤样扩张 哑铃型少见中间细两端粗 79 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 80 PatentDuctusArteriosus 适应证 一 Amplatzer法1 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA PDA最窄直径 2mm 年龄 通常 6个月 体重 4kg 2 外科术后残余分流 提示 14mm的PDA 其操作困难 成功率低 并发症多 应慎重 二 弹簧栓子法1 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA PDA最窄直径 单个Cook栓子 2mm 单个pfm栓子 3mm 年龄 通常 6个月 体重 4kg 2 外科术后残余分流 80 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 81 PatentDuctusArteriosus 禁忌证 一 Amplatzer法依赖PDA存在的心脏畸形 严重肺动脉高压并已导致右向左分流 败血症 封堵术前1个月内患有严重感染 二 弹簧栓子法窗型PDA 81 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 82 PatentDuctusArteriosus 封堵术前超声心动图观察要点左心内径增大容量负荷增加表现肺动脉增宽PDA异常血流信号PDA位置 大小 肺动脉端入口 形态 分流方向 时相及分流程度二尖瓣反流其它合并畸形 左肺动脉缺如 主动脉弓降部缩窄 82 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 83 PDA术前 83 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 84 PatentDuctusArteriosus 封堵术后超声心动图观察要点左心内径变化容量负荷减小表现肺动脉内径减小PDA异常血流信号消失封堵器位置及形态 有无移位及残余分流信号封堵器周围组织 左肺动脉及降主动脉血流情况二尖瓣反流减轻及消失随访观察 84 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 85 PDA术后 85 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 86 PDA术后 86 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 2020 3 21 2020 3 21 北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室 87 超声