1例急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论VIP

1例急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论 主讲 XXX 1 内容 病史资料 诊治过程 问题讨论 2 病史资料 患者 男性 77岁 60kg主诉 胸痛1天入院现病史 患者缘于2017年6月15日21 00左右突发胸骨中段闷痛 持续约半小时左右逐渐缓解 6月16日晨起再发胸痛 性质部位同前 呈持续性发作 当时未在意 当日20 00左右疼痛明显加重 伴喉部梗阻感 出大汗 无腰背痛 无腹痛 无咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 急送医院就诊 查心电图示急性下壁心肌梗死 收入院治疗 急予阿司匹林300mg 波立维300mg 立普妥40mg口服 行冠脉造影 PCI手术 植入支架1枚 3 既往史 高血压病史10余年 最高165 100mmHg 房颤病史2年 服用阿司匹林 氨氯地平 血压控制在140 80mmHg左右 否认冠心病病史 糖尿病史 无慢性咳嗽 咳痰病史 个人史 家族史 有吸烟史 无饮酒嗜好 父母兄弟姐妹病史不详 入院查体 体温36 4 脉搏97次 分 呼吸20次 分 血压120 80mmHg 双肺呼吸音清晰 未闻及干 湿性罗音 心界无扩大 双下肢无水肿 4 01 Addyourtextshere Addyourtextshere 诊治过程 2017年6月17日 D1 患者情况 患者诉胸痛缓解 无胸闷 气喘 无咳嗽 咳痰 查体 血压108 80mmHg 双肺呼吸音清晰 未闻及干 湿性罗音 心率92次 分 双下肢无水肿 辅助检查 心电图示房颤律 avFST段抬高0 1 0 2mv avL V2 V6ST段压低0 05 0 3mv 心肌钙蛋白I11 540ng ml 谷草转氨酶93 2U L 乳酸脱氢酶222 5U L a 羟丁酸323 1U L 肌酸激酶725 5U L 肌酸酶同功酶124 15U L 肌红蛋白1099 78ug L 入院诊断 急性下壁心肌梗死心房颤动高血压病2级用药情况 阿司匹林肠溶片100mgpoqn硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀钙片40mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd注射用低分子量肝素钙5000IUihq12h 5 02 01 Addyourtextshere Addyourtextshere 2017年6月18日 D2 患者情况 诉胸痛缓解 偶有胃部不适 无胸闷 气喘 无咳嗽 咳痰 未解大便 查体 血压102 70mmHg 心率90次 分 双下肢无水肿 辅助检查 查丙型肝炎抗体 梅毒螺旋体特异抗体 人免疫缺陷病毒抗体正常 乙肝两对半均阴性 2017 06 1706 00谷草转氨酶157 4U L 乳酸脱氢酶403 6U L a 羟丁酸411 3U L 肌酸激酶1689 3U L 肌酸酶同功酶310 85U L 心肌钙蛋白I45 480ng ml 2017 06 1716 00肌酸激酶1530 8U L 肌酸酶同功酶240 44U L 复查心电图示ST段基本回落 用药情况 加用注射用泮托拉唑40mg 0 9 氯化钠注射液100mlivgttqd乳果糖口服溶液10mlpotid 6 02 01 2017年6月19日 D3 患者情况 诉无胸痛 胃部不适 无胸闷 气喘 无咳嗽 咳痰 大小便正常 查体 血压112 78mmHg 双肺呼吸音清晰 未闻及干 湿性罗音 心界无扩大 心率90次 分 检查结果 谷丙转氨酶55 4U L 谷草转氨酶108 4U L 总胆固醇4 50mmol L 甘油三脂2 47mmol L 高密度脂蛋白0 82mmol L 低密度脂蛋白2 65mmol L 肌酸激酶645 4U L 肌酸酶同功酶108 57U L 用药情况 加用酒石酸美托洛尔片6 25mgpobid 7 2017年6月20日 D4 患者情况 诉胸闷 胸痛较前明显缓解 无头晕 头痛 无咳嗽 咳痰 无腹痛 腹泻 精神可 食欲欠佳 大小便正常 查体 血压126 74mmHg 心率84次 分 用药情况 停用乳果糖口服溶液10mlpotid 8 2017年6月23日 D7 患者情况 诉头晕 偶感心前区疼痛 持续约10秒钟 无头痛 胸闷 无咳嗽 咳痰 无反酸 腹胀 精神可 食欲佳 大小便正常 查体 血压112 74mmHg 心率80次 分 双下肢无水肿 检查结果 心脏彩超示 符合治疗声像图改变 1 左房大2 乳头肌及心尖水平左室下壁收缩运动减弱 搏幅减低3 二尖瓣少量反流4 左室松弛延迟5 左室收缩功能降低 腹部彩超示 脂肪肝 胆囊 胰腺 脾脏 双肾声像未见明显异常 胸片示 两肺纹理增粗 肝功能示 谷丙转氨酶52 4U L 谷草转氨酶43 9U L 心肌酶谱示 乳酸脱氢酶316 6U L a 羟丁酸315 6U L 肾功能正常 用药情况 停用注射用低分子量肝素钙5000IUihq12h注射用泮托拉唑40mg 0 9 氯化钠注射液100mlivgttqd酒石酸美托洛尔片6 25mgpobid加用酒石酸美托洛尔片12 5pobid 9 2017年6月26日 D10 患者情况 诉偶有头晕 无头痛 胸闷 无咳嗽 咳痰 无反酸 腹胀 精神可 食欲佳 大小便正常 查体 血压116 70mmHg 心率78次 分 今日患者要求出院 评估病情后予以办理 辅助检查 头颅 颈椎CT示 1 颅内未见明显异常 2 符合颈椎病影像学改变 出院诊断 急性下壁心肌梗死心房颤动高血压病2级出院带药 阿司匹林肠溶片100mgpoqn硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀钙片40mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd酒石酸美托洛尔片12 5pobid单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd 10 1 试评价该患者院外预防房颤血栓的治疗方案 2 试评价该患者降压治疗方案 3 试评价该患者PCI术后的抗栓治疗方案 11 临床上 房颤与冠心病存在紧密的相关性 房颤合并冠心病患者的流行病学数据 12 治疗房颤常需要口服抗凝剂 OAC 主要是华法林 减少缺血性卒中 而合并有冠心病的患者需要长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件 特别是经皮冠状动脉介入治疗 PCI 术后 支架内再狭窄和支架内血栓的风险增加了抗凝治疗的复杂性 作为两种常见的心血管疾病 房颤和冠心病有着某些共同的危险因素 如糖尿病和高血压 因此冠心病是房颤最常见的合并症之一 临床上约有20 30 的房颤患者合并冠心病 13 抗栓需求与出血风险叠加 促成PCI术后合并房颤抗栓困境 14 2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范 CHADS2评分系统 15 HAS BLED出血风险评分系统 16 2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范 1 CHADS2评分 2分 具有中 高度卒中风险 长期口服抗凝治疗2 CHADS2评分 1分 优先考虑抗凝治疗 也可应用阿司匹林3 CHADS2评分为0分 一般无需抗栓治疗4 部分低危患者 接受抗凝治疗 仍能获益5 抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者结论 该患者CHADS2为2分 具有中 高度卒中风险 院外优先选用口服抗凝药治疗 不宜选用阿司匹林 17 降压药物的选择 中国高血压防治指南2010 高血压合理用药指南2015 18 19 2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南 20 结论 该患者初始降压选用氨氯地平 应推荐ACEI和 受体阻滞剂作为首选降压药 降压同时可降低心肌氧耗 改善心肌重构 控制房颤心室率 预防房颤的发生和发展 21 2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南 2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 1 阿司匹林负荷量300mg后以100mg d长期维持2 阿司匹林基础上联合1种P2Y12受体抑制剂至少12个月3 P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛 180mg负荷量后以90mg2 d维持 不能使用替格瑞洛者 建议使用氯吡格雷 300 600mg负荷量后以75mg1 d维持 4 高胃肠出血风险患者 建议双联抗血小板治疗基础上加用质子泵抑制剂 PCI术后合并房颤的抗栓治疗 22 2014ESC EHRA EAPCI ACCA联合共识 LipGYetal EuropeanHeartJournal2014 35 45 3155 3179 400 2015 011 034 23 01 Addyourtextshere 2016年欧